跟骨外侧骨皮瓣入路与传统L形入路治疗Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折的比较

陈 超，陈 庚，钱增杰，张长虹，文 亮，闫 强，许昌兵

·论 著·

跟骨外侧骨皮瓣入路与传统L形入路治疗Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折的比较

陈 超，陈 庚，钱增杰，张长虹，文 亮，闫 强，许昌兵

目的比较跟骨外侧骨皮瓣入路与传统L形入路切开复位内固定治疗Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，术后切口并发症、临床功能及影像学结果。方法2013年2月—2015年2月46例患者纳入本研究，根据手术入路不同将患者分为骨外侧皮瓣入路组(23例)和传统L形入路组(23例)，比较两组患者切口并发症、骨折愈合时间、临床功能、跟骨宽度、Gissane角及Böohler角。结果46例均获得随访，骨皮瓣入路组随访时间12～36个月，平均24.7个月，传统入路组随访时间12～36个月，平均22.3个月，两组患者随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。骨外侧皮瓣入路组1例(4.4%)出现切口浅表感染1例；传统入路组8例(34.8%)，其中出现皮缘坏死4例、切口部分裂开2例、浅表感染2例，两组患者切口并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在住院天数、骨折愈合时间、临床功能、跟骨宽度、Gissane角及Böohler角等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，采用跟骨外侧骨皮瓣入路与传统L形入路行切开复位内固定术治疗，均可获得满意的临床疗效与影像学结果，但前者术后切口并发症发生率较低。

跟骨骨折； 皮瓣； 入路； 内固定

Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折是指跟骨后关节面三部分或四部分以上的移位骨折,其中央骨折块塌陷，这类骨折常需要采用外侧L形入路行切开复位钢板内固定治疗，目的是获得骨折解剖复位，恢复跟骨长度和宽度以及跟距关节匹配，以期获得满意的临床疗效，降低创伤性骨关节炎发生。然而，由于跟骨外侧软组织相对较薄且脆弱，以及跟骨骨折常伴皮肤损伤肿胀，因此切开复位内固定易导致一系列的切口愈合问题，其发生率高达25%[1]。

为了降低外侧L形入路导致的术后切口并发症，一些学者建议采用闭合复位螺钉内固定[2]或微创小切口内固定[3]，这些微创方法对于Sander Ⅱ型跟骨骨折疗效较好，但是对于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，由于不能较好地显露关节面，骨折不能获得解剖复位，而易导致创伤性关节炎。为了既可有效显露骨折关节面又可降低切口并发症，一些学者采用跟骨外侧骨皮瓣入路切开复位内固定治疗跟骨骨折，并认为可减少软组织并发症[4]，但这一研究未设置对照组，为非对比性研究，因此跟骨外侧骨皮瓣入路是否能有效降低切口愈合并发症，目前还不明确。

为此，本文回顾分析笔者医院采用跟骨外侧骨皮瓣入路与传统L形入路切开复位内固定治疗Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折患者的临床资料，旨在探讨跟骨外侧骨皮瓣入路内固定治疗Sander Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折能否降低切口并发症以及比较跟骨外侧骨皮瓣入路与传统L形入路术后临床功能及影像学结果。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)闭合性单侧跟骨骨折；(3)骨折类型为Sanders Ⅲ～Ⅳ型；(4)2013年2月—2015年2月在笔者医院治疗者；(5)随访资料完整且时间≥12个月者。排除标准：(1)存在同侧肢体畸形者；(2)同侧肢体存在其他骨折者；(3)同侧其他关节存在症状性关节炎者。

根据上述纳入和排除标准， 46例患者纳入本研究，根据手术入路不同，将患者分为骨皮瓣入路组(采用跟骨外侧骨皮瓣入路行跟骨内固定术，n=23例)和传统入路组(采用传统L形入路行跟骨内固定术，n=23例)。两组术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2手术方法

骨皮瓣入路组：所有患者均采用全身麻醉，取健侧卧位，大腿根部上充气止血带。采用跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤，不做骨膜下剥离，而是将跟骨外侧劈裂骨折块连同皮肤一起向上掀开形成骨皮瓣(图1)，直视下对骨折处特别是塌陷的关节面进行复位，缺损处人工骨植骨填充，克氏针临时固定，透视见骨折复位满意后安放跟骨钢板并螺钉内固定，再修整骨皮瓣。将其上突出的松质骨刮除填入跟骨缺损处，使骨皮瓣能够与钢板贴服，用可吸收线将骨皮瓣缝合在钢板上，放置引流管，全层褥式缝合皮肤，包扎切口。

传统入路组：除不将跟骨外侧劈裂骨折块连同皮肤一起向上掀开形成骨皮瓣外，其他手术程序均同骨皮瓣入路组。

3术后处理

所有患者术后均静脉使用头孢唑啉2.0g，1d2次,共2d；甘露醇消肿，抬高患肢，术后2d拔除引流管并换药；术后2～3周视切口愈合情况拆线，并行踝关节屈伸功能锻炼；术后16～24周，避免负重活动，24周以后根据患者耐受情况，逐渐负重行走。

4疗效评价

观察术后切口并发症(皮缘坏死、切口裂开、感染)、Böohler角、Gissane角、跟骨宽度等恢复情况，按美国足踝外科学会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)评分系统评价术后足踝部疼痛、功能及活动度情况。

5统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料若符合正态性，则采用两独立样本t检验，否则采用Chi-square检验。定性资料采用卡方检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者均获得随访，骨皮瓣入路组随访时间(24.7±11.2)个月(12～36个月)，传统入路组随访时间(22.3±12.8)个月(12～36个月)，两组患者随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。

骨皮瓣入路组1例(4.4%)出现切口并发症，为浅表感染；传统入路组8例(34.8%)出现切口并发症(皮缘坏死4例、切口部分裂开2例，浅表感染2例)，两组患者切口并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。骨皮瓣入路组与传统入路组出现皮缘坏死及浅表感染患者，均经换药对症处理治愈，传统入路组中2例切口裂开经再次清创处理，治愈。两组患者住院天数、骨折愈合时间等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

术后即刻X线片显示，所有患者关节面均获得满意复位。末次随访时，两组患者临床功能、跟骨宽度、Gissane角及Böohler角等方面的差异无统计学意义(P>0.05，表2)。典型病例见图2。

表2 两组患者术后临床疗效和影像学结果比较

图1 患者男性，21岁，因高处跌伤致右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用跟骨外侧骨皮瓣入路行切开复位内固定术。a.术前X线片示骨折移位；b、c.术前CT示跟骨骨折为Sanders Ⅲ型；d.术后2d拔除引流管，示切口皮缘血运良好；e、f.术后跟骨侧轴位X线片示骨折解剖复位，关节面恢复平整

讨 论

跟骨骨折约占全身骨折的2%，占跗骨骨折60%～65%[5-7]，多为高能量损伤导致，对于累及关节面及移位性跟骨骨折，需行手术治疗，其目的是复位骨折、恢复跟骨解剖形态及跟距关节匹配，以利于获得满意临床疗效。为了达到此治疗目的，特别是Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，多采用跟骨外侧L形切口行切开复位钢板内固定治疗。但传统的外侧L形切口，术后多数患者并发如切口裂开、皮缘坏死、浅表感染等切口愈合不良问题，有报道其发生率可达16%～25%，最高可达43%[8]。如何避免切口并发症，文献报道的改进方法包括合理选择手术时机，改良手术入路、缝合技术以及术后引流措施等，但术后切口并发症发生率并未明显降低[8-12]。本组患者在传统外侧L形入路的基础上，进行适当的改进，形成跟骨外侧骨皮瓣入路，保持了皮下软组织与外侧骨板的连续性，发现相比传统外侧L形入路，这一改良入路可以显著降低术后切口并发症，而不影响临床疗效。

1跟骨外侧骨皮瓣入路合理性及疗效

临床中，对于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，跟骨的外侧壁均不完整。在骨折复位时，为精确复位关节面，常需要Böohler角、Gissane角及足弓高度将跟骨外侧壁劈裂骨块暂时移除，以显露关节面骨块并复位关节面，即使外侧壁完整的患者，行外侧壁开窗也是经常选择的复位方法[13]。自2013年2月，笔者采用外侧骨皮瓣入路治疗移位的跟骨关节内骨折，即将跟骨外侧劈裂骨折块连同皮肤一起向上掀开形成骨皮瓣，发现其可直视下对骨折，特别是塌陷的关节面进行有效复位。术后X线片显示，关节面均复位满意，Böohler角、Gissane角及跟骨宽度均获得良好恢复。

外侧骨皮瓣入路行跟骨切开复位内固定术，国内最早由王斌等[4]学者报道，他们发现其具有显露、复位良好、软组织并发症少、功能恢复好的优点。但是他们并未进行比较研究，因此其疗效并不明确。本研究对46例患者，根据手术入路不同，分为骨皮瓣入路组(采用跟骨外侧骨皮瓣入路行跟骨内固定术)和传统入路组(采用传统L形入路行跟骨内固定术)，对其临床疗效进行比较，发现在恢复Böohler角、Gissane角及跟骨宽度等方面， 骨皮瓣组和传统组的术前、术后对比差异均有显著性意义，骨皮瓣入路组和传统入路组两组间对比差异无显著性意义。但是，骨皮瓣入路组的切口并发症发生率显著低于传统入路组，说明保持外侧壁上翻骨折块的血运而未作软组织剥离的患者，可降低术后切口并发症。

2跟骨外侧骨皮瓣入路的优点

为了更好地恢复Böohler角、Gissane角及关节面，多需要将跟骨外侧壁的粉碎骨块移除或开窗。传统的手术方式由于采用的紧贴外侧壁的骨膜下剥离，剥离复位广泛，对软组织的血供影响较大，术后易出现皮肤切口的并发症。骨皮瓣入路是直接将跟骨外侧壁的粉碎骨块或开窗骨块连同骨块附着的软组织一同掀开，对跟骨外侧的皮肤软组织损伤小，既保留了跟骨外侧壁骨块的血供，同时使跟骨内血窦回流至皮瓣的滋养血供的通道，未因过多剥离而破坏，术后皮肤的血供和回流充分，因此，皮肤切口的并发症发生率大大降低。研究显示跟骨外侧骨皮瓣入路组术后切口并发症发生率仅为4.4%，显著低于传统L形入路组的34.8%。另外，理论上选择骨皮瓣入路可以通过掀起的骨瓣窗口，从跟骨内部更好地观察各部分骨折块的位置及移位方向、程度，并从跟骨内部复位骨折更加简单、便捷，关节面的复位更加准确。

3跟骨外侧骨皮瓣入路的缺点

跟骨外侧骨皮瓣入路在降低术后切口并发症方面具有显著的优点，但是也存在骨折愈合后，患者要求去除钢板时需要对钢板上的骨板进行一定程度的凿开。笔者认为钢板因内置于骨皮瓣下，即位于跟骨内部，位置深，不对切口边缘皮肤形成顶压，即无软组织异物反应，因此完全可以不取出。即使患者强烈要求除去钢板，也可在不剥离皮瓣的情况下，将钢板上的骨质适当凿开，钢板周围小切口取出螺钉，从跟骨外侧作横形切口，取出钢板。本组患者在钢板取出时，无一例出现切口并发症。

综上所述，对于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，采用跟骨外侧骨皮瓣入路与传统L形入路行切开复位内固定术治疗，均可获得满意的临床疗效与影像学结果，但前者术后切口并发症发生率较低。

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(本文编辑： 黄小英)

LateralboneflapapproachcomparedtotraditionallateralL-shapedapproachforSandersⅢ-Ⅳtypecalcanealfractures

CHENChao,CHENGeng,QIANZeng-jie,ZHANGChang-hong,WENLiang,YANQiang,XUChang-bing

(Department of Orthopedics，Suqian Zhongwu Hospital，Suqian,Jiangsu 223800,China)

ObjectiveTo compare wound complications,clinical function and radiographic results between lateral bone flap approach and traditional lateral l-shaped approach for sanders Ⅲ-Ⅳ type calcaneal fractures.MethodsA total of 46 patients were treated by open reduction and internal fixation between Feb. 2013 to Feb. 2015. These patients were divided to bone flap approach group (lateral bone flap approch for fracture,n=23) and traditional approach group (traditional lateral L-shaped approach for fracture,n=23) according to different approach. Data was compared between the two groups,including length of hospital stay,wound complications,time of fracture union,clinical function,width of the calcaneal,Bohler’s angle,and Gissane’s angle.ResultsAll of 46 patients were followed up,and the mean follow-up in bone flap approach group and traditional approach group was 24.7(12-36) months and 22.3(12-36) months,respectively. There was no significant difference in follow-up time between two groups (P>0.05). There was 1 (4.3%) patient with wound complication (superficial infection) in bone flap approach group,and 8 (34.7%) patients with wound complication (4 patients with skin flap necrosis,2 with incision dehiscence and 2 with superficial infection) in traditional approach group. There was significant difference in rate of wound complication between two groups (P<0.05). However,there was no significant difference between two groups in term of the length of hospital stay,time of fracture union,clinical function,width of the calcaneal,Böhler’s angle,and Gissane’s angle (P>0.05).ConclusionBoth bone flap approach and traditional approach for the Sanders Ⅲ-Ⅳ Type calcaneal fractures can achieve satisfactory clinical function and radiographic results,but the bone flap approach has the advantage of low wound complication rate.

calcaneal fractures; flap; approach; internal fixation

R 681.8

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.013

1009-4237(2017)10-0770-04

223800 江苏，宿迁市钟吾医院骨外科

张长虹，E-mail: zhangchanghong1968@163.com

2016-06-05；

2016-08-15)