胸腔镜下病灶清除术治疗纵隔淋巴结结核

汤中文 倪正义

胸腔镜下病灶清除术治疗纵隔淋巴结结核

汤中文 倪正义

目的分析胸腔镜下病灶清除术治疗纵隔淋巴结结核的价值及经验教训，总结临床经验。方法对武汉市医疗救治中心2009年8月至2014年9月间采取胸腔镜下病灶清除术治疗的31例纵隔淋巴结结核患者进行回顾性分析，观察手术方式、并发症及复发率，总结手术治疗的时机、技巧以及治疗效果。结果31例患者均完成了手术，全胸腔镜下完成27例(27/31,87.1%)，辅助小切口3例(3/31,9.7%)，中转开胸1例(1/31,3.2%)；术中完整淋巴结切除4例(4/31,12.9%)，包膜内病灶清除24例(24/31,77.4%)，病灶残留3例(3/31,9.7%)；术中血管损伤2例(2/31,6.5%)，肺组织损伤并肺泡漏5例(5/31,16.1%)，喉返神经损伤1例(1/31,3.2%)，术后未出现结核性脓胸，无死亡病例；随访2年，复发1例，余均治愈。结论胸腔镜下病灶清除术治疗纵隔淋巴结结核安全有效，但应个体化分析患者情况，采取适当的手术方式及技巧以减少并发症，提高治疗效果。

纵隔；淋巴结结核；胸腔镜手术；病灶清除术

纵隔淋巴结结核临床少见，因较多患者无明显症状而易被忽视，待病情加重往往出现严重并发症，处理困难，可危及生命[1]。有文献[2-4]对纵隔淋巴结结核采取常规开胸及胸腔镜手术(VATS)进行报道，但对腔镜技术在该病治疗中的效果及注意事项没有相关的总结报道，我们对武汉市医疗救治中心自2009年8月至2014年9月间采取胸腔镜下病灶清除术治疗的31例纵隔淋巴结结核患者进行回顾性分析，报道如下。

资料与方法

一、纵隔淋巴结结核诊断策略

①有肺结核病患者接触史；②有咳嗽、胸痛、气道或食道梗阻症状；③胸部CT或纵隔MRI检查发现纵隔淋巴结肿大，CT增强扫描可有环形强化及分隔样强化[5-6]，MRI检查干酪样坏死在T1WI 表现为低信号，在T2WI 表现为高信号[4]；④合并有其它部位结核病；⑤结核病学检查如结核菌素(PPD)试验、结核抗体、结核蛋白芯片、结核菌感染T细胞检测(T-SPOT)等支持结核病诊断；⑥气管镜检查发现气管受压或穿破气管壁，气管镜下刷片或穿刺活检标本中发现结核菌；⑦病理学检查：气管镜下刷片、穿刺活检标本，纵隔镜淋巴结活检及胸腔镜下纵隔淋巴结活检标本送病理学检查诊断为结核性淋巴结炎。

二、一般资料

确诊的31例患者中男11例，女20例，年龄14-68(平均28.7±11.52)岁。病程1-12年不等，无症状16例(体检发现就医)，咳嗽6例，胸痛4例，气道、食管压迫导致呼吸困难及吞咽梗阻感各1例，存在结核病中毒症状8例。曾患或合并肺结核20例，合并颈部淋巴结结核12例，胸壁窦道1例，胸锁关节结核2例。胸部CT或MRI检查发现病灶位于右侧纵隔22例，左侧5例，双侧存在4例。纤维支气管镜检查发现气道内膜充血3例，外压气道狭窄5例，淋巴结核气道瘘2例。合并HIV/AIDS感染2例。术前抗结核治疗3-15月不等。

三、治疗方法

1 手术治疗指证：抗结核治疗3-6月后对病灶淋巴结不吸收缩小、直径大于2 cm，出现液化、干酪样坏死，压迫或累及气管的均为手术指证。累及气管出现淋巴结气管瘘的在气管镜局部介入治疗下促使病灶吸收、稳定后采取手术治疗。

2 手术方式选择:健侧卧位，采取单孔或双孔胸腔镜下病灶清除术治疗。对于胸腔内广泛粘连的先游离粘连至病灶区，病灶淋巴结与周围组织可分离的完整切除；病灶淋巴结相互融合、化脓或与周围组织粘连紧密的采取包膜内清除病灶。左侧纵隔内病灶淋巴结彻底显露困难，主要采取包膜内清除。病灶与血管、神经、气管及食管等重要脏器不易彻底清除病灶的选择清除脓肿及干酪样坏死病灶，残留病灶予通畅引流。双侧病灶同期胸腔镜下手术清除。合并颈部淋巴结结核、胸锁关节结核及同侧肺组织病变在手术清除病灶的同期完成。对于淋巴结核气管瘘的患者先采取纤维支气管镜介入(冷冻或激光)治疗，待病灶处疤痕化后选择该手术方式，术中发现气管瘘口者予缝合关闭，无瘘口者不予处理。术后均留置引流管1或2根。

3 标本处理:标本送冰冻切片及常规病检，同时送Xpert Mtb/RIF检测及结核菌培养+药敏实验。

4 术后治疗:术后有效方案抗结核治疗9-24月，依据结核菌药物敏感性试验结果及其它部位结核病灶吸收情况制定个体化抗结核治疗方案。对肺漏气的采取6-12 cm水柱的负压吸引促使肺复张并粘连固定。对有淋巴结气管瘘者均放置引流管至病灶区，术后采取负压吸引。待引流液清亮且少于50毫升/天，复查胸片肺复张良好者拔除引流管。

四、观察指标

主要观察手术方式的选择、病灶清除率、术后并发症、死亡率及远期疗效。

五、随访

术后随访2年，以门诊复查、电话询问及书信完成。

结 果

31例患者均完成了手术。在术前确诊26例，术前未确诊的5例通过术中冰冻切片确诊。术后常规病检均证实为结核性淋巴结炎。在全胸腔镜下完成27例(27/31,87.1%)；中转开胸1例(1/31,3.2%)；辅助小切口3例(3/31,9.7%)，其中2例为淋巴结核气管瘘者需缝合气管瘘口，1例为致密粘连不易分离。术中完整淋巴结切除4例(4/31,12.9%)，包膜内病灶清除24例(24/31,77.4%)，病灶残留3例(3/31,9.7%)。术中上腔静脉损伤1例，腔镜下缝合修补；左无名静脉损伤1例中转开胸修补血管；术后因肺组织损伤并肺泡漏5例(5/31,16.1%)，负压引流1-12天漏气停止；术后右喉返神经损伤1例(1/31,3.2%)；无气管胸膜瘘出现；病灶组织Xpert Mtb/RIF检测出1例阳性；术后初治方案(HRZE或HRZS)治疗26例，复治方案治疗5例，术后未出现结核性脓胸及死亡病例；随访2年，复发1例，余均治愈。

讨 论

单纯纵隔淋巴结结核较少见，多合并肺结核及其它肺外结核[7]。其引起的临床症状主要为病灶淋巴结核压迫或穿破包膜侵蚀周围组织器官引起。纵隔内好发部位位于右侧2、4组淋巴结，主要原因为该处淋巴结引流区域为右肺及部分左下肺组织，同时左侧纵隔受主动脉弓的阻挡。CT增强扫描发现环形强化不仅有助于其诊断[5-6,8]，而且能判断病灶淋巴结与周围组织的结构关系，有利于手术方案的制定。结合病史、临床辅助检查及影像学检查诊断该病并不困难，本组患者中26例术前明确诊断。对于诊断困难的采取EBUS-TBNA[9-10]、纵隔镜活检[11]、及胸腔镜活检。但EBUS-TBNA检查虽创伤小，但确诊率不高且费用高；而纵膈镜活检虽确诊率高，但创伤、风险相对较大且往往需要再次开胸手术治疗。我们认为对于确诊困难的采取直接胸腔镜下活检并送冰冻切片检查，确诊为结核的直接采取病灶清除术治疗，创伤小，效率高。

对于纵隔淋巴结结核手术时机的选择也非常关键。术前均需要3-6个月有效的抗结核治疗控制活动期结核病灶；对直径大于2 cm的淋巴结，其内部多有干酪样坏死、脓肿形成，也需要积极清除病灶，避免出现破溃播散，因该类病灶内部血管网破坏严重， 药物不易进入[12-13]，单纯药物治疗效果差。对病灶累及气管的按《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[14]对累及气管的分为3 期(见图1-7)：①淋巴结结核破溃前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄；②破溃期表现为淋巴结破溃入支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢入支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿；③破溃后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有炭末沉着。其中第①、③种可考虑直接手术治疗，而对于第②种情况要求全身抗结核药物治疗配合气管镜局部治疗[15]，待气管管壁病灶稳定后行手术治疗(见图7、8)。而对于因病灶导致长期中毒症状不能缓解、压迫或穿破包膜侵蚀周围组织器官引起症状不能缓解的如气管狭窄、淋巴结气管瘘、胸壁窦道等，均应积极考虑手术治疗，而不能教条化按照淋巴结形态分类型采取保守治疗，以免贻误手术时机。

根据患者具体情况选择合适的手术方式与技巧。术前应有详细的增强CT扫描及气管镜检查，以明确胸腔内粘连情况、病灶淋巴结形态结构、与周围组织的解剖关系等。特殊患者还需要食管镜检查以了解食管受压及内膜情况。结核病患者胸腔内多有粘连，粘连严重并非胸腔镜手术的绝对禁忌症。因该手术性质为病灶清除术，VATS术中只需要游离部分粘连至病灶淋巴结区域即可，相对于常规开胸手术更具有优势。术中对于淋巴结包膜完整、与周围组织易于分离的可完整切除，而对于粘连紧密不易分离的可考虑包膜内病灶切除(见图8)，清除方式可采取刮匙刮除。而残留包膜及部分不易刮除病灶血供尚可，充分引流配合抗结核药物治疗多可吸收、钙化(见图9、10)；切勿盲目扩大切除损伤重要神经、血管。该组喉返神经损伤1例及血管损伤2例均为此原因。对于淋巴结气管瘘的患者术中清除病灶淋巴结后，仔细探查瘘口周缘病灶情况，必要时清除部分病灶气管壁，以3-0可吸收缝线缝修补合并留置引流管；该类患者由于腔镜下操作相对困难，往往需要辅助小切口完成。由于手术可造成结核菌污染胸腔，术中应使用稀释碘伏及生理盐水反复冲洗胸腔，最后可使用异烟肼针剂0.5克喷洒与手术区，避免术后发生脓胸。

图1胸部CT显示右第4组淋巴结肿大并压迫下段气管图2气管镜下见下段气管呈外压性隆起，EBUS-TBNA穿刺病检为结核性淋巴结炎图3胸部CT显示右第4组淋巴结肿大并压迫下段气管致气管严重狭窄图4气管镜下见病灶淋巴结累及下段气管，管腔内见隆起肉芽组织，刷片找到抗酸杆菌图5胸部CT右第2、4组淋巴结肿大并局部气管受压图6气管镜下见病灶淋巴结累及下段气管并致右侧壁瘘，导管可深入2cm，活检为结核性炎图7予6次冷冻及局部注射抗结核药物后坏死物减少并局部疤痕化，病灶范围减小图8胸腔镜下病灶清除术治疗该病，镜下见病灶淋巴结相互融合成团并与上腔静脉、奇静脉粘连静脉，术中修补下段气管瘘图9术后抗结核治疗9月后复查纤维支气管镜见下段气道内膜完全疤痕化，瘘口愈合图10术后抗结核治疗9月后复查胸部CT见纵隔淋巴结消散，局部残留钙化影，气管形态正常

术后处理也比较关键。术后仍需要有效的全身抗结核治疗，疗程为9-24月，具体方案由患者病情决定；及时按药敏试验调整治疗方案，值得注意的是病灶组织的Xpert Mtb/RIF检测能快速检测出是否对利福平耐药，同时可推测出异烟肼是否耐药[16]，对临床治疗非常有意义，本组1例患者术后术后Xpert Mtb/RIF检测阳性，及时调整为复治方案抗结核治疗，未出现结核复发。常规留置的引流管注意保持通畅，必要时需CT定位下调整引流管位置。对于肺漏气、复张不佳及气管行修补术后采取负压吸引可保持引流通畅、尽早促使肺复张贴壁形成粘连。负压以调整为6-12cm水柱，以患者感觉舒适为宜。经通畅引流及有效抗结核治疗本组患者无脓胸、支气管胸膜瘘及气管胸膜瘘出现。本组复发1例为合并AIDS感染患者，术后抗结核治疗不规律及自身免疫缺陷，导致再发，余均治愈。

总之，采取胸腔镜下病灶清除术治疗纵隔淋巴结结核是一种安全有效的术式，创伤小、恢复快，能缩短患者治愈时间。但应个体化分析病情，选择恰当的手术时机及适当的手术方式、技巧以减少并发症，提高治疗效果。

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撤稿

我刊2016年21卷第7期第1295-1298页，作者：桂萍、李丽娜的文章“肺结核患者外周血CD14+单核细胞微RNA的表达”涉嫌抄袭，现给予撤稿。

本刊编辑部

Thoracoscopicfocalcleaningtreatmentformediastinallymphnodetuberculosis

TANGZhong-Wen,NIZheng-Yi

DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan,Hubei430023,China

ObjectiveTo analyze the value and experience of thoracoscopic focal cleaning treatment for patients with mediastinal lymph node tuberculosis and summarize clinical experience.Methods31 patients with mediastinal lymph node tuberculosis underwent thoracoscopic focal cleaning treatment from August 2009 to September 2014 in Wuhan Medical Treatment Center were reviewed retrospectively. The operative methods, complications and recurrence rate were reviewed, and the timing, technique of surgical treatment and the therapeutic effect were summarized.ResultsOf 31 patients, 27 underwent complete thoracoscopic surgery (27/31, 87.1%), 3 cases (3/31, 9.7%) assisted with small incision, and 1 case with thoracotomy (1/31). There were 4 cases of complete lymph node dissection (4/31, 12.9%), 24 cases of capsule lesions removed (24/31, 77.4%) and 3 cases of residual lesions (3/31, 9.7%). Vascular injury were in 2 cases (6.5%), lung injury and alveolus leakage in 5 cases (16.1%), and recurrent laryngeal nerve injury in 1 case (3.2%). There was no tuberculosis empyema and death reported. during 2 years follow-up, all were cured except 1 recurrent case.ConclusionThoracoscopic focal cleaning treatment is effective and safe in treatment of mediastinal lymph node tuberculosis. However, it is necessary to analyze the patients' condition and take appropriate surgical methods and techniques to reduce the complication and improve the therapeutic effect.

mediastinal; lymph node tuberculosis; thoracoscopic surgery; lesion removal

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.038

430023 湖北 武汉，武汉市医疗救治中心胸外科

2017-02-13]