急性胰腺炎凝血功能与疾病预后的关系

夏誉，叶素贞

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.急诊科；2.康复医学科）

·短 篇 论 著·

急性胰腺炎凝血功能与疾病预后的关系

夏誉1，叶素贞2

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.急诊科；2.康复医学科）

目的：探讨急性胰腺炎患者凝血功能、D-二聚体（D-dimer）与疾病预后的关系。方法：选取2016年1月至2016年12月温州医科大学附属第一医院急性胰腺炎患者208例，以及健康体检者50例为对照组，将急性胰腺炎患者分为轻症急性胰腺炎组（MAP组）和重症急性胰腺炎组（SAP组）。比较各组凝血指标如凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原浓度（FIB）、D-dimer、血小板功能等，分析其与急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE I I）和Ca2+的相关性。结果：急性胰腺炎患者的PT和FIB显著高于对照组（P＜0.01）；SAP组的PT、FIB、D-dimer及APACHE I I评分显著高于MAP组（P＜0.01）；凝血功能指标PT、FIB、D-dimer、CRP均与Ca2+呈显著负相关（r=-0.317、-0.249、-0.392、-0.362，P＜0.01）；PT、D-dimer与APACHE I I评分存在显著正相关（r=0.270、0.203，P＜0.01）。结论：急性胰腺炎存在凝血功能障碍，以外源性凝血途径为主，且与疾病预后相关；PT联合D-dimer可以更好地预测疾病的严重程度。

急性胰腺炎；凝血功能；预后

Abstract: Objective:To explore the relationship among coagulation function, D-dimer and prognosis in acute pancreatitis (AP).Methods:Two hundred and eight patients with AP and fifty healthy people (control group) in the First Affliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2016 to December 2016 were enrolled. AP patients were divided into mild group (MAP group) and severe group (SAP group). Prothrombin time (PT), part of the activation of prothrombin time (APTT), concentration of fibrinogen (FIB), D-dimer and platelet functions were compared. The relevance to acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II)and Ca2+were analyzed.Results:The PT and FIB in AP patients were significantly higher than that in the control group (P＜0.01). The PT, FIB, D-dimer and APACHE II score in SAP group were significantly higher than that in MAP group (P＜0.01). Pearson correlation analysis showed that PT, FIB, CRP and D-dimer were negative correlation with Ca2+(r=-0.317, -0.249, -0.392, -0.362,P＜0.01), PT and D-dimer were significantly positive correlation with the APACHE II score (r=0.270, 0.203,P＜0.01).Conclusion:There is coagulation dysfunction in AP patients, mainly exogenous coagulation way, it’ s closely associated with the severity and prognosis of diseases.PT plus D-dimer is a better predictive value for AP.

Key words:acute pancreatitis; coagulation function; prognosis

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床诊疗过程中常见的急腹症，胰腺组织损伤，炎症介质释放，表现为全身炎症反应综合征。其中80%为轻症AP（mild acute pancreatitis，MAP），可以在1～2周内恢复，另外的20%发展为重症AP（severe acute pancreatitis，SAP），若伴发多脏器功能不全，病死率高达40%[1]。AP患者凝血系统受到破坏，胰腺组织释放多种炎症介质和组织因子，激活凝血系统，破坏凝血和抗凝系统的动态平衡，血小板也参与其中，严重者可引起弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）[2]。通过早期评估AP的凝血功能并加以干预，可以有效地改善预后。本研究探讨凝血功能、血小板和D-二聚体（D-dimer）等的变化，评价这些指标对AP严重程度的评估及预测价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2016年12月温州医科大学附属第一医院AP患者208例。其中，轻症AP组（MAP组）154例，男106例，女48例；重症AP组（SAP组）54例，男45例，女9例。同期的健康体检者50例为对照组，男33例，女17例。入选标准：参照2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组提出的诊治标准[3]，符合以下3项特征中的2项，①与AP相符的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限3倍；③腹部影像学检查符合AP影像学改变。排除标准：年龄＜18周岁、妊娠及哺乳期妇女、服用抗凝药物、血液系统疾病、肿瘤、肝病及消化道出血患者。本研究通过温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准，所有受检者均知情同意。

1.2 方法 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、生命体征、病因及转归情况。收集入院后24 h内的血常规、生化、凝血指标、血气分析以及腹部CT等，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、血小板（blood platelet，PLT）计数、PLT压积、PLT体积、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-dimer、国际化标准比值（international normalized ratio，INR）、红细胞比容（red blood cell specific vol-ume，HCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、Ca2+、改良CT严重指数（modified CT severity index，MCTSI）。记录各指标在入院24 h内的最差值，计算急性生理与慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE I I）评分。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以 ±s表示，3组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法，2组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，AP患者凝血指标、D-dimer与Ca2+和APACHE I I的相关性分析采用Pearson相关分析。通过ROC曲线分析SAP组和MAP组间凝血指标和APACHE I I各种指标的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 3组间性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）；MAP组与SAP组病因差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组研究对象一般资料比较

2.2 3组间各项指标比较 SAP组和MAP组的PT、FIB均高于对照组，SAP组的PT、FIB高于MAP组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。3组间APTT、INR、HCT、PLT计数和PLT体积差异无统计学意义（P＞0.05）；SAP组PT、FIB、D-dimer、CRP、APACHE I I评分、MCTSI高于MAP组，SAP组Ca2+与发病次数低于MAP组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 AP患者凝血指标、D-dimer与Ca2+和APACHE I I评分的相关性分析 PT、FIB、D-dimer、CRP与Ca2+存在负相关（r=-0.317、-0.249、-0.392、-0.362，P＜0.01）；PT、D-dimer与APACHE I I评分存在正相关（r=0.270、0.203，P＜0.01），FIB、CRP与APACHE I I评分无相关性（r=0.101、-0.006，P＞0.05）。

2.4 SAP组和MAP组PT、FIB、D-dimer和APACHE I I评分的ROC曲线分析 用ROC曲线分析PT、FIB、D-dimer和APACHE I I在SAP组和MAP组间的预测价值。PT的AUC为0.686，P＜0.001，截断值为14.45；D-dimer的AUC为0.718，P＜0.001，截断值为1.35；FIB的AUC为0.602，P=0.026，截断值为4.72；APACHE I I评分的AUC为0.744，P＜0.001，截断值为7.5；PT联合D-dimer的AUC为0.742，P＜0.001。

3 讨论

AP是临床上常见急腹症，伴发全身炎症反应，胰腺组织释放组织因子及多种炎性介质，激活内源性和外源性凝血途径，微血管内血栓广泛形成，大量消耗凝血因子，血栓形成进一步导致胰腺组织的局部缺血病情加重，形成恶性循环过程[4]。研究发现重症胰腺炎早期给予抗凝治疗，可以降低坏死性胰腺炎的发生率，减少住院时间，改善预后[5]。早诊断早治疗对AP的预后至关重要。目前临床上对病情评估主要采用APACHE I I评分，但存在指标繁琐、评分耗时及掌握困难的不足[6]。寻找简单可靠迅速的指标，对早期评估AP的病情有重要的临床意义。

本研究结果发现3组间PLT计数差异无统计学意义，与以往的研究相似[7]。研究中发现AP患者PLT体积无明显变化，这与以往研究有出入[2]。我们推测，AP早期PLT功能足以代偿轻微炎症反应及凝血障碍，故而早期PLT相关指标无明显变化。但随着病情的进展，PLT消耗增加刺激骨髓的造血功能，才会导致PLT的相关功能指标发生变化。这些都需要进一步的研究加以明确。

本研究中，AP患者的PT、FIB相比于对照组显著升高，且SAP组升高更加明显，SAP组的D-dimer也显著高于MAP组，提示AP存在凝血功能障碍。AP患者FIB蛋白生成增加，引起血液高凝状态，这种代偿机制持续起作用，而且随着病情加重FIB逐渐升高[8-9]。AP患者高凝状态下，启动纤溶系统，造成血液中大量的凝血因子被消耗，纤维蛋白溶解亢进，D-dimer随之升高，出现凝血功能紊乱和微循环障碍[8]。本研究中，PT的AUC为0.686，D-dimer的AUC为0.718，FIB的AUC为0.602，PT联合D-dimer的AUC为0.742。说明D-dimer联合PT与APACHE I I评分可能是评估重症胰腺炎较敏感的预测指标。BADHAL等[9]研究发现，重症AP患者存活组与死亡组的PT、FIB和D-dimer存在显著差异，且D-dimer和抗凝血酶I I I可用于评估AP的预后。可见，PT、FIB和D-dimer对于预测AP的病情有重要临床意义。

凝血系统包括内源性和外源性凝血途径，PT代表外源性凝血功能，APTT则代表内源性凝血功能，FIB是肝细胞合成的具有凝血功能的急性反应蛋白质，它在凝血酶和Ca2+的作用下形成不溶性的纤维蛋白凝集块；D-dimer是纤维蛋白单体经活化的凝血因子VI I I交联后，再通过纤溶酶水解产生的特异性降解产物，是诊断凝血和纤溶系统异常的敏感指标[10]。本研究结果显示，AP患者早期凝血障碍，主要表现为PT延长，而APTT无明显改变，这与以往的研究一致[10-11]，提示AP早期凝血功能障碍，以外源性凝血途径为主。LU等[12]研究发现，给予重组FVI Ia能显著改善急性重症胰腺炎患者的外源性凝血功能，可以降低出血风险，但对内源性凝血功能和病死率没有影响。研究发现高水平的组织因子抑制物与AP患者并发多脏器功能不全和高病死率相关[13]。预防性使用或给予治疗剂量的低分子肝素抗凝，可以改善AP患者的凝血功能及预后[5，14]。AP患者凝血功能障碍以外源性凝血途径为主，这对AP患者病情及预后评估非常重要。

表2 3组间各项指标比较（ ±s）

我们推测，AP早期内皮细胞损伤引起组织因子释放，凝血功能出现障碍，首先表现外源性的凝血途径功能障碍，且尚未影响血小板功能，随着病情加重继续进展可诱发内源性的凝血途径出现功能障碍，继而发展成为DIC，甚至多脏器功能不全。PT、FIB、D-dimer等凝血功能指标和APACHE I I评分可以在一定程度上反映患者病情的严重程度，评估AP患者的预后。PT联合D-dimer可能是最简单准确的指标。

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（本文编辑：贾建敏）

The relationship between coagulation function and prognosis in acute pancreatitis

XIA Yu1, YE Suzhen2.1.Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015;2.Department of Rehabilitation Medicine, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,325015

R57

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.09.012

2017-03-06

温州市公益性科技计划项目（Y20160298，Y20160263）。

夏誉（1986-），男，浙江温州人，住院医师，硕士。