硫酸镁治疗重症破伤风机械通气患者的疗效观察

封丽琴 侯桂英 董建霞 赵洁 蔡莉芬

·论著·

硫酸镁治疗重症破伤风机械通气患者的疗效观察

封丽琴 侯桂英 董建霞 赵洁 蔡莉芬

目的研究硫酸镁治疗重症破伤风机械通气患者的临床疗效及原理。方法对2011年6月至2016年10月收治的180例重症破伤风住院患者随机分成硫酸镁治疗组和安慰剂组进行分析，观察2组患者的治疗效果及尿中儿茶酚胺的浓度。结果硫酸镁治疗组患者所用镇静剂和肌松剂的用量均较安慰剂组少，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。但2组患者应用机械通气的疗程及时间差异无统计学意义(P>0.05)。比较2组患者尿中肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论重症破伤风机械通气患者在一般治疗基础上联合应用硫酸镁治疗通过抑制儿茶酚胺的释放进而能较好的控制肌肉痉挛和心血管的不稳定性，并且能减少镇静剂和肌松剂的用量，减少并发症发生的机率，而且安全方便，经济有效，值得推广。

硫酸镁；儿茶酚胺；重症破伤风

重症破伤风是一组以肌肉痉挛和自主神经功能障碍为主要表现的疾病。表现为：肌肉强直、喉痉挛、呼吸困难以及心血管系统的不稳定性。虽然人们在受伤后及时注射破伤风抗毒素，能有效地预防破伤风的发生，但在我国以农业为主的地区，破伤风仍很常见，并且死亡率高达20%。其预后受多种因素影响，最近一项来自25个医疗中心的研究结果显示：发病时的年龄>60岁，较深的伤口以及发病后持续的肌痉挛，白细胞增高，高丙氨酸氨基转移酶和升高的超敏C-反应蛋白值均与高死亡率有关系[1]。但较常见的死亡原因是喉痉挛，吸入性肺炎和呼吸衰竭[2]。不过近年来越来越多的研究显示:早期气管切开和及时的机械通气不仅便于清除呼吸道分泌物，防止喉痉挛引起的窒息，还能减少因呼吸衰竭导致的死亡，降低死亡率[3,4]。越来越多的人观察到重症破伤风所导致的心血管系统的并发症即：心血管系统的自律性不稳定性成为重症破伤风患者首要的致死原因。这一发现首先在1968年由Kerr等[5]报道，主要表现为快速和不稳定的心律失常，高血压等自主功能障碍的表现，且多见于重症破伤风患者。应用以往的镇静剂和肌松剂治疗并不能获得很好的预后，因此导致临床治疗相当困难。我们通过观察在重症破伤风患者治疗中联合应用硫酸镁治疗的临床疗效并对该类患者尿中儿茶酚胺浓度的检测，进而寻找硫酸镁治疗重症破伤风患者心血管不稳定的疗效及原理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月至2016年10月在石家庄市第五医院住院的重症破伤风患者180例(均为Ablett Ⅲ/Ⅳ级)，年龄>15岁。所有患者需要机械辅助通气来改善通气状态。排除标准：(1)血清肌酐>177 μmol/L；(2)尿量<1.0 ml·kg-1·h-1；(3)心电图显示各种心律失常；(4)收缩压<80 mm Hg，且对扩容无效，需要血管活性药物支持。所有患者在住院期间或入院前未应用肾上腺素等药物。

1.2 治疗方法 所有患者接受标准的抗破伤风治疗：伤口清洗和彻底清创，静脉应用甲硝唑，注射人破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素，静脉泵点咪达唑仑和阿曲库铵控制肌肉痉挛，应用维拉帕米，或联合地高辛治疗自主功能不稳定性 (例如：大量出汗和不稳定的血压，过快的心律失常等)。其中安慰剂组加用0.9%氯化钠持续泵点，治疗组加用硫酸镁(杭州民生药业有限公司)2 g/h微量泵持续输注，每天监测血镁浓度(保持血镁<4 mmol/L)，并保证足够尿量促进镁的排泄。

1.3 破伤风所致的典型的自主功能障碍的综合征表现 心率> 130次/min，收缩压>160 mm Hg或<80 mm Hg汞柱且对容量治疗无反应，直肠温度>39.5℃或大量出汗。

1.4 儿茶酚胺浓度测量 应用硫酸镁治疗的第一个24 h测量尿儿茶酚胺浓度。收集24 h尿液，利用高效液相色谱电化学检测尿中肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度[6]。

2 结果

2.1 人口学特征 选取重症破伤风患者180例，随机分成安慰剂组和治疗组，其中安慰剂组88例，男62例，女26例；平均(57.8±10.2)岁。治疗组92例，其中男69例，女23例；平均(56.2±12.6)岁。2组患者疾病的潜伏期及发作期比较差异无统计学意义(P>0.05)。破伤风重症评分取标准差均为3。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 对治疗的影响 2组患者均采用了机械通气，2组患者应用镇静剂和肌松剂比例差异有统计学意义(P<0.05)。2组对于在疾病过程中发作的心血管不稳定性及需要心血管药物的情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 对重症破伤风患者常规治疗的影响 例(%)

2.3 对儿茶酚胺代谢的影响 硫酸镁治疗组患者尿中肾上腺素浓度较低，而去肾上腺素浓度稍偏高，2组比较有统计学意义(P=0.028，P=0.015)。见表3。

表3 尿儿茶酚胺浓度比较

2.4 并发症 安慰剂组和治疗组均有不同程度的并发症发生，最常见的为肺部感染，其中安慰剂组所有患者均出现了肺部感染，而治疗组有54例发生了肺部感染，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对于肺不张的发生率，2组患者比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。但是2组患者中误吸、肺梗塞及褥疮的发生率均不高，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率的比较 例(%)

3 讨论

破伤风是一种全球性的严重威胁人类生命的传染性疾病，是由破伤风杆菌侵入人体伤口所致的一种急性特异性感染，常引起一系列临床表现，主要表现为骨骼肌的强直性收缩和阵发性痉挛，其来势凶险，处理困难，病死率极高，尤其是重症破伤风死亡率可达15%～30%，全球每年将近有100万患者死于破伤风[7]。硫酸镁应用于破伤风治疗大概在100年前[8]。以往就有关于硫酸镁可有效控制重症破伤风患者的痉挛性抽搐，并且对重症破伤风患者的心血管系统并发症有一定的治疗作用的研究[9，10]。本文通过研究证实了硫酸镁可以缓解重症破伤风患者的强制性痉挛及心血管系统的不稳定，同时还显示硫酸镁治疗能减少肌松剂和镇静剂的用量及疗程，减少心血管不稳定性的发生，但不能改善应用机械通气的结局。最初研究认为硫酸镁治疗破伤风的机制是通过抑制中枢神经系统兴奋性，阻断神经肌肉接头终板乙酰胆碱去极化作用，使运动神经元末梢乙酰胆碱释放量减少，和直接扩张血管平滑肌等作用发挥抗惊厥，镇静和降低骨骼肌张力的疗效，导致血压下降，心率减慢，从而治疗破伤风患者的自律性不稳定[11-13]。我们观察到应用硫酸镁治疗的患者中发生心血管不稳定性的很少，且该类患者所用的镇静剂和肌松剂的剂量也较小，本文的研究结果和Thwaites等[14]的报道结论一致。生理学上，肾上腺素和去甲肾上腺素是一种激素和神经传送体，由肾上腺髓质合成和分泌，作用是使心率增快，血压增高。我们的研究显示硫酸镁治疗组患者能用相对较小量的镇静剂既能很好控制患者的抽搐和快速的心律不稳定性，由此可知，硫酸镁或许通过影响肾上腺素的释放，进而导致肾上腺素排泄减少，起到控制血压和心率的作用。由此推断硫酸镁治疗破伤风的作用原理为影响肾上腺素的分泌进而有益于心血管系统的稳定。

重症破伤风患者痰量较多且粘稠，由于喉肌痉挛或是人工气道的建立影响了痰液的正常排出，导致肺部感染和肺不张的发生率增高，而硫酸镁的另一作用为通过松弛支气管平滑肌，改善肺的通气/血流比例失调，进而缓解呼吸困难症状，降低组织器官的耗氧量，改善了患者通气情况。本文研究证实，应用硫酸镁治疗的患者肺部感染和肺不张的发生率均较对照组有明显的统计学差异(P<0.05)。另外在减少并发症，比如误吸、褥疮、静脉血栓等方面，医疗护理质量亦发挥很大作用，即充分吸痰，必要时行纤维支气管镜深部吸痰，并加强翻身叩背，鼓励患者自主咳痰。

总之，由于破伤风病程长，抽搐频繁需要长时间应用镇静剂和肌松剂，导致坠积性肺炎及其他心血管并发症的发生率明显升高，引起病程长，经济费用增加。且停用镇静剂后，多数患者有停药依赖。越来越多的研究证实对于重症破伤风的治疗在于及早的给予重症监测及综合治疗，能明显减低病死率和缩短病程[15]。相同我们的研究未见明显的心血管不良事件发生，并且由于应用镇静剂的时间短和剂量小，未有停药依赖的病例，由此证明重症破伤风患者基础治疗联合硫酸镁治疗是安全的，不但可有效控制重症破伤风的自律性不稳定性，且能缩短患者应用镇静剂和肌松剂的疗程，缩短住院时间，提高生存率，减少并发症，降低经济消耗，值得推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.029

R 517.3

A

1002-7386(2017)20-3142-03

2017-05-15)

050021 河北省石家庄市第五医院ICU(封丽琴、董建霞、蔡莉芬)，营养科(侯桂英)；河北省赵县中西医结合医院内科(赵洁)