住院晕厥患者病因及诊治状况分析

王立娜，仁 晖，陈江天，李忠佑，罗碧芬，李素芳，宋俊贤，陈 红

·临床诊疗提示·

住院晕厥患者病因及诊治状况分析

王立娜，仁 晖，陈江天，李忠佑，罗碧芬，李素芳，宋俊贤，陈 红*

背景目前，晕厥的病因诊断仍有一定困难，并存在诊治不规范现象。目的探讨晕厥的病因分布和诊治的不足之处，提高临床医生对晕厥的正确认识。方法选取2006年12月—2016年6月在北京大学人民医院入院和/或出院诊断为“晕厥”和/或“意识丧失”的住院患者为研究对象。收集患者一般资料，以及发作诱因、意识丧失发作前中后症状、“意识丧失”和“晕厥”出现的频次、与“意识丧失”和/或“晕厥”相关的出入院诊断等。结果共纳入509例“晕厥”和/或“意识丧失”患者进行分析，其中病因明确239例，包括晕厥182例(76.2%)，非晕厥57例(23.8%)。病因明确的晕厥患者病因依次为神经介导性晕厥(100例，54.9%)、心源性晕厥(59例，32.4%)、直立性低血压性晕厥(17例，9.3%)、其他复合病因晕厥(6例，3.4%)。入院诊断为“晕厥”，但病因中包含非晕厥疾病(如癫痫、短暂性脑缺血发作)的患者共116例。出院诊断为“晕厥”，但病因中包含非晕厥疾病的患者共21例。84例患者的病程记录中，76例(90.5%)存在“意识丧失”和“晕厥”概念混淆的情况。509例患者共1 084人次发作意识丧失，未记录发作诱因有147人次(13.6%)，而未记录前驱症状、发作中或发作后症状分别有354人次(32.7%)、299人次(27.6%)和353人次(32.6%)；诊断明确的182例晕厥患者共395人次发作晕厥，未记录发作诱因有47人次(11.9%)，未记录前驱症状、发作中或发作后症状分别有131人次(33.2%)、127人次(32.2%)和136人次(34.4%)。临床医生对神经介导性晕厥患者的治疗以教育(43例，43.0%)和功能锻炼(13例，13.0%)为主，心源性晕厥患者多给予植入起搏器(24例，40.7%)或植入型心律转复除颤器(14例，23.7%)，直立性低血压性晕厥患者给予调整药物和教育治疗分别为9、3例。上述3种病因所致的晕厥患者中，未给予任何治疗者共39例(22.2%)。结论住院晕厥患者病因主要为神经介导性晕厥，其次为心源性晕厥、直立性低血压性晕厥和其他复合病因晕厥；临床诊疗过程中存在意识丧失和晕厥概念混淆、病史询问不详细、治疗不充分的现象。

晕厥；病因；意识丧失；诊断；治疗

王立娜，仁晖，陈江天，等.住院晕厥患者病因及诊治状况分析[J].中国全科医学，2017，20(26)：3296-3299.[www.chinagp.net]

WANG L N,REN H,CHEN J T,et al.Causes,diagnosis and treatment of hospitalized syncope patients[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3296-3299.

短暂性意识丧失(T-LOC)分为创伤性和非创伤性，后者又分为晕厥、癫痫、心理性假性晕厥以及少见的复杂因素，其中晕厥是导致意识丧失最常见的病因。流行病学数据显示，42%的人群一生中至少发作过1次晕厥[1]，因晕厥就诊急诊室的患者占急诊患者的1%～3%，因晕厥住院的患者达1%～6%[2-5]。

晕厥作为多种病因导致的临床疾病，2009年欧洲心脏病学会(ESC)晕厥诊断和治疗指南将晕厥病因分为神经介导性晕厥(NMS)、直立性低血压(OH)性晕厥与心源性晕厥(CS)[1]，其中多数晕厥如NMS为“良性”晕厥，预后较好，但CS有恶性心律失常和猝死风险，病死率高达30%[3-6]。因此，识别高危晕厥至关重要，直接影响患者预后。然而，由于晕厥病因复杂，发病形式多样，涉及多个学科，需全面严谨的临床思维；同时，临床缺乏特异性的检查手段，易与癫痫、短暂性脑缺血发作(TIA)等非晕厥疾病混淆[7]，临床对晕厥的诊断仍有一定的困难。另外，临床中存在将意识丧失和晕厥的概念混淆的现象，造成部分非晕厥疾病误诊为晕厥[8]，使得晕厥的诊断更加困难。因此，明确晕厥的病因并进行规范化的诊治具有重要的临床意义。本研究通过回顾住院晕厥患者临床资料，分析晕厥的病因分布及晕厥诊治的不足，以期提高临床对晕厥的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2006年12月—2016年6月在北京大学人民医院入院和/或出院诊断为“晕厥”和/或“意识丧失”的住院患者，排除关键资料(如入院记录、病案首页)缺失的患者。

1.2 方法 收集患者基线资料，包括性别、年龄、就诊科室、基础疾病和用药情况、入院心率、饮酒史、意识丧失相关家族史(意识丧失、猝死、心律失常)等，记录病因、意识丧失发作前中后症状、病程中“意识丧失”和“晕厥”出现的频次以及与“意识丧失”和/或“晕厥”相关的入院和出院诊断等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行描述性分析，偏态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，计数资料以百分数表示。

2 结果

2.1 基本资料 本研究在518 900例住院患者中筛选出542例(0.1%)诊断为“晕厥”和/或“意识丧失”患者，其中出院对“意识丧失”无相关诊断患者25例，无意识丧失(如“患者可听到外界声响”)而被误诊为“意识丧失”患者8例，最终共纳入509例晕厥和/或意识丧失患者(见图1)。

图1 研究对象纳入流程图

509例患者中，男291例(57.2%)，女218例(42.8%)；年龄61(46,73)岁。就诊科室：心内科296例(58.2%)，神经内科143例(28.1%)，老年科21例(4.1%)，急诊科12例(2.4%)及其他科室37例(7.2%)。231例(45.4%)合并高血压，收缩压为125(119,140)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压为76(70,80)mm Hg,其中84.0%(194/231)使用降压药物。91例(17.9%)合并糖尿病，其中76.9%(70/91)使用降糖药物。92例(18.1%)合并冠心病，其中20.7%(19/92)使用硝酸脂类药物。84例(16.5%)合并可能导致晕厥的心律失常，其中36.9%(31/84)使用抗心律失常药物。7例(1.4%)使用抗抑郁药物。入院心率为72.0(64.5,76.5)次/min。470例记录饮酒史，其中125例(26.6%)有饮酒史。仅36例记录意识丧失相关家族史，其中23例(63.9%)有意识丧失相关家族史。

2.2 病因分布 病因明确患者共239例，其中晕厥182例(76.2%)，非晕厥57例(23.8%)。病因明确的晕厥患者病因依次为NMS(100例，54.9%)、CS(59例，32.4%)、OH性晕厥(17例，9.3%)、其他复合病因晕厥(6例，3.4%)。病因为NMS的晕厥患者中，以血管迷走性晕厥(VVS)为主(76例，76.0%)，其次为情境性晕厥(19例，19.0%)，4例未能区分具体类型。病因为CS的晕厥患者中，以心律失常性晕厥为主(44例，74.5%)，另有肥厚性心肌病合并心律失常4例(6.8%)和冠状动脉痉挛合并心律失常2例(3.4%)。17例病因为OH性晕厥的患者中，10例(10/17)未区分具体病因，5例(5/17)为药物因素所致(见表1)。

57例病因明确的非晕厥患者包括TIA 15例(26.2%)、癫痫14例(24.6%)、椎基底动脉供血不足12例(21.0%)、急性脑梗死7例(12.3%)、低血糖和心理性假性晕厥各1例(1.8%)以及其他原因7例(12.3%)。经平均11.4 d的检查，仍有270例患者病因未明。

2.3 诊治现状 入院诊断为“晕厥”的417例患者中，出院时有63例更改原诊断，“晕厥”诊断符合率为84.9%(354/417)。

2.3.1 晕厥概念混淆 入院诊断为“晕厥”，但病因中包含非晕厥疾病的患者共116例，包括TIA 34例(6.7%)、脑源性/脑血管病性晕厥33例(6.5%)、癫痫15例(2.9%)、急性脑梗死7例(1.4%)、低血糖7例(1.4%)、颈椎病7例(1.4%)、脑供血不足6例(1.2%)、其他非晕厥疾病7例(1.4%)。

出院诊断为“晕厥”，但病因中包含非晕厥疾病的患者共21例，包括TIA 8例(1.6%)，后循环缺血4例(0.8%)，癫痫3例(0.6%)，低血糖2例(0.4%)，以及心因性、分离(转换)性障碍、颈内动脉狭窄、产后子痫各1例(0.2%)。509例患者的诊断中将属于意识丧失范畴的非晕厥疾病混淆为晕厥者共137例(26.9%)。

本研究查阅了84例患者的病程记录，65例(77.4%)患者病程记录中出现“意识丧失”0～10次，73例(86.9%)患者病程记录中出现“晕厥”≥10次。76例(90.5%)患者病程中存在两者概念混淆的情况，将属于“意识丧失”范畴的非晕厥疾病(如癫痫、TIA、低血糖等)使用“晕厥”来描述。

2.3.2 病史问诊不详细 509例患者共1 084人次发作意识丧失，未记录发作诱因有147人次(13.6%)，而未记录前驱症状、发作中或发作后症状分别有354人次(32.7%)、299人次(27.6%)和353人次(32.6%)。

诊断明确的182例晕厥患者共395人次发作晕厥，未记录发作诱因有47人次(11.9%)，未记录发作前驱症状、发作中或发作后症状分别有131人次(33.2%)、127人次(32.2%)和136人次(34.4%)。

表1 182例晕厥诊断明确患者的病因分布

注：NMS=神经介导性晕厥，VVS=血管迷走性晕厥，CS=心源性晕厥，OH=直立性低血压

2.3.3 晕厥治疗不充分 临床医生对NMS患者的治疗以教育(43例，43.0%)和功能锻炼(13例，13.0%)为主，CS患者多给予植入起搏器(24例，40.7%)或植入型心律转复除颤器(14例，23.7%)，OH性晕厥患者给予调整药物(尤其是降压药物)和教育治疗分别为9例(9/17)和3例(3/17)。上述3种病因所致的晕厥患者中，未给予任何治疗者39例(22.2%)。

3 讨论

根据2009年ESC晕厥诊断与治疗指南，晕厥分为NMS、CS和OH性晕厥，并不包括癫痫、低血糖、TIA等非全脑灌注下降疾病[1]。本研究显示，晕厥是意识丧失最常见的病因，晕厥中NMS最为常见。临床医生常将“意识丧失”和“晕厥”两者概念混淆，导致诊断和病史记录不规范；同时，对晕厥病史的询问不够详细，可能是导致53.0%(270/509)的患者出院时病因未明的原因之一。即使对于病因明确的晕厥患者治疗也不充分，22.2%的患者未给予任何治疗，包括简单的教育患者。

病因明确的晕厥患者以NMS最为常见，其次为CS、OH性晕厥；NMS中以VVS多见，CS中以心律失常性晕厥多见，病因分布与意大利BRIGNOLE等[9]对465例晕厥患者的报道一致。但是，BDIL等[10]对217例急诊晕厥患者的研究显示，病因以CS多见(32%)，其次为VVS(23%)、OH性晕厥(12%)，分析病因分布不一致的原因可能是研究人群和纳入标准不一致，该研究仅纳入了诊断明确的急诊晕厥患者。

一些非全脑灌注下降引起的意识丧失易与晕厥混淆，如癫痫和TIA[3]。本研究发现，临床中也存在晕厥概念混淆现象，其中26.9%(137/509)属于意识丧失范畴的非晕厥疾病被混淆为晕厥，90.5%的患者病程描述中也存在晕厥概念混淆现象，临床医生对“意识丧失”和“晕厥”两者概念不清，更倾向使用“晕厥”疾病谱相对较窄的术语，造成非晕厥疾病误诊为晕厥。临床医生应提高对晕厥定义的正确认识，规范晕厥诊断，避免与意识丧失混淆。

本研究中，11.9%人次的晕厥未记录发作诱因，约1/3人次未记录晕厥的前驱症状、发作中及发作后症状，而这些临床症状对于初始诊断和病因鉴别具有重要价值。有报道称，通过详细的病史询问、仔细的体格检查和心电图检查等初始评估，63%的晕厥可以诊断，准确率可达91%[11]。即使无法明确病因，初始评估也能为诊断提供一定的指导，进而采取进一步相关检查，从而避免不必要的检查，降低医疗费用和住院时间。因此，临床医生应加强对晕厥患者进行详细的病史询问和全面体格检查等初始评估。

医生在建立晕厥诊断后，应提供恰当的建议和治疗来预防晕厥再发。但本研究发现，近1/4的晕厥患者未给予任何的指向性治疗，尤其是NMS患者。尽管NMS是一种良性晕厥，但不予治疗可能造成晕厥再发，导致创伤、车祸、反复住院、经济损失及生活质量下降。AYDIN等[12]研究显示，仅标准化地教育患者，包括减少咖啡或尼古丁摄入、至少饮水2 L/d以及规律的体育锻炼，可显著减少VVS患者再发晕厥和创伤事件。因此，临床医生应加强和规范对晕厥患者的治疗。

综上所述，晕厥是意识丧失最常见的病因，仍有部分晕厥患者病因不明；医生对意识丧失和晕厥的概念存在混淆、晕厥病史询问不详细、治疗不充分现象较为严重。因此，有必要提高临床医生对晕厥的正确认识，重视详尽的病史询问和体格检查评估，提高晕厥的诊断率；同时，加强对晕厥患者个体化治疗，降低晕厥再发，对提高患者生活质量，减少患者躯体和心理创伤具有重要意义。本研究存在一定的局限性，首先，本研究为单中心研究；其次，晕厥相关诊断是按照病案首页的出院诊断，可能存在误诊，但本院出院诊断均经过副高级及以上三级医师查房，诊断有一定的准确性；再者，晕厥的定义是在2009年ESC晕厥和诊断指南中提出，本研究纳入患者时间跨度较大，临床医生对于晕厥的认识在指南提出前后可能存在差异。

作者贡献：王立娜、仁晖、宋俊贤、陈红进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校；王立娜、仁晖、李忠佑、李素芳、宋俊贤、陈红进行研究的实施与可行性分析；王立娜、罗碧芬进行数据收集；王立娜、仁晖、李忠佑、宋俊贤进行数据整理；王立娜、仁晖进行统计学处理；王立娜、仁晖、李忠佑、宋俊贤、陈红进行结果的分析与解释；王立娜、仁晖、宋俊贤撰写论文；王立娜、仁晖、陈江天、宋俊贤、陈红进行论文的修订；王立娜、陈红对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Causes,DiagnosisandTreatmentofHospitalizedSyncopePatients

WANG Li-na,REN Hui,CHEN Jiang-tian,LI Zhong-you,LUO Bi-fen,LI Su-fang,SONG Jun-xian,CHEN Hong*

Department of Cardiology，Peking University People′s Hospital,Beijing Key Laboratory of Early Warning and Intervention for Acute Myocardial Infarction,Beijing 100044,China

*Corresponding author：CHEN Hong，Chief physician；E-mail：chenhongbj@medmail.com.cn

BackgroundSo far identifying the causes of syncope is still a challenge,and there are nonstandard diagnosis and treatment for syncope.ObjectiveTo explore the causes of syncope and the inadequacies of diagnosis and treatment for it,in order to improve clinical understanding of the disease.MethodsWe enrolled consecutive patients with the diagnosis of syncope and/or loss of consciousness (LOC) when admitted to or discharged from Peking University People′s Hospital between December 2006 and June 2016.The general data,as well as causes of the attack,symptoms presented during the peri-ictal period of LOC,frequency of LOC and syncope,and the associated diagnosis as LOC and/or syncope were collected.ResultsA total of 509 cases of syncope and/or LOC were analyzed,239 of them had identified causes,including 182 cases (76.2%) of syncope and 57 cases (23.8%) of non-syncope.Neutrally mediated syncope (NMS) was the most common syncope〔54.9% (100/182)〕,followed by cardiac syncope〔32.4%(59/182)〕,then orthostatic hypotension syncope〔9.3% (17/182)〕，and syncope caused by the above complex causes〔3.4%(6/182)〕.There were 137 cases of non-syncope diseases,such as epilepsy and transient ischemic attack,including 116 cases and 21 cases diagnosed as syncope after admitted,and at the time of discharge,respectively.The concepts of syncope and LOC were confused in the medical record of 76(90.5%) among 84 cases.The 509 cases experienced 1 084 LOC events.The missed information related to the events found in the medical record of these cases were the causes of LOC〔13.6% (147/1 084)〕,the prodromal symptoms of LOC〔32.7%(354/1 084)〕,symptoms occurred during the attack of LOC〔27.6%(299/1 084)〕,symptoms occurred after the attack of LOC〔32.6% (353/1 084)〕,respectively.The 182 cases with identified causes of syncope experienced 395 syncope events.The missed information related to the events found in the medical record of these cases were the causes of syncope〔11.9%(47/395)〕,the prodromal symptoms of syncope〔33.2%(131/395)〕,symptoms occurred during the attack of syncope〔32.2%(127/395)〕,symptoms occurred after the attack of syncope〔34.4%(136/395)〕,respectively.The main treatment were education (43 cases,43.0%) and functional exercising (13 cases,13.0%) for NMS patients,implantation of pacemaker (24 cases,40.7%) or implantable cardioverter defibrillator (14 cases,23.7%) for cardiac syncope patients,adjusting medication and lifestyle education for 9 cases,3 cases of syncope due to orthostatic hypotention,respectively.Totaled 39 cases of syncope(22.2%) due to NMS,cardiac syncope,orthostatic hypotention didn′t receive any treatment.ConclusionThe syncope in inpatients is mainly NMS,followed by cardiac syncope,orthostatic hypotension syncope,and syncope due to complex causes.And confused concept of syncope and LOC,undetailed medical history taking and inadequate treatment exist in the diagnosis and treatment of this kind of disease.

Syncope;Etiology;Loss of consciousness;Diagnosis;Therapy

R 544.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.011

2017-02-10；

2017-07-25)

100044北京市，北京大学人民医院心血管内科 急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室

*通信作者：陈红，主任医师；E-mail：chenhongbj@medmail.com.cn