三种不同入路在肱骨髁间骨折治疗中的应用疗效分析

罗伟渊，吴 松，邓宇杰，范东东，方培雄

·论 著·

三种不同入路在肱骨髁间骨折治疗中的应用疗效分析

罗伟渊，吴 松，邓宇杰，范东东，方培雄

目的研究尺骨鹰嘴截骨入路锁定钢板内固定术、传统肱三头肌舌形瓣入路以及肱三头肌内外侧入路治疗肱骨髁间骨折的应用情况。方法回顾分析2012年3月—2015年9月在东莞市凤岗医院骨二科接受钢板内固定术治疗的102例肱骨髁间骨折患者的病例资料，其中男性58例，女性54例；平均年龄 34.7 岁。根据手术入路不同分成三组均为34例，A组采用传统肱三头肌舌形瓣入路，B组采用尺骨鹰嘴截骨入路，C组采用肱三头肌内外侧入路，记录三组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量和术后并发症。术后3个月依照Mayo肘关节功能评分系统(MEPS)对患者进行评分，计算治疗有效率并比较结果。结果三组患者的手术时间分别为(128.4±24.5)、(86.0±27.5)和(80.3±24.5)min，差异有统计学意义(P<0.05)，术后引流量分别为(380.8±31.8)、(350.8±32.4)和(286.9±26.4)mL，差异有统计学意义(P<0.05)；三组的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，治疗有效率分别为61.8%、88.2%和88.2%，差异有统计学意义(F=6.35,P<0.05)。结论经尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌内外侧入路手术治疗肱骨髁间骨折疗效显著，能较大程度恢复肘关节功能，而且经肱三头肌内外侧入路能有效减少术后引流量。

肱骨髁间骨折； 入路； 锁定钢板； 内固定

肱骨髁间骨折(intercondylar fracture of humerus)是由于直接或间接暴力导致的肘部三角关系改变，常呈粉碎性骨折，好发于青壮年[1]。根据AO骨折分类原则，属于C3型(干骺端与髁间均为粉碎性)，有时会合并神经血管损伤，闭合复位并不能取得令人满意的效果。肘关节承担着人体多种运动方式，最大程度恢复肘关节功能是治疗的重点[2]，临床中通常采用手术治疗。传统的手术采用肱三头肌舌形瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌内外侧入路，近年来越来越广泛地运用于临床中[3]，三种手术路径均有不错的临床效果。本次研究通过对比三种手术路径对肱骨髁间骨折的治疗效果，以期对临床起到参考作用。

临床资料

1一般资料

回顾分析2012年3月—2015年9月笔者医院治疗的102例肱骨髁间骨折患者的病例详情,其中男性58例，女性54例；平均年龄34.7岁。根据手术实施情况分成三组各34例，A组采用肱三头肌舌形瓣入路，B组采用尺骨鹰嘴截骨入路，C组采用肱三头肌内外侧入路。三组患者在性别、年龄等一般资料的差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

纳入标准：所有患者均为新鲜骨折，临床症状及影像学检查均符合肱骨髁间骨折的诊断标准，患者及家属均知情同意。

2方法

2.1术前处理 对于开放性骨折先进行清创处理，在清创术后7～14d再行手术治疗。术前对患者进行影像学检查，标记出尺骨鹰嘴、肱骨骨髁、神经走形等体表定位。

2.2手术方法 患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，取侧卧位或仰卧位，患肢肘下用消毒布单垫起。

A组：在肘后正中位切开，逐层分离皮下组织，找到肱三头肌，钝性分离出尺神经。在肌腱部作“V”形切开，“V”形的尖部在肘关节近端，而“V”形的宽部在内外髁的连线上[4]。向下牵拉掀开肌肉，在肘后正中位打开关节囊，暴露出骨折部位。

B组：肘部后正中位切开，逐层分离软组织至肱骨内、外侧髁，在内上髁后方找到尺神经，用橡皮条牵拉并保护尺神经。从肱骨滑车与尺骨滑车切迹之间打开肘关节，暴露出尺骨鹰嘴，用确定截骨线、克氏针或松质骨螺钉固定鹰嘴截骨。用骨刀或骨锯截骨，掀开鹰嘴截骨及肌腱并保持组织湿润，显露出肱骨髁间骨折部位。

C组：肘后正中位切开至筋膜层，分离出肱三头肌的内外侧缘，游离并使用皮筋牵拉尺神经，紧贴肱骨骨膜剥离出肱三头肌腱性部位，使用盐水纱布牵拉肱三头肌，屈肘60°暴露出骨折部位。经三头肌舌形瓣手术应严格按肌腱缝合术后4～6周固定。三组均优先使用对肱骨内外髁的位移进行复位，将髁间骨折变成髁上骨折，使用克氏针固定可靠后，再使用锁定钢板进行髁上骨折复位，拔出临时克氏针，检查手术后解剖结构复位情况后行X线检查。若髁间骨折难以复位，可先将髁部骨折块进行复位、固定于髁上。如果内固定物阻碍尺神经或尺神经已出现损伤，则行尺神经前置。

2.3术后处理 三组患者术后予以预防性抗感染治疗，术后2d拔出引流管，之后逐渐加强肘关节功能锻炼。C3型骨折予以石膏固定4周。定期复查愈合情况及肘关节功能恢复情况。1年后去除内固定。

3观察指标

记录三组患者的各项手术指标及并发症情况。术后3个月依照Mayo肘关节功能评分系统(Mayo elbow performance score,MEPS)对患者进行评分，≥90分为优秀，75～89分为良好，60～74分为一般，≤59分为差。治疗有效率=(优秀例数+良好例数+一般例数)/总例数×100%。

4统计学分析

结 果

1三组患者手术指标的比较

B组和C组的手术时间较A组短，差异有统计学意义(P<0.05)；C组的术后引流量较A组和B组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2三组患者的MEPS评分

C组优秀例数大于A组，差异有统计学意义(F=4.77,P<0.05)；B组和C组的有效率大于A组，差异有统计学意义(F=6.35,P<0.05)。见表2。

3三组患者并发症的比较

A组患者中出现骨折延迟愈合1例，尺神经麻痹2例，骨关节炎1例；B组患者中出现骨折延迟愈合1例，关节挛缩2例，骨关节炎1例；C组出现1例骨不连，1例骨折延迟愈合。三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例见图1～3。

表1 三组患者手术指标的比较

表2 三组患者的MEPS评分比较[n(%)]

a b

图1 患者男性，58岁，交通事故致右侧肱骨髁间骨折，伤后4d行肱三头肌舌形瓣入路手术。a.术前X线片;b.术后X线片示患者肘关节解剖基本恢复，锁定钢板稳定可靠经常发生。肘关节(elbow joint)由肱骨下端和尺骨、桡骨上端构成，肱骨小头与滑车之间的浅沟为薄弱结构，易出现骨折。当肘关节受到外力作用时，尺骨冲击肱骨，导致肱骨内外髁之间出现骨组织及周围软组织损伤。由于损伤复杂，会出现严重位移或粉碎，一般会涉及到关节面，手法复位往往很难恢复肘关节的正常解剖位置。目前多数学者认为手术治疗是最好的方法[5]，但是对于经鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌形瓣入路以及肱三头肌内外侧入路的选择，仍然存在许多争议，三种手术方式各有优缺点[6]。

a b

图2 患者男性，71岁，右侧肱骨髁间骨折，摔伤后5d行经尺骨鹰嘴截骨入路骨折内固定术。a.术前X线片；b.术后X线片

讨 论

肱骨髁间骨折多为外部暴力所致，近年来由于交通运输的发展及生活方式的变化，肱骨髁间骨折

a b

图3 患者女性，58岁，跌倒致肱骨髁间骨折，行肱三头肌内外侧入路钢板内固定术。a.术前X线片；b.术后X线片示骨折复位良好

经舌形瓣入路的优点在于不需要额外的损伤骨组织，可以防止手术造成的尺骨骨折不愈合，但因为要切断肱三头肌，只有等待肌肉功能恢复后才能开始进行肘关节功能的锻炼，即使肌纤维恢复也存在肱三头肌萎缩的问题，给患者造成诸多不便，影响患者的生活质量。此外离断的肱三头肌可能与周围组织发生粘连[7]，术后并发关节挛缩的可能性会有所增加。术中由于尺骨鹰嘴的存在，对手术的视野造成影响[8]，对损伤特别复杂的髁间骨折进行关节面复位的难度加大。经尺骨鹰嘴截骨入路排除了鹰嘴对于视野的干扰，更适用于粉碎性骨折，它不需要离断肌肉，避免出现软组织的粘连，患者可以更早地进行肘关节功能的锻炼。但是其又增加了另一处骨折，理论上增加了创伤性骨关节炎的可能性，但这仍需要进一步研究论证。此外，鹰嘴的截断会导致骨折的愈合延迟，甚至出现骨不连的情况。有研究显示[9]，尺骨鹰嘴截骨入路较肱三头肌舌形瓣入路时间短、术中出血少，更有利早期功能锻炼。经肱三头肌内外侧入路的优点在于损伤较小，软组织及肌肉无血运损伤，可以较早进行恢复性锻炼，缺点在于手术视野较差，仅对于位移小的骨折疗效较好。

本次研究中，B组和C组的手术时间较A组短，差异有统计学意义(P<0.05)；C组的术后引流量较A组和B组少，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明经尺骨鹰嘴截骨入路和经肱三头肌内外侧入路的操作更方便，能缩短手术的时间；经肱三头肌内外侧入路能有效减少术后引流量。C组的优秀例数大于A组，差异有统计学意义(F=4.77,P<0.05)；B组和C组的有效率优于A组，差异有统计学意义(F=6.35,P<0.05)，说明鹰嘴截骨入路与肱三头肌内外侧入路较肱三头肌舌形瓣入路的疗效更为显著。周敏等[10]在研究中并不使用外固定，而仅使用双钢板内固定，加快了患者进行肘关节功能锻炼的进度。本次研究中，患者均采用锁定钢板固定。相对于普通螺钉，锁定钢板的稳定性更强，适用于干骺端以及粉碎性骨折。锁定钢板可以不与骨组织接触，因此不会压迫骨膜、影响骨组织的血运，从而避免了愈合延迟的情况，在患有骨质疏松及老年患者中具有更大的优势[11]。

根据三种手术路径的特点，手术路径的术后并发症发生率有所不同。三组患者术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明术后并发症发生率与手术路径的选取并无绝对的关联。根据笔者的经验，手术中的操作对于术后并发症有着很大的影响，手术中应注意以下几点：(1)截骨位置为距离鹰嘴尖 2．5～3.0cm，出口位于滑车沟的裸露区，此处关节面最窄，对鹰嘴的损伤最小；(2)在进行鹰嘴截骨时，可以用骨锯切至软骨下骨，再用骨刀完成截骨以避免出现软骨损伤；(3)鹰嘴截骨以及肱三头肌在术中应用生理盐水纱布保持湿润；(4)在肘后正中位切开经过鹰嘴时可以向外侧弯曲，这样可以避免经常伏案工作出现摩擦瘢痕。

综上所述，经尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌内外侧入路手术治疗肱骨髁间骨折疗效显著，能较大程度恢复肘关节功能，而且经肱三头肌内外侧入路能有效减少术后引流量。

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[10] 周敏,苏琦,樊滔，等.尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折[J]. 实用骨科杂志,2012,37(12)：50-53.

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(本文编辑： 郭 卫)

Comparisonofthreedifferentapproachesinthetreatmentofintercondylarfractureofhumerus

LUOWei-yuan，WUSong，DENGYu-jie，FANDong-dong，FANGPei-xiong

(Department of Orthopedics，Fenggang Hospital of Dongguan，Donguan,Guangdong 523690,China)

ObjectiveTo study the application of three different approaches in the treatment of intercondylar fracture of humerus.MethodsClinical data of 102 cases of intercondylar fracture of humerus in Dongguan City Fenggang Hospital was retrospectively analyzed. According to the surgical approach，they were divided into three groups，with 34 cases in each group.Group A used the traditional triceps tongue flap approach，group B used olecranon osteotomy approach and group C used medial and lateral triceps approach. The operative parameters and postoperative complications of the three groups were recorded. Three months after operation，the patients were scored according to the Mayo elbow function scoring system. The treatment efficiency was calculated and the results were compared.ResultsThe operation time of the three groups was (128.4±24.5)，(86.0±27.5) and (80.3±24.5) min，respectively，and the difference was statistically significant (P<0.05).Postoperative drainage was (380.8±31.8)，(350.8 ±32.4) and (286.9±26.4) mL，respectively，and there were significant differences among the three groups (P<0.05). The complication rate had no significant difference (P>0.05). The treatment efficiency was 61.8%，88.2% and 88.2%，respectively，and the difference was statistically significant (F=6.35，P<0.05).ConclusionThe olecranon osteotomy approach and medial and lateral triceps approach for surgical treatment of intercondylar fracture of humerus had significant clinical effect，which can greatly recover the elbow joint function，and the triceps lateral approach can effectively reduce postoperative drainage.

intercondylar fracture of humerus; approach; locking plate; internal fixation

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.011

1009-4237(2017)10-0762-04

523690 广东，东莞市凤岗医院骨二科

2016-11-21；

2017-03-24)