尺骨截骨联合桡尺韧带重建治疗陈旧性下尺桡关节脱位

张慧浩，苟凌云，覃智斌，朱勇，朱永林，钟伟华

(柳州市中医医院创伤关节骨科二病区，广西 柳州 545000)

尺骨截骨联合桡尺韧带重建治疗陈旧性下尺桡关节脱位

张慧浩，苟凌云*，覃智斌，朱勇，朱永林，钟伟华

(柳州市中医医院创伤关节骨科二病区，广西 柳州 545000)

目的评估尺骨截骨联合桡尺韧带重建治疗陈旧性下尺桡关节脱位的临床疗效。方法2013年2月至2016年6月，采用尺骨截骨联合桡尺韧带重建治疗陈旧性下尺桡关节脱位患者14例，男9例，女5例；年龄22～67岁，平均44.3岁。采用改良的Gartland and Werley腕关节功能评分系统评价效果，比较术前、术后6个月腕关节功能状况。结果所有患者均获随访，随访时间3～24个月，平均12.2个月。14例患者按改良的Gartland and Werley腕关节功能评分标准评价，优6例，良5例，可2例，差1例。术后6个月较术前腕关节伸屈、前臂旋转、握力、桡偏、尺偏明显改善(P<0.05)。结论尺骨截骨联合桡尺韧带重建能够有效减轻尺骨增长引起的撞击痛，维持前臂的旋转功能，增加握力，是治疗陈旧性下尺桡关节脱位的一种有效的手术方法。

下尺桡关节；陈旧性脱位；尺骨截骨术；桡尺韧带重建术

下尺桡关节脱位常见于腕关节损伤、前臂骨折，很少单独发生，其中又以合并桡骨远端骨折多见[1]。由于早期症状轻容易被忽略、漏诊，导致后期形成陈旧性下尺桡关节脱位，出现腕关节疼痛、握力减弱、旋转受限等并发症。合并有严重腕关节功能障碍的陈旧性下尺桡关节脱位保守治疗一般无明显的效果，多主张行手术治疗，包括尺骨头切除术、软组织修复重建术、尺骨短缩术、Sauve-Kapandji术等，但都存在各自的优缺点[2]。我科自2013年2月至2016年6月采用尺骨截骨联合桡尺韧带重建治疗陈旧性下尺桡关节脱位患者14例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共14例，男9例，女5例；年龄22～67岁，平均44.3岁。左手5例，右手9例，均是由外伤引起。尺骨头向背侧脱位11例，掌侧脱位3例。继发桡骨远端骨折10例，按AO分型：A型3例，B型3例，C型4例；单纯下尺桡关节脱位4例。10例采用闭合手法复位、短臂石膏外固定，4例行桡骨骨折切开复位钢板螺钉内固定。受伤距实行手术时间5个月～2年，平均11.3个月。所有患者都不同程度出现腕关节疼痛，握力减弱，屈伸受限，前臂旋转障碍。入院后所有患者行双侧腕关节正侧位X线、患侧腕关节CT检查，了解下尺桡关节脱位的情况及根据影像学检查测量确定术中尺骨截骨的长度。

1.2 手术方法 患者臂丛麻醉成功后，以尺骨茎突近端1.5 cm为中心作前臂尺侧侧方纵形切口，切口长约9 cm，从尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌间分离暴露至尺骨小头、尺骨远端和下尺桡关节，注意保护尺神经背侧感觉支。在保持骨膜完整性的前提下适当剥离骨膜，在尺骨小头下4 cm处用电刀做一截骨线，按照术前测量截骨长度短0.2～0.4 cm(截骨的锯条或线锯的厚度)进行截骨，复位钳复位截骨两端，加压钢板固定，保证截骨端绝对固定(可将截下的骨块咬碎，植于截骨端)。分离尺侧腕屈肌腱，将尺侧腕屈肌远段纵形劈裂成两半，于肌腱肌腹交界处横断内侧半，保留该肌腱远端于腕掌横纹处之止点不予切断，游离的肌腱长度为10 cm左右，盐水纱布保护。将屈肌腱牵开，暴露桡尺远端关节、关节囊，将游离的尺侧腕屈肌腱内侧半环绕尺骨颈，引至尺骨掌侧或背侧(向背侧移位引至尺骨掌侧，掌侧移位则相反)，将肌腱拉紧，直视下见下尺桡关节靠拢，肌腱残端缝合固定于关节囊上(肌腱拉紧缝合时，尺骨头向背侧脱位将前臂置于旋后位，尺骨头向掌侧脱位将前臂置于旋前位)。石膏固定，术后4周拆除石膏行功能锻炼。

1.3 腕关节功能评定标准 根据改良的Gartland and Werley腕关节功能评分[3]，包括主观症状50分(包括腕部疼痛、功能及活动的主观感受)与客观表现50分(包括运动幅度、手部握力、截骨后骨的愈合以及并发症)。功能评分由同一人实施，功能评定91～100分为优，81～90分为良，66～80分为可，0～65分为差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，比较手术前、术后6个月腕关节伸屈度、前臂旋转度、握力大小、桡偏度、尺偏度，采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者均获随访，随访时间3～24个月，平均12.2个月。按改良的Gartland and Werley腕关节功能评分标准评价，优6例，良5例，可2例，差1例。术前3例重度疼痛，11例中度疼痛，术后12例疼痛消失，1例轻度疼痛，1例中度疼痛。比较手术前后腕关节伸屈度、前臂旋转度、握力大小、桡偏度、尺偏度，经配对t检验，术后腕关节功能较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

典型病例为一30岁男性患者，因“左腕部活动受限伴无力1年”入院。患者因外伤致左前臂流血、活动不利，就诊当地医院(具体不详)，拍X线片示左桡骨远端开放性粉碎性骨折，急诊行左前臂清创+左桡骨远端开放性粉碎性骨折切开复位内固定术，术后伤口感染，于术后6个月拆除内固定物，伤口愈合可，后患者未予重视。2014年9月就诊我院，拍X线片示：左陈旧性下尺桡关节脱位。查体见：左腕部尺骨头向背侧凸出，握力减弱，腕关节背伸度数45°，掌屈度数58°，旋转度数107°，尺偏度数15°，桡偏度数20°。入院诊断：左陈旧性下尺桡关节脱位，完善相关检查，入院第3天行尺骨截骨联合桡尺韧带重建术，术后前臂旋后位石膏托外固定，术后4周拆除石膏逐步行腕关节功能锻炼。术后6个月随访，腕关节屈伸、旋转较前明显好转。手术前后影像学资料见图1～2。

表1 腕关节功能状况指标对比表

图1 术前正侧位X线片示左陈旧性下尺桡关节脱位 图2 术后正侧位X线片示下尺桡关节脱位复拉

3 讨 论

下尺桡关节是由桡骨的尺切迹、尺骨小头及三角纤维软骨复合体组成的双枢轴滑膜关节。三角纤维软骨复合体由三角纤维软骨盘、背-掌桡尺韧带、月骨-尺骨韧带、尺骨-三角骨韧带、尺侧囊、半月板同源体、尺侧腕伸肌下腱鞘组成，在前臂旋前和旋后过程中用于稳定远端桡尺关节。下尺桡关节主要靠关节盘和桡尺掌、背侧韧带维持稳定，没有像桡尺近侧关节有环状韧带环抱桡骨颈，因此在解剖结构上相对不稳定，腕背伸摔跌时可使桡尺掌、背侧韧带损伤甚至断裂而引起下桡尺关节脱位。笔者认为下尺桡关节不稳定的患者，行掌、背侧桡尺韧带的修复重建是很有必要的。

下尺桡关节脱位常见于腕关节损伤、前臂骨折，很少单独出现，早期医师或患者的注意力主要集中在骨折部分，对下尺桡关节脱位缺乏足够的重视，再加上腕关节解剖结构复杂及X线拍摄时不是标准位置，临床上容易产生漏诊、误诊，导致后期发展为陈旧性下尺桡关节脱位[4]。本组6例合并桡骨远端骨折，首诊医师仅诊断为桡骨远端骨折，而忽略了下尺桡关节脱位；2例单纯下尺桡关节脱位，因初次就诊X线拍摄不标准，未诊断出下尺桡关节脱位。因此，医师对于腕部、前臂骨折诊治的同时，不能忽略下尺桡关节脱位的可能。另外，在不能确定是否有下尺桡关节脱位的时候，建议摄健侧腕关节X线，便于比较，必要时进一步行CT、MRI检查。

陈旧性下尺桡关节脱位保守治疗一般无明显效果，多主张行手术治疗，常用的手术治疗方法有：尺骨头切除术、软组织修复重建术、短缩截骨、Sauve-Kapandji术、人工尺骨头置换术。尺骨头切除术是以牺牲腕关节尺侧不稳定为代价的，短期效果明显，后期可出现尺骨残端脱位、尺侧腕伸肌腱滑向掌侧变为腕屈肌，加速腕关节的退变[5]。Sauve-Kapandji术减少发生尺骨撞击综合征的风险，维持前臂的旋转功能，但是存在截骨端不稳、假关节处异位骨化的并发症[6]。人工尺骨头置换术虽然能缓解腕部疼痛，但对前臂的旋转功能没有明显的改善，另外我国国内对该技术运用不多，相关文献较少。

尺骨截骨在不损伤腕关节关节面的前提下，通过缩短过长的尺骨，恢复腕关节正常的关节面，减轻腕关节的压力，同时拉紧了尺腕韧带，稳定了月三角间韧带[7]。尺骨截骨矫正了尺骨异常增长，在轴向位上恢复了下尺桡关节脱位，但在横向位减小下尺桡关节间的间隙作用是有限的。尺侧腕屈肌腱重建桡尺韧带，紧缩下尺桡关节，代替受损的韧带，使脱位的关节靠拢，减小关节间隙，使关节达到解剖复位，可恢复关节稳定性，恢复前臂的旋转功能。另外，尺侧腕屈肌腱位于皮下，易于解剖，操作简单。张国栋等[8]认为尺侧腕屈肌腱部分移位修复桡尺远侧关节脱位，具有足够的长度和强度，效果满意。我们应用尺骨截骨联合桡尺韧带重建治疗陈旧性下尺桡关节脱位，在轴向和横向位上复位关节，达到解剖复位，增加腕关节的稳定，恢复腕部的生物力学，完成腕部负荷的传导及前臂的旋转功能，14例患者未出现腕屈肌力减退的情况。术中应注意的问题：a)尺骨截骨的位置。在尺骨小头下4 cm处，此处解剖结构较平整，易于钢板的放置。尺骨近端保留4 cm，给放置钢板留有空间。b)尺骨截骨的长度。研究表明[9]，尺骨截骨的长度影响腕关节的稳定性，截骨越多，稳定性越差。术前应根据影像学检查详细测量截骨的长度；术中截骨的长度较术前测量的长度短0.2～0.4 cm，排除截骨的锯条或线锯的厚度；术中根据透视下尺桡关节复位情况适度调整截骨长度。c)截骨端要绝对加压固定。尺骨截骨端不愈合是该术式的并发症，截骨端属简单骨折，因此术中尺骨截骨端要绝对加压固定，根据术中截骨端间隙大小，必要时将截下的骨折块咬碎植于截骨端。d)尺侧屈腕肌腱穿绕时须紧贴骨质，从血管、神经、肌腱下走行，以免卡压血管、神经及肌腱。e)肌腱拉紧缝合时，尺骨头向背侧脱位，将前臂置于旋后位；尺骨头向掌侧脱位，将前臂置于旋前位。f)腕关节术后的康复锻炼。术后行石膏固定4周，预防重建肌腱断裂(尺骨头向背侧脱位，石膏固定前臂于旋后位，反之则相反)，拆除石膏，逐步行腕关节功能锻炼。

综上所述，尺骨截骨联合桡尺韧带重建是治疗陈旧性下尺桡关节脱位的一种有效的手术方法，但其仍是一种破坏性的手术，近期可能存在骨折端不愈合，远期可能存在下尺桡关节不稳等并发症，因此要严格掌握此手术的适应证及禁忌证。

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1008-5572(2017)10-0915-03

R687.3

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*本文通讯作者：苟凌云

张慧浩，苟凌云，覃智斌，等.尺骨截骨联合桡尺韧带重建治疗陈旧性下尺桡关节脱位[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：915-917.

2017-06-21

张慧浩(1990- )，男，医师，柳州市中医医院创伤关节骨科二病区，545000。