手部陈旧性屈指肌腱断裂的重建修复治疗分析

马建文，李 玉，曹志强，黄 勇

·论 著·

手部陈旧性屈指肌腱断裂的重建修复治疗分析

马建文，李 玉，曹志强，黄 勇

目的研究手部陈旧性屈指肌腱断裂的重建修复方案的治疗效果。方法选择2014年1月—2016年1月青海大学附属医院创伤骨科收治的手部陈旧性屈指肌腱断裂患者63例，根据损伤肌腱部位按照解剖区域分为Ⅰ～Ⅴ五区。随机分为治疗组32例和对照组31例。其中，治疗组采取分期改良手术即一期植入硅胶管、二期植入掌长肌(由可吸收生物膜即脑磷脂和卵磷脂材料包裹)重建其屈指肌腱结构并恢复其功能；对照组患者给予延迟活动治疗。两组患者术后通过总主动活动度(total active movement, TAM)测定以及功能独立性评定(functional independence measure，FIM) 综合评估患者屈指肌腱功能重建情况，分析治疗效果。结果随访第12周，TAM评级治疗组为优者26例，对照组7例，治疗组明显优于对照组(χ2=15.00，P<0.05)；FIM评分治疗组(36.1±6.2)，对照组(24.8±8.3)，治疗组活动度范围显著优于对照组(t=5.97，P<0.05)，治疗组其术后功能重建效果满意。结论改良手术能够明显提高手部陈旧性屈指肌腱断裂患者的重建修复效果，手术效果的提升得益于肌腱粘连的避免，值得临床深入研究和推广。

肌腱断裂； 屈指； 重建

手部肌腱断裂严重影响患者手部功能，使其日常生活质量明显下降，不仅给生活带来诸多不便，同时严重影响其自理能力及心理健康[1]。目前，陈旧性肌腱损伤治疗难点主要在于肌腱损伤后易粘连且重建后功能恢复情况较不理想，患者往往存在活动受限以及患指无功能的情况。随着隔阻法概念的提出，越来越多的术式将重点集中于防止术后粘连方面并取得了良好效果[2]。本研究通过对手部陈旧性屈指肌腱断裂的重建修复手术进行改良，明显提高患者术后功能重建效果。

临床资料

1一般资料

选取2014年1月—2016年1月收治的手部陈旧性屈指肌腱断裂患者63例，随机分为治疗组32例：其中男性20例，女性12例；年龄14～48岁，平均28.9岁；碾压伤19例，爆炸伤5例，切割伤8例；受伤至接受一期手术治疗时间3～19个月，平均5.3个月。对照组31例：男性15例，女性16例；年龄17～51岁，平均26.1岁；碾压伤15例，爆炸伤8例，切割伤8例；受伤至接受一期手术治疗时间3～15个月，平均4.9个月。两组患者屈肌腱损伤区域和受伤手指见表1、2。两组患者一般资料、现病史、既往史等方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经通过医院伦理委员会批准，所有入选患者及其家属均签署知情同意书。

表1 两组患者屈肌腱损伤区域分布

表2 两组患者受伤手指分布

2治疗方法

对照组：采用延迟活动治疗方法，即采取传统术后制动，待修复重建(未进行滑车重建)彻底完成后再进行功能恢复锻炼，同时参照Vucekovich治疗方法，第一阶段：对于断面整齐容易对合的肌腱，可轻微切除陈旧性残端使其易于对接后再进行缝合，对于断面复杂难以接近原长度缝合的肌腱可取部分掌长肌进行替代移植后缝合。以屈腕45°，掌指、指关节微屈位将手以石膏固定。第二阶段：术后21d患者在石膏保护下做手指各关节被动运动，10次一组，5组/d。第三阶段：术后28d去除石膏，主动进行关节活动，嘱患者不要同时伸直手腕和手指各关节，期间给予具有舒筋通络功效的中医药物进行辅助治疗。

治疗组：采用改良后术式[3-5]，具体操作如下：

第一期：常规术前消毒麻醉，切除无法修复的肌腱残端以及周围瘢痕组织，切口主要选取手指旁正中切口以及平行于掌纹的横切口，小指和食指的切口可选择桡侧和尺侧与手掌切口相连接(图1)。切开时应注意下刀力度，确保逐层切开。充分给予伤口组织清理和止血处理后以等长于缺损肌腱长度的硅胶管植入残留腱鞘及滑车内，其远端与肌腱或指骨向缝合或固定，近端应达到前臂远端横腕掌纹5cm附近。植入完成后，观察损伤手指有无变形或变弯倾向，同时，牵拉硅胶管以确保原有结构的通畅。根据不同损伤情况进行指神经修复，止血处理后逐层缝闭伤口。术后给予洁净敷料加压包扎并于手指(掌)背侧加石膏板固定各关节空间位置(腕关节屈曲35°，掌指关节屈曲60°～70°，指间关节伸直)。术后7～10d进行指关节被动运动，注意手法轻柔避免误伤。定期检查伤口愈合情况，注意硅胶管位置是否正常，28d后根据伤口愈合情况去除石膏固定，采取主、被动结合的手指功能恢复训练，同时可配合一定具有舒筋通络功效的中医药物进行治疗。

滑车重建具体方法：(1)指浅屈肌腱重建a2滑车： 在屈肌腱分叉位置处离断一束并将其与对侧a2滑车残端对接缝合。(2)游离肌腱移植重建滑车：在残留a2、a4鞘管壁面上小心开若干小孔，取患者掌长肌腱并按照肌腱纹理纵行将其切开，将一半掌长肌腱交叉穿过残留鞘管壁上的小孔后调节其松紧程度，缝合并固定。(3)游离肌腱移植环绕指骨重建滑车：当无指浅屈肌腱时或鞘管壁无任何残留时，可以按照此种方法处理。

以上处理过程均需结合患者个人情况，严格手术适应证以及禁忌证，着重注意保护滑车功能和避免肌腱粘连且重建滑车时其肌腱松紧程度应适中。

图1 改良重建修复手术

第二期：一期手术2～3个月后，取出硅胶管，移植肌腱，行二期手术(此时患者伤口周围皮肤柔软、瘢痕软化、各关节屈曲能力接近正常)。取患者掌长肌以备用，如不具备条件可取患者2～4趾趾长伸肌腱、跖肌腱以做备用(拇指手术须在患者腕部作“Γ”形切口暴露屈拇长肌腱近端并以此切口取掌长肌腱)。以生物膜包裹移植肌腱，其近端与硅胶管缝合，通过牵拉硅胶管，由远端取出移植肌腱并与硅胶管分离。最后，缝合移植肌腱、屈肌腱残端。缝合手法采用改良Kessler交叉缝合法，具体如下：(1)取2个针头临时横向穿过肌腱残缘，同时以0#或者3-0肌腱套线做Kessler缝合(图2a)；(2)翻转肌腱至垂直位后作与上一Kessler缝合平面垂直的第二Kessler缝合平面(图2b)；(3)间断缝合肌腱残缘周围，留置引流条后逐层闭合手术切口(图2c)。术后患者继续外固定5～7d后开始被动手指活动，视个人恢复情况于28～30d后解除外固定，开始主、被动结合功能恢复锻炼，期间注意用力大小、活动幅度，避免过度活动导致损伤。

a b c

图2 改良Kessler交叉缝合法

3观察指标及评价标准

分别于术后8、12周进行总主动活动度(total active movement，TAM)评级以及功能独立性评定(functional independence measure，FIM)评分。TAM评级中，“优”为患侧活动程度正常、“良”为患侧活动能力超过健侧75%、“可”为患侧活动能力超过健侧50%、“差”为患侧活动能力未能达到健侧50%。FIM评分中通过自主进食、洗漱、穿衣、如厕等项目以量化评估患者日常自理能力，分数7～42分。

4统计学分析

结 果

所有患者均无失访且研究过程中未出现受伤肌腱意外断裂。术后第8周及第12周，相比于对照组，治疗组患者TAM评级以及FIM评分改善程度更为显著(P<0.05)，同时，与术后8周比较，治疗组患者术后12周TAM评级以及FIM评分改善程度明显提高(P<0.05)，见表3。关节活动度方面，治疗组活动度：屈曲平均(21.3±12.1)°，伸展平均(171.1±11.9)°。对照组活动度，屈曲平均(28.9±13.1)°，伸展平均(148.6±11.8)°，两组比较，治疗组患者活动度改善更为明显(P<0.05)。典型病例见图3。

表3 两组患者术后8、12周TAM评级以及FIM评分结果(±s)

表3 两组患者术后8、12周TAM评级以及FIM评分结果(±s)

组别TAM评级(例)优良可差优良率FIM评分治疗组 术后8周2192093.75%23.5±9.3 术后12周26600100.00%*36.1±6.2#对照组 术后8周3621129.03%17.5±9.8 术后12周71113058.06%*24.8±8.3#χ2/t值15.005.97P值0.0010.001

与术后8周比较：*P<0.05，#P<0.05

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图3 患者男性,40岁,左手示指陈旧性屈肌腱断裂。术前、术中及术后相关图片

讨 论

手部外伤中，“无人区”段外伤由于深、浅屈肌腱被包裹于窄小的腱鞘中，损伤或离断后极易产生粘连，使得患者手部功能重建过程受限进而影响外科治疗效果。研究发现[6]，针对新发伤的屈肌腱做一期修复并结合术后功能恢复性训练能够有效避免粘连，但在现实情况中，患者往往因爆炸、碾压等情况造成较为严重且污染的断面。在上述情况下，患者往往只能接受分期手术，因此时常出现肌腱挛缩、粘连，最终导致手部功能严重受限甚至出现畸形[7]。

目前，外科治疗屈肌腱断裂主要采用肌腱移植法重建其结构及功能，但由于陈旧性屈肌腱损伤粘连发生率高，其手术效果往往不尽如人意。报道显示，非生物学替代材料的植入是造成粘连的关键因素[8]，而腱鞘能够有效隔离周围瘢痕组织的侵入。因此，如何避免术后肌腱粘连是目前所有手部外科临床工作者首先需要解决的问题。随着对组织工程学的发展，生物学材料以及自体组织替代材料(即内源性材料)已经被广泛应用于外科手术以避免组织排异反应以及组织粘连的发生。其中，由于硅胶具有相对较好的组织相容性，临床已经有大量研究证实其能有效避免排异反应引起的组织渗出、粘连[8-9]。在本研究治疗组手术过程中，以硅胶管植入“无人区”段腱鞘，其主要目的是为了在一期手术后的愈合过程中顺利重建腱鞘管道性结构，即“假鞘”，并以此为二期手术行肌腱移植时提供完整而通畅的管腔组织床。在进行二期手术时，以生物膜包裹移植肌腱从而达到分隔手术缝合面和周围结缔组织的效果。这是由于生物膜具有选择通透性，能在隔离组织的基础上尽可能不影响水分以及其他营养性物质的交换和吸收。最后，通过石膏固定以及被动活动训练，保证肌腱能够在滑动的过程中进行愈合，从而避免了制动造成的组织粘连。此外，在研究过程中笔者发现，当生物膜降解后，肌腱与周围组织之间可存在一定微小间隙，这不仅能够保证其活动的顺畅，也使得血液、组织液能够充分循环，确保了营养支持，促进了愈合过程。最后，在实验结果中，两组患者治疗过程中均未出现受伤肌腱意外断裂。术后第8周及第12周，治疗组患者TAM评级以及FIM评分改善程度更为显著(P<0.05)，与术后8周比较，术后12周TAM评级以及FIM评分改善程度明显提高(P<0.05)，两组比较，治疗组患者活动度改善更为明显(P<0.05)。可见，通过改善的Kessler缝合并结合以上手术方法，陈旧性屈肌腱断裂损伤患者术后愈合情况良好且功能重建效果提高明显，这主要得益于术中、术后采取的多项避免组织粘连的相关措施。在屈肌腱损伤中，严重粘连常发生于“无人区”，而对于除Ⅱ区以外的无腱鞘区域，理论上亦可做“假鞘”修复，但其是否能够明显影响功能恢复仍有待研究，且硅胶管亦属于异物，易造成一定的排斥反应，因此对于其应用范围仍需要更多深入研究及病例随访。最后，对于除上述区域的I～V区肌腱损伤的修复过程，关于此类术式的临床应用经验依然较少，其治疗效果差异暂时无明确报道，仍需深入探讨各区域治疗效果的差异及术后恢复特点。

综上所述，改良手术能够明显提高手部陈旧性屈指肌腱断裂患者的重建修复效果，并极大程度地避免了组织粘连,明显提高了患者的治疗效果，其临床应用价值显著，值得深入研究和推广。

[1] 庄文杰，唐学锋，龙千里,等.手部无人区屈指肌腱陈旧性断裂的改良重建治疗[J].中国康复理论与实践，2013，19(10)：981-983.

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(本文编辑： 郭 卫)

Analysisoftheeffectofreconstructionschemeinoldhandflexortendonfracture

MAJian-wen,LIYu,CAOZhi-qiang,HUANGYong

(Department of Traumatic Orthopedics,Hospital of Qinghai University,Xining 810000,China)

ObjectiveTo analyze the effect of reconstruction scheme in old hand flexor tendon fracture.MethodsTotally 63 cases(Traumatic Department of Orthopedics，Hospital of Qinghai University，Jan. 2014 to Jan. 2016) with old hand flexor tendon fracture were selected into our study，who were randomly divided into 2 groups (32 cases in the treatment group and 31 cases in the control group). According to the anatomical region，patients with injury of tendon lesions were divided into area Ⅰ-Ⅴ. The treatment group was treated by staged operation. The first stage was implantation of silicone rubber tube and the second was implantation in the palm long muscle，which was wrapped by biofilm(lecithin and cephalin) for reconstruction. The control group was treated by delayed activity therapy. Total active movement (TAM) and functional independence measure (FIM) were taken to estimate the effect of reconstruction scheme in old hand flexor tendon fracture treatment.ResultsAfter 12-week follow-up，TAM of excellent in the treatment group was 26 and was 7 in the control group，which could be seen as a significant promotion(χ2=15.00，P<0.05) .FIM in the treatment group was (36.1±6.2) and was (24.8±8.3) in the control group，indicating that the treatment group had a wider range of finger movement(t=5.97，P<0.05) and better curative effect.ConclusionThe improved operation in reconstructing old hand flexor tendon fracture can significantly promote the curative effect，which is worth further studying and promoting during the clinical work.

rupture of flexor tendon; flexion; reconstruction

R 686.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.009

1009-4237(2017)10-0754-04

810000 西宁，青海大学附属医院创伤骨科

2017-02-23；

2017-04-21)