创伤中心设计观念的最新进展——动线与空间

简立建，唐高骏

·专家论坛·

创伤中心设计观念的最新进展
——动线与空间

简立建，唐高骏

创伤是人类的重要死亡原因之一，造成的死亡与伤害又以年轻族群、社会生产力族群为主，对现代社会的冲击巨大。目前鲜有文献聚焦如何构建高效能的创伤中心或急诊医疗中心，以处理紧急病危的创伤患者，甚至是大量伤员。本文作者走访国内多所创伤中心与医院，综合国内外专家意见，认为未来创伤中心须以安全、患者为中心，重视患者隐私、空间与医疗设备运用弹性为辅，并将“人流、车流当成水流来处理，以引导代替围堵”。在以患者为中心的创伤救护观念中，笔者将介绍正在兴建的医院，使用配置有加护监护仪器、生命支持设备的电梯，将重症病患垂运送至手术室、加护病房。期望未来能设计兴建出更有效能的创伤急诊中心。

创伤中心； 急诊； 空间； 动线

现代社会日益进步，经济与社会活动蓬勃发展，创伤造成的死亡与伤害，对社会造成很大的冲击。在台湾的研究发现，每年10万人中就有1 034人住院，其中1/10以上是创伤严重度指数(injury severity score,ISS)大于16的严重创伤病例，而每10万人每年更有约30人因创伤而死亡[1]。有文献证实，严重创伤患者在黄金时间内送至一级创伤中心可以降低20%病死率(从9.5%降到7.6%)，有效提升救治率[2]。但是在创伤中心，如何规划空间设计，以提升创伤救护医疗质量，却鲜有文献探讨。

美国创伤系统将创伤救治单位分成四级，第一级是最高级创伤中心，具有众多医疗资源，担负着区域内创伤医疗临床、教育与预防等工作的领导角色。美国对一、二级创伤中心也制定有很完善的规划与准则，并定期修订[3- 4]。在1999年出版的“外伤患者最佳之照护资源:1999”中附有简单的急救区布置设计图，然而对于如何规划创伤中心的空间与伤员运送动线的文献并不多[5- 6]。尤其是近年来科技的进步，医疗水平蓬勃发展，许多抢救观念、技术与仪器投入到了临床的创伤救治工作中，“工欲善其事，必先利其器”，创伤中心成为现代社会中抢救数量日益增加的创伤患者以及其他紧急病危患者的重点场所。美国1985年前就有学者提出两个重要观念:一是检伤分诊，先把重伤与轻伤分出来，这对情况危急的严重伤员十分重要；早期也有医师在做分诊的工作；二是在需要时，尽快运送患者到治疗的区域，过去最常紧急运送患者的地点是手术室。如今医院内有许多快速诊断或治疗的场所，如CT检查室、血管造影室、手术室及加护病房等。因为使用频率较高，很多医院都在急救区放一部CT仪器以节省时间、人力[7-11]。

2012年一位护理主任Christine Gamlen提出设计新的急诊室的八大趋势:(1)预先设想到十年后的规划；(2)多征询患者、家属、护理与临床工作者的意见；(3)设计一些私密但安全的空间，各科室医师也可相互沟通，或与家属沟通；(4)设计成可弹性使用的房间；(5)为老年人特别的设计，如扶手、大字体的指示牌，轮椅可上下或拄拐杖老人可行走的通道门廊；(6)规划大的等候区；(7)快速轻症急诊区(fast-track)，一些病情不危急、无法在门诊时间来医院的患者希望能得到简单的类似门诊的医疗服务。针对这些患者，可以规划出一个急诊较轻症的快速诊疗区域，让他们与真正危急患者分开，加快医院的处理效能；(8)外出提供急诊医疗服务的小部门，如可以去患者家里处理的一些较简单病情[12 ]。

笔者综合国内外专家意见，也收集了大量由患者与家属回馈反映的心得，整理了有关创伤中心动线与空间之设计观念的最新进展。如在泉州兴建中的颐和医院，几种动线的观念都落实在实际的规划中(图1)，为设计新的创伤与急症医疗建筑提供参考。不过，在美国或日本的一些医学中心，一天的急诊只有三、四十个外伤患者，而国内急诊中心一天的患者数量往往有三、四百人，两者情况差距很大。简言之，创伤中心在设计建造时应考虑到动线越短越好，越直越好，越少转弯越好；避免空间运用浪费，方正空间较为适宜，圆弧形空间有时较难充分运用，施工与维护费用也较高。非直线或是90°转角的斜线动线规划，常常会让首次到急诊的患者、家属或其他单位人员迷失方向。本文以患者进入创伤中心的就诊时间轴线，院前交通-急诊入口-急救区-检查区-观察区-住院次序进行探讨。

图1 泉州颐和医院急诊创伤中心动线设计图

1院前交通与通讯

为了争取抢救时间，创伤中心或急诊部门必须与院前紧急救护系统互相配合，才能尽量减少严重创伤患者就医过程不必要的耽误。“黄金一小时”的观念[13]，不仅对创伤患者的救治，对患者预后与运送时间也相关[14-17]。所以，医院急诊周边的交通车流，一定要妥善规划，避免不必要的延误耽搁。

由于涉及到更多的医院，往往由邻近的高速公路规划一条可以快捷抵达一级创伤中心的支路，缩短运送时间。从一般道路到医院的急诊入口应该非常畅通， 有些医院甚至设置紧急专用通道，只有运送紧急创伤患者的车辆才可通行。有些医院会在顶楼或是邻近位置设置直升机停机坪，停机坪与急诊急救区及加护病房之间均连结有专用电梯，基于“黄金一小时”的观念，可以使救护范围扩大到半径200km的距离。

国外一、二级创伤中心往往设有一个配置有最新科技通讯设备、类似无线电室的区域，目前甚至可以实时视讯设备持续监视(如院前救护员配带的视讯镜头眼镜)，可以同步观察监护院前救护工作。急诊室可以实时联系院前救护，尽早启动院内相关救治资源，如患者疑似心脏穿刺伤可尽早通知心脏血管外科医师，在患者到来前便到急诊室急救区等待。

2急诊入口

现今急诊室入口设计多采用轻重伤分离，如明显宽敞的大门口供不紧急的患者或家属进入，另一处既隐密但至少3m宽的入口则专供救护车运送紧急的患者进入。为防风雨，急诊入口常常会建造一座雨遮，患者由车辆载送到急诊门口上下车时不会被雨水淋到。雨遮的宽度与高度必需注意:以一级创伤中心而言，急诊入口车道宽度应该要能容许3部救护车并排通过，以免紧急状况时阻碍；高度应至少有6m，可让大型巴士进入，以便可以用巴士运送大批患者(图2)。

图2 阳明大学附属医院急诊部入口及其挑高雨遮

所有急诊部门的创伤患者数量都可能有高、低峰，但为了紧急应变考虑，还是要以常见的高峰伤员数量来做规划。

3检伤

早在1980年，加拿大医师提出为争取时间，伤员进急诊室第一时间不应由行政人员挂号，应该由医疗专业人员(如检伤护理师)检视的观念[18]。该学者也特别指出，在加拿大急诊拥塞是因为院内操作系统缓慢或住院医疗服务资源不足，导致急诊患者无法住院而停滞在急诊。但在亚洲地区，也有可能在短时间内求诊的患者太多，或是治疗流程较为缓慢的缘故。所以，应当设计有2～3名护理人员的检伤站，设置于入口最前方，让患者一入大门便可看见。

检伤(Triage，分诊区)一般采取“分流疏导”的观念[19]，有大量急诊患者时，依患者病情(如内、外科与小儿科)与严重程度(急救区、重症区与轻症区等)分科就诊，加快处理效能。以创伤系统来看，即使再大的创伤中心，在区域内也应当有其他可疏散的医疗院所。“以疏导代替围堵”，分流患者往后方单方向疏导，是处理“急诊拥挤”的较适当的方法。虽然有人倡导“急诊不分科”，但是台湾较大型的急诊中心多数仍以分“创伤”与“非创伤”占多数。

4保安与秩序维护

一般在检伤站多会设置警卫或保安。美国由于枪支泛滥，创伤中心往往有相当规模的警力驻守。由于急诊创伤中心等同于社会大众健康安全的最后一道防线，维持其秩序非常重要。美国急诊室也曾发生多起严重暴力事件，甚至是枪击事件，引起社会关注[20- 21]。1979～1993年，全美医疗院所发生了115起武器相关的暴力事件，影响了同时就诊的近一百万患者[22]，也有急诊人员因此接受国土安全局特别设计的急诊枪击事件实境演练[23]。所以在美国创伤中心，驻警人员对酒醉闹事或毒瘾发作患者吵闹，往往一次口头劝戒后便依危害公共秩序罪加以逮捕，以维护其他民众就医安全。

5感染控制

现今社会交通频繁，各式各样的流行传染病随着人员的移动迅速在各区域间流传。急诊室常常是患者发病时第一个选项，病原携带者同时也可能受伤而进入急诊治疗[24]。在台湾也曾爆发过一次严重的非典型肺炎院内感染，曾有医院在急诊入口前建立一处户外急诊室，运作了2个月，除了检验室与CT室在室内，其他大多数作业均在户外。结果证实此流程能有效抑制疫情在院内散布[25]。

6急救区

6.1空间 急诊部门空间太小的问题早在1970年就有人提出，执行的访查发现，在16家医院中急诊部门空间大小只有2家医院符合规定[26]。加拿大首都渥大华市健康福利部在1981年出版的文章中明白规定，如果每天有100个急诊患者，就应当有1 000m2的空间[27]。澳洲急诊医师学会在2007年也发表了急诊部门空间大小的相关规定，在排除留观区与放射影像检查区域外，要求每年有1 000人就诊就要有50m2、或者如果一年有1 000人在急诊住院就要有145m2，并至少要有700m2的空间[28]。2014年出版的新准则更强调要看急诊的需求目的、患者人数与留置时间长短，来决定整体急诊空间大小与规划[29]。澳洲急诊医师学会2007年出版的准则注明了每一个留在急诊治疗的患者至少要相隔2.4m，长度要3m。所以再加上急救区旁的通道，一个严重多发伤员在急救区空间希望至少要25～35m2；也就是说如果规划能容纳同时抢救4个严重创伤患者的急救区，得有100m2的空间大小。

6.2动线 严重创伤患者的抢救最关键的因素之一就是时间，因此动线的规划就显得尤为重要。西雅图市华盛顿大学附属港景医学中心的设计就是依据以患者为中心的球形理论的设计建造[30]。急诊分出轻症与重症，重症入口距离抢救室只有3m，而抢救区隔壁便是CT室与急诊的一般放射检查室，血管摄影室也紧邻其旁。楼下地下一楼是紧急手术室，地上二楼是加护病房。这样在患者动线运送上，可节省大量人力与时间(图3)。

图3 西雅图华盛顿大学附属港景医学中心-创伤急诊部动线设计简图

危急患者接受超声检查，应采取“移动机器、不动人”的原则，急诊创伤中心内多配置有可移动式超声，非常方便。也有作者提出严重创伤患者常规接受低剂量全身X线检查(full body radiography/LODOX-Statscan)[31]，但是在低剂量全身CT的检查出现后，已不普及。

有医院曾经以工业工程管理的方法，将正在处置严重创伤患者的护理人员的鞋子装上轨迹追踪仪，如此可以计算出那些急救相关物品的摆放位置。

7急诊手术室

美国多数的创伤中心常常会接到刀伤、枪伤后心跳停止的伤员，在急诊进行紧急开胸术是很常见的，但往往是在一般创伤抢救区中进行。于是，急诊室是不是应该设置一个紧急手术室，常规放置一部麻醉机器，值得考虑。台湾多数急诊中心的紧急手术室多半被当作简单小伤口缝合的场所，在其中进行开胸、开腹术的也非常少见。

8手术室、加护病房与专属电梯

“时间就是生命”，因此创伤抢救区内的专属电梯非常重要。除了随时掌握使用电梯，同时也要隔绝一些不必要的干扰。台湾许多抢救区的内部电梯，除了上下运送伤员去手术室与加护病房外，有些还通至地下遗体安息处与员工内部停车场；如果有准备接收空中转诊来的伤员，电梯也可通到顶楼的停机坪。泉州兴建中的颐和医院就采用了“以患者为中心”的整合观念[30]， 预备运用配备有全套重症监护仪器的专用电梯，将手术室、介入治疗室与各分科加护病房均建置在急诊抢救室的上面楼层，屋顶则是直升机停机坪。而针对受伤或重病的儿童患者，还规划了一个专属的儿童看诊区、急救区、X线区以及专属的电梯，连结通往上层的儿科医师办公室、儿科加护病房与普通病房通道(图4、5)。

图4 泉州颐和医院急诊创伤中心内专门配置加护监护仪器的电梯

图5 泉州颐和医院紧急垂直照护动线—专用电梯直通三楼内科加护病房与四楼手术室、介入放射线治疗中心、外科加护病房

9留观区、轻伤看诊区与紧急门诊

诊治后无危及生命的创伤患者，一般会在医院观察几个小时，留观区的设计尤其重要，虽然留观区也会变成短期的病房。曾有人提议以“护理站为中心，四面设置留观床”的方式设计留观区，但是在实际运用上有许多缺陷，例如患者隐私、护理治疗动线不佳、护理人员感觉时刻被观察而心理不适等因素而被取消；许多医院还是以“护理站为堡垒，三面设置留观床”的方式设计留观区，而在感染控制、医疗质量与患者舒适度考虑而言，还是尽量缩短伤员滞留在留观区的时间为宜。

台湾的一些较大型急诊创伤中心会设置轻伤看诊区或骨科急诊看诊区，也是能适度分解人流的设计，与紧急门诊(fast-track)设计有点类似，虽然目前仍有些争议。不过在美国，越来越多的医院这样设计：(1)美国许多创伤急救医院其入口是经过筛检的，有的急救室是在二楼，除非救护车或直升机得到许可，一般人士无法自行开车进入，如巴尔地摩马里兰州立大学创伤休克中心(shock trauma center，STC)是专为伤情最严重的患者设计的，就无设计急门诊的必要[32]。(2)有些创伤中心同时有一个大的内科急诊部门，一些轻症或有内科疾病患者其他急诊医师可以很快的处理。(3)有些美国创伤中心诊治医疗效率很快，伤员数较少，患者住院不会等待太久，也无须设计急门诊空间。

近几年来，中国民众就医人数大幅提高，急诊的就医需求也越来越大。在过去20年来，急诊室变成医院的“新大门”[19]。有25%～30%的患者第一次来医院就诊，便是来看急诊，于是对急诊的印象变成很多民众对医院的第一印象。而不论是区域医学中心或是地区医院，所有住院患者有一半以上来自急诊[19]。未来应当要积极评估区域内创伤急救中心的空间与动线状态，适当予以建议与协助，改造成为区域内所有民众寻求急重症医疗的最佳就医场所。

致谢：

感謝中国建筑东北设计研究院有限公司，第一设计院李强董事长与设计团队；

感謝刘培森建筑师事务所，刘培森主持建设师与医疗设计规划设计组。

[1] 台湾卫生福利部统计处.民国105年死因统计年报[EB/OL].(2017-08-01).http://dep.mohw.gov.tw/DOS/cp-3352-36826-113.html.[2017-08-28].

[2] MacKenzie EJ,Rivara FP,Jurkovich GJ,et al.A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality[J].N Engl J Med,2006,354(4):366-378.

[3] American College of Surgeons.Resources for optimal care of the injured patient:1999[S].Chicago,IL:American College of Surgeons,1999.

[4] American College of Surgeons.Resources for optimal care of the injured patient:2016[S].Chicago,IL:American College of Surgeons,2006.

[5] Huddy J,McKay JI.The 25 top problems to avoid when planning your new emergency department[J].J Emerg Nursing,1996,22(4):296-301.

[6] Dickinson G.Emergency department space[J].CMAJ,1987,137(6):473.

[7] Flint LM,Flint CB.Evolution,design,and implementation of trauma systems.//Zuidema GD,Rutherford RB,Ballinger WF.(eds.): The Management of trauma[M].4th ed.Philadelphia,W.B.Saunders,1985:787-800.

[8] Huber-Wagner S,Lefering R,Qvick LM,et al.Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective,multicentre study[J].Lancet,2009,373(9673):1455-1461.

[9] Eichler K,Marzi I,Wyen H,et al.Multidetector computed tomography (MDCT): simple CT protocol for trauma patient[J].Clin Imaging,2015,39(1):110-115.

[10] Nguyen D,Platon A,Shanmuganathan K,et al.Evaluation of a single-pass continuous whole-body 16-MDCT protocol for patients with polytrauma[J].AJR Am J Roentgenol,2009,192(1):3-10.

[11] Pinto A,Niola R,Tortora G,et al.Role of multidetector-row CT in assessing the source of arterial haemorrhage in patients with pelvic vascular trauma.Comparison with angiography[J].Radiol Med,2010,115(4):648-667.

[12] Rodak S.8 Trends in Emergency Department Design.Becker’s Hospital Review[EB/OL].(2012-11-08).http://www.beckershospitalreview.com/patient-flow/8-trends-in-emergency-department-design.html.[2017-05-31].

[13] Newgard CD,Schmicker RH,Hedges JR,et al.Emergency medical services intervals and survival in trauma: assessment of the "golden hour" in a North American prospective cohort[J].Ann Emerg Med,2010,55(3):235-246.

[14] Carr BG,Caplan JM,Pryor JP,et al.A meta-analysis of prehospital care times for trauma[J].Prehosp Emerg Care,2006,10(2):198-206.

[15] Funder KS,Petersen JA,Steinmetz J.On-scene time and outcome after penetrating trauma: an observational study[J].Emerg Med J,2011,28(9):797-801.

[16] Takahashi M,Kohsaka S,Miyata H,et al.Association between prehospital time interval and short-term outcome in acute heart failure patients[J].J Cardiac Failure,2011,17(9):742-747.

[17] Birk HO,Henriksen LO.Prehospital interventions: on-scene-time and ambulance-technicians’ experience[J].Prehosp Disaster Med,2002,17(3):167-169.

[18] Dickinson G.Emergency department design and patient flow[J].Ann Emerg Med,1988,17(6):664.

[19] Dickinson EE.Rethinking the ER.Hospital emergency department plans[EB/OL].(2007-04-30).http://www.architectmagazine.com/design/buildings/rethinking-the-er-hospital-emergency-department-plans_oon.[2017-05-30].

[20] FOX news.Police: Armed man shot,critically injured at Cache Valley Hospital[EB/OL].(2014-05-16).http://fox13now.com/2014/05/16/shots-fired-north-logan-hospital-goes-on-lockdown-officials-say.[2015-01-01].

[21] Chicago Tribute.Surveillance video shows hospital shooting as it unfolds[EB/OL].(2014-11-19).http://www.chicagotribune.com/suburbs/highland-park-deerfield/ct-highland-park-hospital-shooting-video-met-20141119-story.html.[2015-01-01].

[22] Ordog GJ,Wasserberger J,Ordog C,et al.Violence and general security in the emergency department[J].Acad Emerg Med,1995,2(2):151-154.

[23] Kotora JG,Clancy T,Manzon L,et al.Active shooter in the emergency department: a scenario-based training approach for healthcare workers[J].Am J Disaster Med,2014,9(1):39-51.

[24] Kalra S,Kelkar D,Galwankar SC,et al.The emergence of ebola as a global health security threat: from “lessons learned” to coordinated multilateral containment efforts[J].J Glob Infect Dis,2014,6(4):164-177.

[25] Chien LC,Yeh WB,Chang HT.Lessons from Taiwan[J].CMAJ,2003,169(4):277.

[26] Dickinson G.Emergency department overcrowding[J].CMAJ,1989,140(3):270-1

[27] Emergency Units in Hospitals.Health Services Directorate,Health Services and Promotion Branch,Department of National Health and Welfare[C].Ottawa,1981.

[28] Australasian College for Emergency Medicine.Emergency department design guidelines[S].2007.

[29] Australasian College for Emergency Medicine.Emergency department design guidelines[S].2014.

[30] 简立建.如何设计一个理想先进的急诊室-美国急诊创伤医学中心设计之最新观念[J].台湾医界,2003，46(12):31-34.

[31] Chen RJ,Fu CY,Wu SC,et al.Diagnostic accuracy,biohazard safety,and cost effectiveness-the Lodox/Statscan provides a beneficial alternative for the primary evaluation of patients with multiple injuries[J].J Trauma,2010,69(4):826-830.

[32] 孙志扬,唐伦先，刘中民,等.现代创伤救治的发展[J].中华急诊医学杂志,2006,15(7):659-669.

(本文编辑： 郭 卫)

Thedesignofanadvancedtraumacenter-spacelayoutandflow

JIANLi-jian1,TANGGao-jun2

(1.Department of Emergency Medicine,Hopine Branch,Taipei City Hospital，Taipei 10062,China; 2.The Institute of Hospital and Health Care Administration,National Yangming University,Taipei 10062,China)

Trauma is one of important causes of death in China. Most of the lost and injured are the youngest and most productive members of society,resulting in a huge damage on our society. However,there are few articles focusing on the design of a high efficiency trauma center or emergency medical center which can handle numerous patients with urgent medical needs.After visiting internationally renowned trauma centers and interviewing with experts，we generalized that a trauma center should focus on safety，patient-centered and respecting patient privacy，flexible use of space and preparing for the future，and “manage traffic flow and people as water flow，with guidance substituting containment”. Under the concept of “patient-centered trauma care”，the space layout and patient flow design is to minimize the distance between resuscitation room，radiology and elevator. A designated elevator equipped with ICU monitors and life supporting equipment transport critically injured patients vertically to operating room，cath lab or ICU. We hope that more efficient trauma centers can be established in future.

trauma center； emergency department； space layout； flow

TU 246

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.002

1009-4237(2017)10-0725-06

10062 台北，台湾创伤医学会理事长、台北市立联合医院和平院区灾难医学科(简立建)；台湾阳明大学医务管理研究所教授，台湾急救加护医学会理事长，泉州颐和医院筹划负责人(唐高骏)

2017-06-26)