旋前外旋型踝关节骨折损伤特点及疗效分析

庄颖峰，张旭鸣，周仕国，林兴盛，石松长

·论 著·

旋前外旋型踝关节骨折损伤特点及疗效分析

庄颖峰，张旭鸣，周仕国，林兴盛，石松长

目的探讨旋前外旋型踝关节骨折的损伤特点及手术治疗疗效。方法回顾性分析2011年1月—2014年2月手术治疗的21例旋前外旋型踝关节骨折患者，男性11例，女性10例；平均年龄33.9岁(16～57岁)。阅读X线片及CT等影像学资料，判断是否合并后踝骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位及胫距关节面是否粉碎,采取Baird-Jackson踝关节功能评定标准判定手术疗效。结果21例中旋前外旋型Ⅳ度19例，Ⅲ度2例，其中18例存在下胫腓联合分离，15例使用螺钉稳定下胫腓联合。合并后侧及外侧脱位者14例，外侧脱位者1例，后侧半脱位者1例，无脱位者5例，脱位率76.2%。7例后踝骨折胫骨远端关节面塌陷，可见游离骨碎片。末次随访(术后11～13个月，平均12.4个月)时，Baird-Jackson评分为81～100分，平均94.1分；其中优10例，良6例，中5例，优良率76.2%。结论旋前外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝关节骨折多合并胫距关节脱位及下胫腓联合分离，需要复位固定下胫腓联合，正确的解剖复位及内固定，可获得满意的临床疗效。

踝关节骨折； 旋前外旋； 外科手术

踝关节骨折的Lauge-Hansen分型中，旋前外旋型骨折较为常见，发生率仅次于旋后外旋型。一些特殊类型的旋前外旋型骨折如Maisonneuve骨折，临床上容易漏诊。该型踝关节骨折若认识不足，诊断及治疗措施不当，可能导致创伤性关节炎及踝关节不稳定，影响患者日常生活工作。本文回顾性分析21例接受手术治疗的旋前外旋型踝关节骨折患者资料，总结该型骨折的致伤机制、损伤特点及手术疗效，以提高对该型骨折的认识。

临床资料

1一般资料

本研究纳入2011年1月—2014年2月入院治疗的21例旋前外旋型踝关节骨折患者。纳入标准：(1)年龄≥14岁；(2)受伤时间≤3周。排除开放性踝部骨折患者。男性11例，女性10例；平均年龄33.9岁(16～57岁)。右侧10例，左侧11例。致伤原因：摔伤11例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例，运动伤3例。患者受伤至入院时间：1h～9d。

收集X线片及踝关节CT片等影像学资料，对影像学资料进行分析：(1)明确后踝有无骨折及骨折形态；(2)判读踝关节正位片，距踝关节10mm水平，测量腓骨内侧缘与胫骨重叠距离<6mm者，认为存在下胫腓联合分离[1]；(3)Danis-Weber分型；(4)Maisonneuve骨折，内踝骨折或三角韧带损伤合并腓骨近端1/3处骨折[2]；(5)明确踝关节脱位情况，距骨移位超过正常范围1/3判定为脱位，距骨存在移位但小于正常范围1/3判定为半脱位；(6)判断合并后踝骨折患者胫距关节面是否粉碎，粉碎的关节软骨移位情况。

2方法

21例患者均采取手术治疗，其中5例取后外侧切口处理骨折块较大的后踝骨折。患者取健侧卧位，后外侧切口处理腓骨及后踝骨折，后改回平卧位，取内侧切口固定内踝骨折块。稳定后踝、腓骨及内踝后，平卧位拉钩应力试验(Hook试验)[3]检测下胫腓联合稳定性。2例患者下胫腓联合仍不稳定，以1枚螺钉固定下胫腓联合。

5例Maisonneuve骨折患者取平卧位，1～2枚皮质螺纹钉固定下胫腓联合。合并后踝骨折者，以空心钉自后方向前方固定已复位的后踝骨折块，内踝以2枚空心螺纹钉固定(图1)。

11例患者取平卧位，外侧纵切口进入，接骨板固定腓骨骨折。内侧切口2枚螺钉稳定内踝，C型臂X线机透视下观察后踝骨折复位情况。拉钩应力试验检测下胫腓联合稳定性，5例患者采取螺钉固定下胫腓联合。

术后10～12周取出下胫腓联合螺钉以防止螺钉断裂，支具或石膏外固定3～4周，坚持非负重功能锻炼。术后10～12周开始行走及负重功能锻炼。

3临床疗效评定

利用Baird-Jackson踝关节功能判定标准评定手术疗效[4]。

a b c d e f

图1 患者男性，26岁，摔倒致右踝疼痛、活动受限2h入院。a、b.踝关节正侧位片显示内踝、后踝骨折，下胫腓联合分离，未见腓骨骨折;c.膝关节X线片显示高位腓骨骨折，诊断为Maisonneuve骨折，旋前外旋Ⅳ度;d.CT矢状面提示胫骨远端关节面粉碎，可见游离骨碎片，胫距关节后侧半脱位;e、f.术后踝关节正侧片：后踝、内踝、下胫腓联合均以螺钉固定，高位腓骨骨折未予固定

结 果

1影像学资料一般情况

(1)合并后踝骨折，即旋前外旋型Ⅳ度19例；未合并后踝骨折，即旋前外旋型Ⅲ度2例。(2)1例患者腓骨骨折线均位于下胫腓联合近端，即Danis-Weber分型均为C型；18例患者存在下胫腓联合分离。(3)合并胫距关节后侧及外侧脱位14例，外侧脱位1例，后侧半脱位1例，无脱位5例，脱位率76.2%(16/21)。(4)7例后踝骨折患者胫骨远端关节面塌陷，可见游离骨碎片(图1d、3b)。

2手术效果

21例患者中，15例采取螺钉固定下胫腓联合，固定率71.4%(15/21)。术后1例后外侧切口处理后踝患者出现伤口红肿、瘀斑，经换药后乙级愈合。

术后1、2、3、6、12个月电话或门诊随访。末次随访(术后11～13个月，平均12.4个月)时，Baird-Jackson评分为81～100分，平均94.1分。其中优10例，良6例，中5例，优良率76.2%。

讨 论

1致伤机制

旋前外旋型骨折发生时，足位于旋前位；距骨及前足在外力的推挤下，以踝关节外侧为轴旋外。腓骨向外侧“自转”，导致腓骨高位骨折，即Ⅲ度损伤。腓骨从胫骨远端切迹脱出，导致下胫腓联合分离。外旋应力持续作用，发生Ⅳ度损伤，即后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。距骨可向外侧、后侧脱位，本研究提示其脱位发生率较高，达76.2%。CT轴位片可以清晰地观察后踝骨折块形态呈条状或斜行(图2a)。

距骨滑车的解剖学形态为前宽后窄。踝关节背屈时，腓骨需向上、外位移以扩大踝穴，容纳前端较宽大的距骨头。因此，腓骨骨折发生时，典型的骨折线形态，在矢状面为向前成角或移位，腓骨短缩(图3a)；冠状位上呈短斜形、骨折线走行为内下斜向外上(图3b)。另外笔者观察到7例旋前外旋型骨折患者，其CT矢状位及冠位可观察到后踝骨折处的胫骨远端关节面缺损(图1d、2b)，提示伴发的垂直压缩应力挤压后踝关节面，导致关节软骨塌陷、粉碎并移位。因此，旋前外旋型踝部骨折的患者，除外旋暴力外，还可能复合存在垂直压缩暴力。

a b

图2 患者女性，41岁，高处坠落致左踝疼痛、活动受限8h入院。a.后踝骨折形态呈条状;b.胫骨远端关节面塌陷，骨碎片向近端移位

a b

图3 患者男性,31岁,重物砸伤致左踝疼痛、活动受限15h入院。a.腓骨骨折远端向前及短缩移位;b.腓骨骨折高位，骨折线内下斜向外上下胫腓联合分离

2特殊类型的旋前外旋骨折

笔者观察到5例Maisonneuve骨折，其腓骨骨折位于腓骨近端1/3，甚至位于腓骨颈处，踝关节正侧位片不能显示腓骨骨折(图1a、b)。另外，部分患者腓骨骨折处无明显压痛，或小腿外侧的疼痛也容易被临床医师忽略，因此该型骨折容易漏诊。当内侧结构的损伤不表现为内踝骨折，而表现为三角韧带损伤时，踝关节X线片可能仅显示踝关节内侧间隙增宽。常规拍摄小腿全长片，排除Maisonneuve骨折后，才能考虑旋前外旋Ⅰ度或旋前外展Ⅰ度损伤。腓骨骨折发生在高位，难以采用接骨板固定，因此下胫腓联合均需要螺钉固定。

3手术治疗的一般策略及后踝骨折处理

旋前外旋型踝关节骨折患者，由于腓骨骨折短缩及向前方移位，首先需要纠正腓骨长度以恢复踝穴的正常匹配关系,其次，内踝也需要复位固定以维持踝穴稳定性。踝关节内、外侧结构得到初步稳定后，X线机透视下评估后踝骨折块复位情况。由于下胫腓后韧带的牵引作用，腓骨及内踝复位后，后踝也能随之复位。

当后踝骨折块较大，超过胫骨远端关节端25%，或后踝骨折造成胫距关节阶梯样改变大于2mm时，需要手术介入[5]，可采取后外侧切口直视下复位。此时可由后向前置入空心钉固定，或采用接骨板稳定后踝骨折块。

本文观察到7例患者胫骨远端关节面塌陷，为防止创伤性关节炎的发生，这些骨碎片需清除。

4下胫腓联合分离处理

下胫腓联合分离的诊断标准尚存争议[6]，本研究采取的X线诊断标准为：在踝关节正位片上，胫骨远端距踝关节10mm水平，测量腓骨内侧缘与胫骨重叠距离<6mm。笔者在研究中发现，18例旋前外旋型踝关节骨折患者合并下胫腓联合分离，另外3例X线片虽然未观察到下胫腓联合分离，但不能排除下胫腓联合损伤。现在大多数学者认为，并非所有的下胫腓联合分离都需要手术介入[7]。Park等[8]认为下胫腓联合固定的手术适应证为外踝及内踝稳定后仍存留下胫腓不稳定。笔者在术中固定外踝、内踝，后踝也得到复位后，采取拉钩应力试验检测下胫腓联合稳定性，其中不稳定患者15例，予以螺钉稳定下胫腓联合。

总之，旋前外旋型踝关节骨折，其腓骨骨折位置较高，骨间膜等软组织损伤重，合并胫距关节脱位及下胫腓联合分离者也较多见，手术中多数患者即使稳定了踝关节内、外侧结构，下胫腓联合仍不稳定，需要复位固定下胫腓联合。部分旋前外旋型Ⅳ度骨折患者，除旋转暴力致伤外，还存在垂直压缩应力，术中需清除骨碎块以防止创伤性关节炎的发生。另外，本研究不足之处在于病例数较少，有待于进一步收集临床及影像学资料及进一步的长期随访。

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(本文编辑： 黄利萍)

Injurycharacteristicsandsurgicaloutcomesofpronationexternalrotationanklefractures

ZHUANGYing-feng1,ZHANGXu-ming2,ZHOUShi-guo3,LINXing-sheng1,SHISong-chang1

(1.Clinical Medical College of Fujian Provincial Hospital,Fujian Medical University,First Intensive Care Unit, Department of South Branch of Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350028,China;2.Emergency Surgical Department,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001,China；3.Orthopedics Department of South Branch of Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350028,China)

ObjectiveTo explore the injury characteristics and surgical outcomes of pronation external rotation ankle fracture.MethodsTwenty-one cases with pronation external rotation ankle fracture treated by surgery between Jan. 2011 and Feb. 2014 were retrospectively analyzed. There were 11 males and 10 females，with a mean age of 33.9 years(range，16-57 years old). According to the preoperative X-ray and CT scan，posterior malleolar fractures，syndesmosis malreduction，dislocation of the tibiotalar joint，and the fragments of the tibiotalar joint were observed. The Baird-Jackson score was used to assess the outcome of the surgery.ResultsThere were 19 cases of Ⅳ degree pronation external rotation ankle fractures and 2 cases of Ⅲ degree pronation external rotation ankle fractures. There were 18 cases of syndesmotic malreduction，among whom 15 patients were treated with syndesmotic stabilization by screw fixation. There were 14 cases of both posterior and lateral dislocation，1 case of lateral dislocation，1 case of posterior semi-dislocation，and 5 cases without dislocation. The rate of dislocation was 76.2%(16/21). For the 7 cases of posterior malleolar fractures，there were fragments behind the collapse of distal tibial articular surface. According to the Baird-Jackson score，10 cases were excellent，6 were good，5 were fair，and the excellent and good rate was 76.2%(16/21).ConclusionPronation external rotation Ⅲ degree and Ⅳ degree ankle fractures are often combined with tibiotalar joint dislocation and syndesmotic injury，which requires stabilization by screw. Stable internal fixation and anatomic reduction are good solutions for ankle fracture，which can obtain satisfactory outcomes.

ankle joint fracture; pronation external rotation; surgical procedures

R 684

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.008

1009-4237(2017)10-0750-04

350028 福州，福建医科大学省立临床医学院，福建省立金山医院，福建省立医院南院重症医学一科(庄颖峰，林兴盛，石松长)； 350001 福州，福建省立医院急诊外科(张旭鸣)； 350028 福州，福建省立金山医院，福建省立医院南院骨科(周仕国)

2016-07-17；

2016-12-06)