肥胖患者膝关节置换的挑战与近期疗效分析

朱元莉，蔡聪，肖骏，李锋，赵利波*

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科，湖北 武汉 430030；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北 武汉 430030)

肥胖患者膝关节置换的挑战与近期疗效分析

朱元莉1，蔡聪2，肖骏2，李锋2，赵利波2*

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科，湖北 武汉 430030；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北 武汉 430030)

目的探讨对于肥胖患者进行人工膝关节置换术可能面临的问题及评估其术后近期疗效。方法以我科自2011年11月至2014年9月同一手术组医生进行人工膝关节置换术的23例(28膝)终末期膝关节病变合并肥胖患者为研究对象，并与同期随机抽取的23例(24膝)非肥胖患者对比分析。研究组和对照组疗效评估采用美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)系统。结果患者术后均获随访，随访时间2～18个月，平均15.2个月。术前两组间KSS临床评分差异无统计学意义(P>0.05)，功能评分差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，两组间KSS临床评分和功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后研究组患者中1例切口因脂肪液化而延迟愈合，1例患者未按要求服用抗凝药物发生下肢深静脉血栓，经治疗均获得治愈。结论对于终末期膝关节病变合并肥胖的患者进行人工全膝关节置换，合理治疗术前合并症，熟练术中操作技术以及进行系统的术后管理，可达到满意的近期临床疗效。

肥胖；膝关节置换；近期疗效

1 资料与方法

1.1 一般资料 以华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科自2011年11月至2014年9月同一手术组医生进行的人工膝关节置换术23例(28膝)终末期膝关节病变合并肥胖患者为研究对象，并与同期随机抽取的23例(24膝)非肥胖患者作对照研究。根据世界卫生组织公布的标准定义肥胖患者，身体质量指数(body mass index，BMI)小于25.0 kg/m2为非肥胖者，超重者BMI为(25～29.9 kg/m2)，肥胖者BMI为(30～39.9 kg/m2)，病理性肥胖BMI大于40 kg/m2。当BMI大于30 kg/m2时即归入实验组病例。

肥胖组共23例，男7例，女16例；年龄40～65岁，平均52.5岁；BMI平均35.3 kg/m2。对照组共23例，男5例，女18例；年龄48～78岁，平均61.8岁；BMI平均24.7 kg/m2。两组BMI比较，P<0.05。

1.2 术前准备 术前常规拍摄膝关节正侧位X线片；对于合并内外翻畸形者行双下肢全长X线片。常规术前检查，尤其对于高龄患者，充分完善术前检查并处理基础疾病以确保手术安全。

1.3 手术方法 患肢采用神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾。采用膝关节前正中切口和髌旁内侧手术入路。术中切除大部分增生的滑膜、半月板、前后交叉韧带和胫骨近端与股骨远端增生的骨赘，根据膝关节畸形情况松解膝关节内、外侧支持带。胫骨近端截骨采用髓外固定，垂直于胫骨长轴并后倾5°～10°截骨。股骨远端截骨采用髓内定位外翻5°、外旋3°截骨，最终达到屈伸间隙对称。

1.4 术后处理 患者术后使膝关节处于伸直位，48 h内拔除引流管后开始康复被动CPM锻炼，术后2周拆线出院。术后第3～4天开始练习下地行走。出院时所有患者均可达到90°以上的屈膝活动度。常规使用抗生素、低分子肝素或利伐沙班，并鼓励患者尽早进行下肢肌肉的主动舒缩锻炼。

1.5 统计学方法 统计数据采用SPSS 12.0统计软件处理，肥胖组和对照组数据均通过了正态分布检验和方差齐性检验，两组术前与术后KSS评分比较选用Dunnett-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。组间的对比采用t检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

肥胖组患者年龄明显低于对照组(P<0.05)。手术前后两组KSS评分见表1，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后研究组患者中1例出现切口脂肪液化，1例患者未按要求服用抗凝药物出现下肢深静脉血栓形成，经治疗均获得治愈。

表1 术前及术后平均KSS评分分)

典型病例为一66岁女性肥胖组患者，因“右膝关节疼痛1年余，加重3个月”入院，入院完善相关检查后行右膝关节全膝关节置换术。术后患者症状完全缓解，因下肢深静脉血栓形成导致右小腿肿胀，经抗凝溶栓治疗后血栓消失，小腿肿胀缓解。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前膝关节及小腿外观大体照

图2 术前X线片示内侧膝关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成

图3 术中假体置入后大体照

图4 术后下肢深静脉血栓形成

3 讨 论

全膝关节置换术可有效治疗膝关节骨关节炎，不仅能解决膝关节部位的疼痛，还可以恢复膝关节的功能[6-7，9]。然而相对于非肥胖患者而言，肥胖患者因其自身特点往往使术者进行膝关节置换时面临一定挑战。肥胖患者膝关节置换术后伤口愈合并发症、感染、早期翻修率和功能不良较非肥胖患者均有增加[10-12]。此外，相关研究报道的该类患者术后相关并发症的发生率是否增加仍存有分歧。

Bordini等[13]进行的一项8 892例膝关节置换术患者的研究未发现在肥胖与非肥胖两组患者间术后并发症方面存在明显差异。然而，也有大量研究发现，肥胖患者术后感染等并发症和膝关节翻修率均有增加[14-16]。我们发现，对肥胖患者行膝关节置换术，易出现术后切口愈合不良，导致发生感染的风险增高，其下肢深静脉血栓形成的潜在风险亦有所增加。

对于肥胖患者进行膝关节置换术时，应尽可能降低其术后并发症的发生，使其达到与普通患者一致的满意效果。在术前假体选择时，应选择具有高耐磨性的假体材料，以减轻假体的磨损，增加假体的长期在位率。肥胖患者由于自身特点，在术中要应对以下可能遇到的困难：a)手术暴露：膝关节周围软组织较厚，给术中暴露及体表定位带来难度和误差，容易因手术暴露或外翻髌骨等损伤韧带和其他组织；b)膝关节力线的准确性：由于机械力线失败的长期风险更大，因此对调整关节力线的手术技术提出更高要求；c)伤口缝合：皮下脂肪层较厚，伤口张力大，要求减少伤口挫伤及电刀烧伤，需熟练的缝合技术，严密对皮，减小伤口张力；d)手术时间：手术难度大，操作困难且技术要求高，要尽量缩短手术时间，降低感染风险及其他并发症的发生概率。

该类患者术后康复应特别引起重视。肥胖本身作为下肢深静脉血栓形成的高危因素，深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)发生概率增加，要提高对肥胖患者预防深静脉血栓发生的预防。包括预防血栓知识教育，抬高患肢，防止深静脉血流障碍；鼓励患者早期进行踝泵练习及股四头肌等长收缩练习，气压循环治疗；术后适量补液来稀释血液的浓缩；口服利伐沙班10 mg/d，至术后21 d。另外，肥胖患者康复疗效的获得效率较低，费用也较高。其术后早期负重疼痛更为明显，膝关节僵硬更为常见。由于术后患者康复锻炼不够或因疼痛不能遵从康复计划，应采用口服选择性COX-2抑制剂和静脉联合贯续应用止痛药物，早期使用CPM逐步增加关节活动度。

另外，我们的研究显示：肥胖组患者平均年龄明显低于对照组。有一项研究也证实，相对非肥胖患者而言，BMI每增加5 kg/m2，将导致患者膝关节置换术2倍的发生率，平均时间要提前7年[17]。因此，建议肥胖患者减轻体重，对减少膝关节置换的发生以及降低术后的并发症是非常必要的。

本研究中存在研究病例数较少、随访时间较短以及研究评价指标不够全面等不足，使得研究结果存在一定偏倚，但我们术中及术后康复方面的体会具有一定的临床实用意义。

总之，对于终末期膝关节病变合并肥胖的患者进行人工全膝关节置换，将使术者面临一系列困难，其术后并发症发生率也较高。但是合理治疗术前合并症，术中操作技术熟练以及进行系统的术后管理，亦可达到满意的近期临床疗效。

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TheAnalysisofChallengeandShort-termOutcomeofTotalKneeReplacementinObesePatients

Zhu Yuanli1，Cai Cong2，Xiao Jun2，et al

(1.Department of Pathology，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technolog，Wuhan 430030，China；2.Department of Orthopedics Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technolog，Wuhan 430030，China)

ObjectiveTo explore the possible problems and evaluate the short-term outcome post-operation of total knee replacement in obese patients.MethodsWe researched 23 cases (28 knees) of the total knee replacement in treating end-stage gonarthrosis combined with obesity，and compared with the randomly selected23 cases (24 knees) of the total knee replacement in the nonobese patients.All were treated by the same surgeons from november 2011 to september 2014.Pre-and post-operative evaluations were performed with Knee Society Scoring System in the both experimental and control group.All the patients were averagely followed up for averaged 15.2 months，ranged from 2 to 18 months.ResultsThere were significant difference of KSS clinical score (P<0.05) and no significant difference of kss function score(P>0.05)between the two groups at preoperative time.At the last follow-up，there was no significant difference of KSS score(P>0.05)，but the score was improved obviously compared with the preoperative conditions (P<0.05).After surgery，one case had incision fat liquefaction resulting to delayed healing，and one had lower limbs deep venous thrombosis because of not using anticoagulant drugs according to requirements.All the patients with complications recovered after the treatment.ConclusionEnd-stage gonarthrosis patients combined with obesity，they can have achieve satisfactory short-term clinical curative effect through reasonable treatment of preoperative complications.Skilled operating technology and systematic Postoperative management are key to get good clinical results.

obesity；total knee replacement；short-term outcome

1008-5572(2017)10-0888-04

R687.4+2

B

国家自然科学基金面上项目(81572200)；*本文通讯作者：赵利波

朱元莉，蔡聪，肖骏，等.肥胖患者膝关节置换的挑战与近期疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：888-890；911.

2017-05-23

朱元莉(1972- )，女，主治医师，华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科，430030。

肥胖目前已成为最主要的社会公共卫生问题之一，该人群在世界范围内仍在持续增加，因肥胖所导致的膝关节置换术也呈现增长趋势[1-2]。研究报道，肥胖与骨关节炎有着直接的关联性[3-5]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)现已成为一种非常成熟的外科技术，可有效治疗膝关节骨关节炎，不仅能解决膝关节的疼痛，还可以恢复关节的功能[6-7]。然而相对于普通患者而言，肥胖患者因其自身特点往往使术者面临一定的挑战，术后相关风险也相应增加。现以我科由同一手术组医生进行人工膝关节置换术并且合并肥胖的患者为研究对象，并与同期随机抽取的非肥胖膝关节置换术患者作对照研究，通过美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)系统[8]，分析术后近期疗效以及术中可能面临的问题，现总结如下。