颈部迷走神经鞘瘤二例

金圣超 卜献民

·短篇报道·

颈部迷走神经鞘瘤二例

金圣超 卜献民

迷走神经； 神经鞘瘤； 颈部

病例1，男，31岁。因颈部肿物进行性增大就诊。数年前发现颈部右侧肿块，无明显不适。7天前行颈部彩超检查提示右侧颈动脉后外侧可见3.2 cm×1.6 cm低回声包块，外院CT平扫见右颈总动脉后方、甲状腺右叶外侧病灶，大小约2.1 cm×1.4 cm×2.8 cm。体格检查：右颈部可触及一肿物，大小约3 cm×2 cm，质软，边界清，触之无压痛。入院后行颈部增强CT检查结果提示：右侧锁骨上区颈内动脉后方见类圆形低密度灶，较大横截面积约2.2 cm×1.4 cm，增强可见均匀轻度强化，平扫、动脉期及静脉期CT值分别为41/57/50 Hu，边缘较清晰，周围结构未见受侵(图1a、b、c)。入院第3天行右颈部肿物核除术，取右侧胸锁乳突肌前缘纵行切口，显露右侧颈总动脉、颈静脉及迷走神经，可见右侧迷走神经中下段有一直径约1.5 cm的肿物(图2)，完整核除该肿物。术后第7天出院，无手术并发症。术后第6天病理结果报告：(颈部)神经鞘瘤。免疫组化:S-100(+);Vimentin(-);SMA(-);Ki-67(<1%+)。

病例2，男，28岁。2周前体检时发现右侧颈部肿物，外院颈部彩超检查提示：甲状腺右叶外侧颈动脉与颈静脉之间低回声包块，考虑颈动脉体瘤，纤维瘤。入院体格检查：颈部右侧可触及大小约3 cm肿物，无压痛，边界清，周围无粘连，不随吞咽上下移动。复查颈部彩超示：“右颈部颈总动脉与颈内静脉间见5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm实性肿物，边界清，内呈不均匀中低回声，CDFI于肿物内可检出血流信号。颈部增强CT检查提示：甲状腺右叶外侧颈动脉与颈静脉之间圆形低密度包块，边界清楚，最大截面约3.7 cm×3.3 cm，平均CT值约24 Hu，增强扫描动脉期强化不均，静脉期持续强化，平均CT值升至约43 Hu(图3a、b、c)。入院第7天行颈部肿物核除术，术中显露右侧颈总动脉、颈静脉、迷走神经，迷走神经中段有一直径约4 cm大小肿物(图4)，将肿物完整核除。

图1a、b、c分别为病例一颈部增强CT平扫期、动脉期、静脉期图2病例一术中所见图3a、b、c分别为病例二颈部增强CT平扫期、动脉期、静脉期

术后予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液营养神经治疗，术后第1天病人无明显不适，术后第2天开始出现轻微声音嘶哑。术后第13天出院，出院时声音嘶哑较前稍有缓解。术后第7天病理结果报告为：(颈部)神经鞘瘤。

讨论神经鞘瘤可发生于软组织、内脏器官以及脊神经根等处[1]，为神经源性良性肿瘤，恶变几率约1.09%，对放、化疗均不敏感。术前诊断率约为66.9%，确诊有赖于术后病理检查[2]。

超声检查在同时见到“液性区”、“包膜完整”、“鼠尾征”等特征性表现时可对神经鞘瘤做出正确的诊断，同时出现以上特征性表现较少见[3]，因此，超声在诊断颈部神经鞘瘤时存在劣势。颈部增强CT可更加清楚的显示颈部各结构的毗邻关系，延迟后渐进性强化及颈动脉间隙血管移位征象对诊断颈部迷走神经鞘

瘤并推断起源神经有价值，颈部迷走神经鞘瘤常使动静脉分离，表现出“隔瘤不相见”的影像特征[4]。MRI在显示神经源性肿瘤方面具有一定优势，对于考虑颈部神经鞘瘤可能性大或者无痛性增大的颈部肿块可完善MRI检查。在诊断颈部迷走神经鞘瘤时应注意与颈部神经纤维瘤及颈动脉体瘤等鉴别，尤其是发生于颈动脉分叉水平处的神经鞘瘤可能被误诊为颈动脉体瘤。

手术入路首选胸锁乳突肌前缘纵行切口，术中应明确其与迷走神经的关系，不可盲目离断肿瘤上下的组织，以免将迷走神经横断，沿神经长轴方向纵行剖开肿瘤表面迷走神经纤维间的的膜状结构，颈部迷走神经鞘瘤表面光滑，与神经束上的膜状结构连接疏松，应完整将肿瘤核除，尽量避免锐性分离。肿瘤大体所见一般包膜完整，切面黄白质略软，局

灶暗红或局部略呈半透明状(图5、6)。镜下可见瘤细胞梭形，束状排列，疏密不均，局灶栅栏状(图7)。当其镜下表现不典型时可考虑进一步完善免疫组化检查。术后应注意病人有无声音嘶哑、饮水呛咳等迷走神经损伤相关并发症。

[1] Kumar V，Abbas AK,Aster JC.Robbins Basic Pathology.9thed[M].Philadelphia:W.B.Saunder,2012:811-849.

[2] 徐本义，尹志伟，钱海兵，等.头颈部神经鞘瘤275例临床分析[J].中国肿瘤临床，2004,31(18)：1045-1050.

[3] 袁芳，薛恩生，林礼务，等.超声检查在颈部神经鞘瘤诊断中的价值[J].中华医学超声杂志，2013,10(4)：326-330.

[4] 龚晓红，袁玲玲，付传明，等.MSCT增强扫描对颈部神经鞘瘤的诊断价值[J].CT理论与应用研究，2014,23(3)：521-526.

2017-03-22)

(本文编辑:杨泽平)

读者·作者·编者

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.011

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院普外科