早期肠内营养预防老年重症脑卒中患者应激性溃疡出血探讨

徐 媛

郑州市第九人民医院神经内科，河南 郑州 450053

·论著临床诊治·

早期肠内营养预防老年重症脑卒中患者应激性溃疡出血探讨

徐 媛

郑州市第九人民医院神经内科，河南 郑州 450053

目的探讨早期肠内营养对老年重症脑卒中患者急性期并发应激性溃疡出血的预防作用。方法将 68例年龄≥75岁的重症脑卒中患者随机分为早期肠内营养组(EEN 组)和延迟肠内营养组(DEN 组)各34例。EEN 组在急性卒中发病24 h内给予肠内营养，DEN 组在发病72 h内根据病情给予肠外营养(PN)，观察72 h无消化道出血可启动肠内营养，观察并比较2组应激性溃疡出血(SUB)的发生率。结果EEN 组应激性溃疡出血的发生率低于 DEN 组(P<0.05)。结论对老年重症脑卒中患者给予早期肠内营养可降低应激性溃疡出血的发生率，改善预后，效果优于延迟肠内营养。

老年重症脑卒中；早期肠内营养；延迟肠内营养；应激性溃疡出血

重症脑卒中是伴意识障碍或(和)颅内压增高症状、体征的急性脑血管病，部分患者有脑疝形成表现，多数为大量脑出血或大面积脑梗死。重症脑卒中患者并发症多，病死率高，预后差。应激性溃疡(SU)是重症脑卒中的常见并发症之一。有研究表明，并发应激性消化道溃疡出血(SUB)的卒中患者，病死率在20%左右[1]，SUB有较高的病死率并影响患者的预后。老年重症脑卒中患者基础病多，病情较重，不能经口进食的时间长，发生SUB的概率更高，预后更差。采取合理的治疗措施，降低应激性溃疡的发生率和病死率成为综合治疗此类患者的关键环节[2]。本文观察 2012-01-2015-12我院收治的68 例≥75岁的重症脑卒中患者，分组采取早期肠内营养和延迟肠内营养，对比2组急性应激性溃疡出血的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我院 2012-01-2015-12治疗的重症脑卒中昏迷患者 68 例，男 46例，女 22例，年龄 75～86 岁；其中脑梗死47例，脑出血18例，蛛网膜下腔出血3例。按随机原则分为早期肠内营养组(EEN 组)34例，男 21例，女13例；年龄(78.2±2.6)岁，GCS评分(5.0±3.1)分。延迟肠内营养组(DEN 组)34 例，男 20例，女 14例；年龄(76.8±3.5)岁，GCS评分(6.0±0.2)分。2组性别、年龄、GCS 评分、病灶部位等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入选标准(1)经颅脑影像学检查(CT 或MRI)确诊；(2)均于发病12 h内入院；(3)临床表现有意识障碍或(和)瞳孔改变；(4)GCS评分4～8分；(5)洼田饮水试验≥3级；(6)预计生存期≥2周且7 d内不能恢复经口进食。排除标准：(1)濒死状态；(2)脑干功能衰竭；(3)既往有消化道溃疡史、门静脉高压或出血史；(4)留置胃管前已发生呕血或肠梗阻者。

1.3治疗方法所有患者给予重症监护、脑卒中常规治疗，给予泮托拉唑 40 mg 静滴，q12h。因意识障碍不能经口正常进食，入院后即常规留置鼻胃管，并鼻饲枸缘酸莫沙必利5 mg，3次/d。所有病例于发病后12 h、24 h、36 h分别送检胃液隐血，治疗期间每次排出的大便均送检便常规及隐血。

1.3.1 EEN组：发病后12 h生命体征稳定开始鼻饲，每次鼻饲前用50 mL注射器缓慢回抽胃内容物，如回抽胃液≤50 mL且不含咖啡色液即可鼻饲。第 1 天饲以稀释营养液(肠内营养乳剂瑞先2：1稀释)，q4h，100 mL/次，观察无潴留逐渐加量至每次 200 mL。第 2 天鼻饲肠内营养液 500 mL，采用重力滴注法以40～70 mL/h 的速度缓慢胃管内滴注，间隔饲以米糊、牛奶、果汁等作为补充。第 3 天鼻饲肠内营养液1 000～1 500 mL，滴注速度可加快至80～120 mL/h，间隔饲以米糊、牛奶、果汁等。

1.3.2 DEN组：发病72 h内采用静脉营养支持，每日所需热量按25～30 kcal/(kg·d)计算。观察无呕吐和(或)腹胀，肠鸣音正常，72 h后送检胃液隐血及便隐血，观察确认无消化道出血，方可给予鼻饲(鼻饲方法同上)。

1.4观察指标

1.4.1 应激性溃疡发生情况：观察2组胃液隐血、大便常规及隐血。当出现下列4项中1项及以上时，可诊断为应激性溃疡出血[3]：①胃液隐血检验结果连续3次出现(+)；②便隐血检验结果连续3次(+)；③呕吐物标本隐血检验结果≥(+)；④排黑便，隐血试验(+)。

1.4.2 营养指标：观察2组入院后第1、7、14天血清前白蛋白变化情况。

2 结果

2.1 2组发病10 d后应激性溃疡出血发生率比较EEN组应激性溃疡出血发生率明显低于DEN组(P<0.05)。见表1。

表1 2组 10 d后应激性溃疡出血发生率比较 [n(%)]

注：与 DEN 组比较，*P<0.05

2.2 2组血清前白蛋白水平比较2组入院后7 d血清前白蛋白水平均有不同程度降低，入院后14 d略有回升，但仍未达到发病时水平。EEN组血清前白蛋白水平高于DEN组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组血清前白蛋白水平比较

注：与 DEN 组比较，1)P>0.05

3 讨论

重症脑卒中患者发病早期即可出现意识障碍和吞咽功能障碍，影响正常进食和能量的摄入[3]。早期合理的营养支持治疗与危重病患者的预后密切相关[4]。重症脑卒中患者的预后与年龄有一定的相关性。随着我国社会人口年龄结构的变化，老年人群的脑卒中发病率呈上升趋势。老年重症脑卒中患者在发病急性期处于应激状态，蛋白质分解代谢增强，代谢率明显增高，易出现负氮平衡和低蛋白血症；老年患者常合并多种慢性基础疾病，易导致机体免疫力下降，合并感染、蛋白质-能量营养不良；且营养不良会减弱呼吸肌强度，从而降低呼吸肌力和呼吸肌耐力，使呼吸肌疲劳，加重呼吸衰竭[5]。早期使用肠内营养，为患者提供足够的能量和蛋白质，可改善高消耗状态，提高机体免疫力，减少并发症[6]。

老年重症脑卒中患者并发应激性溃疡(SU)概率高。胃和消化道是应激性炎症反应的“放大器”，脑卒中并发SU往往预后不良[7]。从发病机制上看，应激性溃疡使下丘脑及低位脑干神经中枢功能改变，神经体液平衡失调引起胃黏膜损伤，其导致的出血主要指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胰、胆、胃、十二指肠等病变引起的出血[8]，胃镜下表现为浅溃疡、糜烂及渗血等，临床表现为呕血、腹痛、黑便等消化道出血症状，使原发疾病治疗更加困难，病情恶化，病死率增加。

胃酸分泌增加一直被认为是导致应激性溃疡的主要原因。脑卒中患者丘脑受到刺激时，胃酸分泌增加，胃黏膜血管收缩，导致胃黏膜损伤，甚至出血[9]。临床常用抑酸剂防治SU，但抑酸剂可能增加肺部感染及胃内细菌感染发生率。近年来，早期肠内营养对预防SUB的作用越来越受到关注。延迟肠内营养可导致消化道黏膜变薄、受损、消化酶分泌不足，从而导致应激性溃疡。目前研究表明，治疗重症脑卒中患者时实施肠内营养支持，可有效满足机体营养需求，改善免疫功能，减少相关并发症[10]。早期胃肠道营养具有滋养肠道作用，保护肠黏膜的屏障功能。早期肠内营养在保障患者营养物质吸收的同时，还可一定程度上中和胃酸，增加胃液pH值，使应激性激素水平下降，能够有效预防应激性溃疡[11]。

本研究结果表明，临床尽早为具备肠内营养条件的老年重症脑卒中患者启动肠内营养可有效预防消化道溃疡的发生，降低出血发生率，改善预后，效果优于延迟肠内营养。另外，无论给予早期肠内营养或延迟肠内营养，吞咽障碍或意识障碍的老年重症脑卒中患者的临床营养指标发病后均出现一定程度的下降，虽积极给予营养支持，未能恢复至病前水平，提示在肠内营养支持制剂的配方研发方面，尚存在较大的上升空间。

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(收稿2017-03-21)

责任编辑：夏保军

Investigationofthepreventiveeffectofearlyenteralnutritiononsevereelderlystrokepatientwithstressulcerbleeding

XuYuan

DepartmentofNeurology，theNinthPeople'sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450053，China

ObjectiveTo investigate the preventive effects of early enteral nutrition on severe elderly stroke patient with stress ulcer bleeding.MethodsTotally 68 severe stroke patients aged ≥75 were randomly divided into early enteral nutrition group (EEN group) and delayed enteral nutrition group (DEN group)，34 cases in each group.EEN group was treated with enteral nutrition within 24 hours of onset.DEN group was treated with parenteral nutrition (PN) in 72 hours and enteral nutrition after 72 hours if they didn’t have gastrointestinal bleeding.The incidence of stress ulcer bleeding (SUB) of two groups was observed.ResultsThe incidence of stress ulcer bleeding in EEN group was lower than that in DEN group (P<0.05).ConclusionEarly enteral nutrition can reduce the incidence of stress ulcer bleeding，improve the prognosis of the disease，and have a better clinical effect than the delayed enteral nutrition.

Severe elderly stroke；Early enteral nutrition；Delayed enteral nutrition；Stress ulcer bleeding

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.015

徐媛(1976-)，硕士，副主任医师。研究方向：重症脑血管病、老年认知障碍。Email：lymnxuyuan@163.com

R743.3

A

1673-5110(2017)16-0050-03