一次性防污染毛刷在重型颅脑创伤患者肺部感染中的应用

曹月琴 张闻闻 季猛 孙吉林 徐亦农 张靖 赵彤 张勇 孙芳 耿秀霞

一次性防污染毛刷在重型颅脑创伤患者肺部感染中的应用

曹月琴1张闻闻2季猛2孙吉林2徐亦农2张靖2赵彤2张勇1孙芳3耿秀霞3

目的探讨经支气管镜一次性防污染毛刷刷检结合细菌定量培养在重型颅脑创伤并发肺部感染患者中病原学诊断的应用价值及临床疗效。方法选取2013年6月至2015年12月收住我院神经外科重症监护病房重型颅脑创伤患者98例。先后予经支气管镜一次性防污染毛刷刷检和一次性吸痰管采集下呼吸道分泌物进行细菌定量培养，比较二者分离的致病菌阳性率。结果共采集196份标本，防污染毛刷分离的致病菌102株(57.0%)，吸痰管抽痰法77株(43.0%)。致病菌检出阳性率相互比较有统计学意义(P<0.05)。培养出的204株阳性菌中污染菌25株，防污染毛刷8株(3.8%)，吸痰管抽痰17株(8.3%)，防污染毛刷与吸痰管抽痰法比较，防污染性能更佳，差异有统计学意义(P<0.05)。结论经支气管镜防污染毛刷取样结合细菌定量培养技术，敏感性及特异性高，防污染性能明显优于吸痰管抽痰法，对致病菌的正确判断和敏感抗生素的选择有重要的指导意义，能改善重型颅脑创伤并发肺部感染患者的预后。

支气管镜；一次性防污染毛刷；吸痰管；重型颅脑创伤；肺部感染

资料与方法

一、研究对象

选取我院2013年6月至2015年12月期间治疗的98例重型颅脑损伤患者。入选标准：符合重型颅脑损伤(GCS评分≤8分)诊断标准[3]。男性67例，女性31例；年龄19-72岁，平均(45±12)岁，98例中气管切开38例，气管插管25例。致伤原因：道路交通伤 73 例，摔伤19 例，高处坠落伤 2例，其它4例。颅脑损伤类型：急性硬膜下血肿 65 例，脑挫裂伤合并脑内血肿78例，脑干损伤3例，硬膜外血肿 15 例。排除既往有严重肺部疾病，不能耐受支气管镜检查或入院72小时内抢救无效死亡者。

二、肺部感染诊断标准

当颅脑损伤患者出现咳嗽、脓性痰，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一则可诊断肺部感染：① 发热；② 白细胞计数和(或)中性粒细胞比例增高；③ 胸部CT提示肺部有浸润性病变。

三、材料

电子支气管镜为OLYMPUS BFP.160型，一次性单套管防污染保护性毛刷(OLYMPUS BC.5 CE单套管)，一次性痰液收集器，吸痰管。

四、标本采集方法和微生物学处理

98例病人胸部CT提示病变均位于下叶。双下叶病变者53例，左下叶19例，右下叶26例。同期先后进行支气管镜一次性防污染毛刷刷检和一次性吸痰管采集下呼吸道分泌物。采集部位取病灶明显处，或有脓性分泌物溢出之区域。采集时机尽可能在经验性抗生素治疗开始之前进行，如先前已使用抗生素或经验治疗已开始者，应在更换新抗生素之前进行，且至少距上次给药12小时以上，采样前禁止局部注水或给药。①经支气管镜操作取材，多数于停机状态下进行，无法耐受停机者应用无菌的特殊三通匹配器，经气管导管到达病灶处，防污染毛刷经吸引孔进入并刷取分泌物，直接接种于血培养皿做细菌培养。②吸痰管抽痰法：放置口咽通气管，将一次性吸痰管深入咽深部采集下呼吸道分泌物，搜集到的标本接种至血培养皿37℃恒温培养，24h后观察结果。

五、数据处理

应用SPSS19.0处理数据，计数数据的差异性检验采用χ2检验，P0<0.05为差异有统计学意义。

结 果

支气管镜防污染毛刷结合细菌定量培养110株(53.9%)，吸痰管抽痰法77株(46.1%)。将表皮葡萄球菌和产黑色素杆菌作为非致病菌予以剔除，致病菌的分离数为防污染毛刷组102株(57.0%)，普通抽痰法77株(43.0%)。检出阳性率相互比较有统计学意义，P<0.05(见表1)。培养出的109株致病菌中，排前五位的依次为：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、嗜麦芽黄单胞菌(见表2)。主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率(见表3)。

表1 防污染毛刷刷检与吸痰管抽痰法病原菌检出情况

检出阳性率两组比较，P<0.05

表2 防污染毛刷刷检与吸痰管抽痰法病原学分布情况

表3 主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

讨 论

重型颅脑损伤占脑外伤的13%-21%，病情危重，常需气管切开或气管插管，患者自主排痰能力下降，气道分泌物易阻塞支气管，导致肺不张、肺部感染[4]。GCS评分与颅脑损伤病情严重程度相关，评分越低，肺部感染的风险越大[5]。肺部感染可致患者缺氧，进一步加重脑组织水肿，二者形成恶性循环[6]。因此，早期防治肺部感染能改善重型颅脑创伤患者的预后。

重型颅脑创伤并发的肺部感染通常为多种致病菌混合感染，致病菌的致病力较强，仅凭经验用药，往往疗效不佳，一旦出现泛耐药菌株或继发全身真菌感染，病死率高。尽早明确肺部感染病原学及敏感药物的选择是治疗成功的关键。

下呼吸道痰标本的采集方法较多，常用的有咳痰法、经气管插管或气管切开负压吸痰法、经支气管镜防污染毛刷取材和支气管肺泡灌洗等。经支气管镜一次性防污染毛刷定量培养法被认为是下呼吸道分泌物的理想采集方法[7]，特异性达80%-100%，敏感性达70%-90%。我们的研究结果显示，防污染毛刷分离的致病菌102株(57.0%)，吸痰管抽痰法77株(43.0%)。防污染毛刷污染菌8株(3.8%)，吸痰管抽痰法17株((8.3%))，吸痰管抽痰法在敏感性、特异性及抗污染性能方面均较差。我们的体会是，防污染毛刷法具有采样部位准确可靠，可直接在胸部影像学检查提示的感染最严重的部位采集标本，避免了鼻腔或口咽部定植菌的污染，同时减少了下呼吸道分泌物标本被污染的机会，使培养结果更为接近真实情况。同时还能观察支气管管腔黏膜和支气管开口的情况，进行支气管冲洗，充分清除下呼吸道分泌物，有利于炎症吸收[8]。而一次性吸痰管抽痰法，不但病原菌检出阳性率低，且其常在不可视状态下反复进行，操作盲目性大，会损伤气道黏膜[9]。

我们分离的致病菌株多以革兰氏阴性杆菌为主，占95.1%，细菌感染中占前3位的是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌已成为医院感染的重要致病菌，与国内外报道的肺炎克雷伯杆菌占第一位不同，可能由于细菌分布的不同以及不同医院抗生素的使用不同，故而肺部感染细菌分布及细菌耐药性不同有关。药敏试验显示，革兰阴性菌已出现较严重的多药耐药菌，其中鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物呈现高度多重耐药，耐药率大多达50%以上[10]，仅对头孢哌酮舒巴坦与美罗培南均表现出相对较低的耐药性。此时，我们应该优先选用头孢哌酮舒巴坦，而不是美罗培南，减轻抗生素选择的压力，防止超级细菌的产生。

在70例经防污染毛刷检查检出致病菌的病人治疗过程中，我们观察到，根据培养的致病菌及药敏情况，选择敏感抗生素治疗，患者痰量明显减少，肺部啰音减少，经支气管镜灌洗后肺复张快，体温经治疗3-7天后逐渐下降，肺部感染治愈率高。洪永青[11]、张立国[12]等认为联合支气管镜介入治疗重症肺部感染，有利于迅速控制肺部感染，明显缩短患者住院时间，降低死亡率。

在支气管镜刷检的过程中，5例患者出现指脉氧一过性下降至85%-90%，2例出现窦性心动过速，立即停止操作后很快恢复正常。其余患者心率，血压，指脉氧饱和度无明显变化，说明该方法比较安全。

综上所述，重型颅脑外伤患者发生肺部感染后，及早采用经支气管镜防污染毛刷取样能提高病原学的诊断率，尽早进行有效的抗感染治疗，能显著提高肺部感染的治愈率，对改善重型颅脑创伤患者的预后有一定临床意义。

[1] 周文柱.重型颅脑损伤132例急诊治疗分析[J].中国基层医药,2011,18(12):1631-1632．

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[5] 蒋超超,龙连圣,辛志成,等.颅脑损伤术后肺部感染的多因素分析[J].创伤外科杂志，2014,16(3):208-211.

[6] 蔡建勇,孙军,陈茂华,等.颅脑外伤后肺部感染患者病原菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2010,20(22):3615-3617.

[7] 官瑞婷,吴金香,黄加铭,等.防污染毛刷刷检物的病原菌分布及耐药性分析[J].中国抗生素杂志，2015,40(9):700-703.

[8] 谈正福.纤维支气管镜灌洗治疗重型颅脑损伤气管切开合并严重肺部感染疗效观察[J].河北医药，2011,33(8):1176-1177.

[9] 左积文.急性重型颅脑损伤208例诊治分析[J].中国基层医药，2009,16(1):136.

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[11] 洪永青,朱蓉,孟自力.机械通气下纤维支气管镜介入诊治重症肺部感染的临床观察[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011,10(3):237-240.

[12] 张立国,胡玲红,刘增辉.纤维支气管镜吸痰对重症颅脑损伤气管切开患者效果的观察分析[J].重庆医学，2015,44(28):3989-3991.

Applicationofbronchoscopicprotectedspecimenbrushinpatientswithseveretraumaticbraininjurycomplicatedwithpulmonaryinfection

CAOYue-qin,ZHANGWen-wen,JIMeng,SUNJi-lin,XUYi-nong,ZHANGJing,ZHAOTong,ZHANGYong,SUNFang,GENXiu-xia

theFourthPeople'sHospital,Taizhou,Jiangsu225300,China

ObjectiveTo explore the value of bronchoscopic protected specimen brush applied in patients with severe traumatic brain injury (sTBI) complicated with pulmonary infection.MethodsWe retrospectively studied 98 patients with pulmonary infection after sTBI admitted in our NICU from June 2013 to December 2015. All patients were first given tracheal aspiration through disposable sputum collecting cannula and then took samples by bronchoscopic protected specimen brush (PSB). The positive rate of cultivation was compared.ResultsFrom 196 samples isolated, the pathogenic bacterium number of PSB and disposable sputum collecting cannula were 102 (57%) and 77 (43%). The positive rate of bacteria cultivation was significant difference between the two groups (P<0.05). The contaminating bacterium number of PSB and disposable sputum collecting cannula were 8 (3.8%) and 17 (8.3%) in all 204 strains of pathogens valid sampling. The pollution prevention performance of PSB was better than disposable sputum collecting cannula, and the difference was significant (P<0.05).ConclusionThe accurate ability and sensibility of PSB is much better than tracheal aspiration through disposable sputum collecting cannula, and so is pollution prevention performance. It is helpful in the judgement of pathogens and improving their prognosis.

bronchoscopy; protected specimen brush; suction catheter; severe traumatic brain injury; pulmonary infection

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.025

225300 江苏 泰州，泰州市第四人民医院 1.呼吸科 2.神经外科 3.感染管理科

重型颅脑创伤属于神经外科常见危重急症，病死率高。肺部感染是重型颅脑创伤最常见，也是最严重的并发症[1]，是诱发多器官功能衰竭和死亡的主要原因[2]，尽早明确颅脑损伤患者并发肺部感染的病原体及其耐药情况，选用敏感抗生素，是提高救治率的关键。

2017-01-06]