医院-社区协同健康管理模式在脑卒中高危人群中的干预效果研究

王 倩，支 晓，武 鹏，赫晓慈，王艳峰，孙柯聘，张 霆

医院-社区协同健康管理模式在脑卒中高危人群中的干预效果研究

王 倩1，支 晓2*，武 鹏1，赫晓慈1，王艳峰1，孙柯聘1，张 霆3

目的构建医院-社区协同健康管理模式，并探讨其对提高社区脑卒中高危人群脑卒中防治知识、健康行为水平的作用。方法2016年3月—2017年3月，采用便利抽样法，对石家庄市某社区>40岁的常住居民1 196例进行基线调查，以筛选出的脑卒中高危人群186例为研究对象。按照随机数字表法将受试者分为干预组和对照组，各93例。对照组仅接受常规健康教育；干预组在常规健康教育的基础上实施医院-社区协同健康管理的新模式，包括构建两级多学科健康管理团队、日常健康风险评估、建立电子信息化健康档案、动态随访和个体化干预、微信平台健康宣教及“菜单式”主题沙龙讲座。于干预12个月后，采用脑卒中防治知识调查问卷、健康促进生活方式量表评价脑卒中相关知识、健康行为相关水平。结果干预组受试者脑卒中防治知识调查问卷危险因素认知、预防知识认知、早期症状认知、突发处理认知维度得分及总分均高于对照组，健康促进生活方式量表健康责任、运动锻炼、营养、压力应对、人际关系、自我实现分量表得分均高于对照组(P<0.05)。结论医院-社区协同健康管理模式有利于提高脑卒中高危人群的脑卒中防治知识及健康行为水平，值得借鉴推广。

卒中；医院-社区协同健康管理；健康知识；健康行为；一级预防

王倩，支晓，武鹏，等.医院-社区协同健康管理模式在脑卒中高危人群中的干预效果研究[J].中国全科医学，2017，20(26)：3205-3209，3220.[www.chinagp.net]

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脑卒中是突然起病的脑部血液循环障碍性疾病[1]。流行病学调查显示，我国每年新增脑卒中患者约250万例，已成为我国居民首位致残、致死原因[2]。研究表明，75%的脑卒中患者产生不同程度的躯体障碍，不仅严重影响患者的认知和心理功能，降低患者生活质量，而且给家庭与社会带来了沉重的负担[3]。柳相珍[4]研究指出，健康管理可为慢性病及危险人群提供全面的健康评估、健康咨询、健康指导，并针对危险因素进行合理干预。如何有效防控脑卒中的发生，已成为公共卫生医学领域的重要课题。因此，探索适合我国脑卒中高危人群的健康管理模式十分必要。

原卫生部于2013年将“脑卒中筛查与防治工程”列入新医改的重大专项，并再次明确了“关口前移、重心下沉”的脑卒中防控理念，旨在整合大型医疗机构及社区卫生服务中心不同层级医疗资源[5]。在新医改背景及新的防控理念指引下，本课题将医院-社区不同层级医疗资源进行联动整合，探索适合脑卒中高危人群的健康管理模式并进行实践，为脑卒中防控模式提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年3月—2017年3月，采用便利抽样法，对石家庄市某社区>40岁的常住居民1 196例进行基线调查，以筛选出的脑卒中高危人群186例为研究对象。纳入标准：(1)符合《2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表》[6]脑卒中高危个体评估标准,即存在8项危险因素中的3项及以上危险因素，或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史；(2)年龄>40岁；(3)在本社区居住时间1年以上；(4)自愿参与本研究。排除标准：(1)严重的视力、听力异常及沟通困难；(2)合并精神疾病、认知行为异常；(3)合并严重的躯体疾病，并需住院治疗。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 采用自行设计的《社区脑卒中高危人群一般资料调查表》，由统一培训的社区医师对社区脑卒中高危人群进行面对面调查，主要内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住状况、高危因素个数。

1.2.2 干预方法 按照随机数字表法将受试者分为干预组和对照组，各93例。对照组仅接受常规健康教育，主要包括饮食、药物、运动等生活习惯的指导。干预组在常规健康教育的基础上实施12个月的医院-社区协同健康管理新模式。

1.2.2.1 构建两级多学科健康管理团队 一级(医院)健康管理团队：由河北医科大学第二医院工作年限≥10年的6名副主任医师组成，包括2名神经内科医生、1名内分泌科医生、1名心内科医生、1名影像科医生、1名营养师，负责为二级管理团队健康管理中遇到的问题提供技术指导和咨询。二级(社区)管理团队：由社区卫生服务中心的10名医护人员组成，包括2名副主任医师、3名主治医师、3名主管护师、2名护师，负责对脑卒中高危人群进行健康管理。

1.2.2.2 医院-社区“上下联动”脑卒中健康风险评估 一级管理团队负责质量控制，二级管理团队负责日常健康风险评估。健康风险评估参照上述风险评估表，包括基本信息、家族史、生活方式、主要病史及控制情况、体格检查、实验室检查结果(血脂、血糖、颈动脉超声检查)等内容。

1.2.2.3 医院-社区“两位一体”健康干预 (1)依托国家脑卒中网络数据库，将风险评估内容录入数据库中，建立电子信息化健康档案。(2)动态随访管理和个体化干预。一级管理团队负责提供技术指导和咨询，二级管理团队负责每季度对高危人群进行上门动态随访和个体化干预。主要内容：询问近期血糖、血压、血脂等，对患者再次进行危险因素评估；团队讨论，根据已有危险因素对其进行知识宣教和个体化饮食、药物、运动等生活方式指导，制定并实施健康干预计划及效果评估。

1.2.2.4 借助互联网+，新式健康教育 (1)微信平台健康宣教：一级管理团队成立微信公众号，结合专家推荐及二级管理团队反馈的高危人群健康状况、健康教育需求，推送脑卒中健康管理内容，2～3条/d。(2)“菜单式”主题沙龙讲座：二级团队成立“脑卒中健康管理俱乐部”，通过日常监测和随访，形成针对高危人群危险因素、适合居民口味的“系列主题菜单”，并通过微信公众平台投票，确定最受欢迎的沙龙主题。主题沙龙1次/2周，40 min/次。

1.3 评价工具

1.3.1 脑卒中防治知识调查问卷 本课题组参考既往文献[7-8]，经5位神经内科专家反复审核修订而成脑卒中防治知识调查问卷，可用于评价脑卒中防治知识。该问卷共包括危险因素认知、预防知识认知、早期症状认知、突发处理认知4个维度，每个维度5个条目，共20个条目，满分100分。分数越高，表明脑卒中防治知识掌握越好。该问卷Cronbach′s α系数为0.897，具有较好的信效度。

1.3.2 健康促进生活方式量表 该量表是在原量表[9]基础上修订而成，可用于评价人群的健康行为水平[10-11]。该量表包括健康责任、运动锻炼、营养、压力应对、人际关系、自我实现等6个分量表，共52个条目。各条目采用1～4级评分法，“从不”“有时”“经常”“总是如此”分别计1～4分。标准化得分=(该维度实际得分/该维度可能最高得分)×100%。

1.4 质量控制 研究人员均进行防治技术培训及考核，内容包括：(1)健康风险评估的培训，高血压、糖尿病、脑卒中的诊断标准，脑卒中高危人群的判定，问卷填写方法等；(2)健康干预内容的培训，随访管理、健康教育、健康方案制定等。调查资料均经现场审核，并随机抽查。

2 结果

2.1 一般资料 两组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住状况、高危因素个数比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 脑卒中知识得分 干预组受试者脑卒中防治知识调查问卷危险因素认知、预防知识认知、早期症状认知、突发处理认知维度得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2 Comparison of scores of Knowledge Related to Stroke Prevention and Treatment Questionnaire between the two groups

组别例数危险因素认知预防知识认知早期症状认知突发处理认知总分对照组9313 2±2 415 3±3 216 8±3 614 4±3 060 6±6 4干预组9320 0±3 621 7±3 422 3±2 819 6±3 185 8±7 4t值15 2813 3011 4711 7924 96P值<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05

2.3 健康行为水平 干预组健康促进生活方式量表健康责任、运动锻炼、营养、压力应对、人际关系、自我实现分量表得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table3 Comparison of scores of the subscales of the Chinese version of HPLP Ⅱ between the two groups

组别例数健康责任运动锻炼营养压力应对人际关系自我实现对照组9317 2±6 218 2±3 617 4±6 220 4±4 718 6±6 115 7±3 8干预组9322 8±5 624 5±4 423 9±6 626 1±5 321 8±4 619 2±4 8t值6 3710 726 987 844 385 48P值<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05

3 讨论

3.1 医院-社区协同健康管理模式的构思

3.1.1 以“脑卒中防控理念”[5]为基础 2011年，原卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会明确了“关口前移、重心下沉”的脑卒中防控策略。“关口前移”指必须把脑卒中防控工作的重心放到脑卒中的一、二级预防，将疾病治疗向健康管理转变，以预防为主；“重心下沉”指脑卒中的防控应下沉到基层，不同等级医疗资源之间进行整合。构建医院-社区协同健康管理模式是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃，是实现脑卒中防控“关口前移”“重心下沉”的战略选择。

表1 两组受试者一般资料比较

注：a为t值

3.1.2 以《“健康中国2030”规划纲要》[12]为支撑 《“健康中国2030”规划纲要》指出，坚持以人民健康为中心，坚持预防为主，防治结合，推动脑卒中的筛查与干预工作。脑卒中防治是打造“健康中国”的关键之一，构建医院-社区协同健康管理模式，协同开展脑卒中高危人群的筛查和干预，是贯彻《“健康中国2030”规划纲要》的具体体现。

3.1.3 以《“十三五”卫生与健康规划》[13]新理念为指引 《“十三五”卫生与健康规划》指出，要建立专业公共卫生机构、综合性医院和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，并指出分级诊疗为新医改的任务之首，积极推动基层医疗机构承担慢性病服务就医新秩序，其实质是调整医疗资源新布局。脑卒中防控是分级诊疗的载体，构建医院-社区协同健康管理模式能够实现医院-社区医疗资源的统一调度，实现多个医疗机构的协同工作，促进优质资源向下流动，达到医疗资源的最大化管理。

3.2 医院-社区协同健康管理模式有利于提高脑卒中知识水平 本研究显示，干预组脑卒中防治知识得分高于对照组，与MIYAMATSU等[14]研究结果相似。曹莹莹[15]研究发现，我国脑卒中高危人群对脑卒中危险因素、预防知识、警示症状等认识严重缺乏，低于国外社区居民的认知水平，不利于其主动参与脑卒中危险因素的控制，增加了脑卒中的发生风险。研究显示，合理的健康宣教有利于提高高危人群对脑卒中的认知，不同的干预方式产生的效果不同[16]。传统的健康教育侧重在短时间内为人群提供全面的脑卒中知识，但在有限的时间内接受大量信息效果有限[17]。本课题依托社区构建的医院-社区协同健康管理新模式,在充分发挥社区卫生服务中心“慢性病管理”和居民健康“守门人”职责的同时，确保了社区脑卒中高危人群能获得上级医院专业的健康教育指导。一方面，一级健康管理团队借助其技术优势与人才优势，成立多学科健康管理团队向居民进行脑卒中防治知识的讲解，避免了部分医师因单一专业知识所限、健康教育内容受限的情况[18]；依托微信公众号每日推送高质量防治知识，耗时耗力少，易于社区居民接受[19]。另一方面，二级健康管理团队利用其便民、与居民联系密切的优势，成立“脑卒中高危人群俱乐部”，实施“菜单式”健康教育，成员可根据自己的意愿主动选择所学内容版块，使“大满灌”健康教育转向“按需”健康教育，不仅提高了成员健康教育的积极性与参与性，避免了被动参与的弊端，以上均有利于提高社区脑卒中高危人群的脑卒中知识水平[20]。

3.3 医院-社区协同健康管理模式有利于提高健康行为水平 本研究显示，干预组健康行为得分高于对照组，与白雅婷等[21]研究结果相似。健康行为是指个体为维持健康或促进健康达到自我实现或满足而采取的一系列行为活动[22]。研究表明,脑卒中是一种行为相关疾病,采取健康的生活方式可使脑卒中风险降低80%，而不健康的生活方式是脑卒中发病和复发的主要原因，因此，提高脑卒中高危人群的健康行为十分必要[23]。本课题构建医院-社区两级健康管理团队，形成了集健康评估、动态随访、健康教育为一体的健康管理体系，有利于健康管理服务的全方位、无缝化衔接，帮助脑卒中高危人群快速树立健康行为[24]。在干预前期“上下联动”进行健康风险评估，有利于高危人群认识到其存在的危险因素，提高其健康意识；干预中期“两位一体”的动态随访和个体化干预过程中，重点对高危人群的饮食、运动、用药、心理进行指导，能更有效地对高危人群进行监督、提醒，帮助其树立有效控制危险因素的健康行为；干预后期连续的新型健康教育一定程度上增加了脑卒中高危人群的社会支持，有利于提高其维护健康的责任感，促使自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，提高健康行为水平,从而达到降低脑卒中发病率的目的。

综上所述，基于新医改背景下的脑卒中防控新模式，本研究构建的医院-社区协同健康管理模式一定程度上提高了社区脑卒中高危人群的防治知识水平及健康行为水平。同时，该模式推动了综合医院及社区医疗服务资源的联动整合，为分级诊疗奠定了部分基础。由于本研究样本量较小，仍需开展多中心、大规模研究，不断修正和完善健康管理新模式，以便指导医院及社区更好地进行脑卒中高危人群的健康管理。

作者贡献：王倩负责数据分析、文章撰写；支晓负责项目实施及研究指导；武鹏负责课题质量控制；赫晓慈、王艳峰、孙柯聘、张霆负责课题的实施及资料收集。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

InterventionEffectofHospital-community-basedHealthManagementPatterninPopulationsatHighRiskforStroke

WANG Qian1,ZHI Xiao2*,WU Peng1,HE Xiao-ci1,WANG Yan-feng1,SUN Ke-pin1，ZHANG Ting3

1.Department of High Risk Screening and Prevention for Stroke,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China 2.Department of Internal Medicine,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China 3.Yuandong Community Health Service Centre,Shijiazhuang 050000,China

*Corresponding author:ZHI Xiao,Associate chief physician;E-mail:zhixiao2007@163.com

ObjectiveTo develop a hospital-community-based health management pattern in populations at high risk for stroke and to investigate its effect on the awareness level of the knowledge related to stroke prevention and treatment and health behaviors in such populations.MethodsThe 186 participants at high risk for stroke were selected via a baseline survey conducted in 1 196 permanent residents aged 40 or older conveniently sampled from a community in Shijiazhuang during March 2016 to March 2017.Based on the random number table,they were divided into intervention group and control group with 93 cases in each.Patients in both groups

the conventional health education,those in the intervention group additionally received services of hospital-community-based health management pattern,including services delivered by a two-level multidisciplinary health management team,daily health risk assessment,establishment of electronic health records,dynamic follow-up and individual intervention,health education through WeChat platform and salons and lectures based on "menu" themes.The awareness level of knowledge related to stroke and health behaviors in both groups were evaluated by Knowledge Related to Stroke Prevention and Treatment Questionnaire and the Chinese version of Health-promoting Lifestyle ProfileⅡ (HPLP Ⅱ) 12 months after intervention.ResultsCompared with those in the control group,participants in the intervention group achieved higher total scores of Knowledge Related to Stroke Prevention and Treatment Questionnaire and scores of all of its subscales (awareness of stroke risk factors,awareness of knowledge about stroke prevention,awareness of early symptoms of stroke,awareness of treatment for the unexpected stroke),and they had higher scores of all the subscales(health responsibility,exercise,nutrition,stress management,interpersonal support and self-actualization) of HPLP Ⅱ(P<0.05).ConclusionThe hospital-community-based health management pattern is contributive to the improvement of the awareness level of knowledge about stroke prevention and health behaviors among populations at high risk for stroke,which is worth learning and promoting.

Stroke；Hospital-community-based health management；Health knowledge；Health behavior；Primary prevention

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.014

2017-03-13；

2017-07-31)

1.050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院脑卒中高危筛查与防治基地办公室

2.050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院医务处

3.050000河北省石家庄市苑东社区卫生服务中心

*通信作者：支晓，副主任医师；E-mail:zhixiao2007@163.com