经外周静脉穿刺中心静脉置管治疗肿瘤患者血栓发生率的Meta分析

王朋朋，应燕萍，黄惠桥，凌 瑛，赵慧函，朱 薇

经外周静脉穿刺中心静脉置管治疗肿瘤患者血栓发生率的Meta分析

王朋朋，应燕萍*，黄惠桥，凌 瑛，赵慧函，朱 薇

目的通过Meta分析的方法探讨肿瘤患者应用植入式静脉输液港(VAP)与经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)血栓发生风险的情况。方法计算机检索中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普网(VIP)、Cochrane Library、PubMed、EMBase数据库中关于VAP(对照组)与PICC(PICC组)治疗肿瘤患者血栓发生率的随机对照试验、队列研究。检索时间从建库至2016年7月。进行资料提取及质量评价，采用Stata 12.0软件对数据进行Meta分析。结果共纳入4项随机对照试验、17项队列研究，共4 095例患者。Meta分析结果显示，PICC组血栓发生率高于对照组〔RR=2.88，95%CI(1.92,4.33)〕。根据PICC人员分为医生置管、护士参与置管、未报道3个亚组，Meta分析结果显示，当护士参与置管时，PICC组与对照组肿瘤患者血栓发生率比较，差异无统计学意义〔RR=1.90，95%CI(0.93,3.89)〕。医生置管、未报道两亚组，PICC组血栓发生率高于对照组〔RR=3.06，95%CI(1.13,8.26)；RR=3.83，95%CI(2.14,6.88)〕。其他亚组分析显示，患者类型为住院患者、住院和出院患者，患者平均年龄≥18岁、<18岁，PICC方式为未报道、盲穿或超声引导、超声引导，是否报道血栓诊断方法，研究类型为队列研究，不同发表国家PICC组血栓发生率均高于对照组。Begg秩相关法和Egger′s直线回归法提示研究间无发表偏倚。结论与PICC比较，肿瘤患者采用VAP可以降低血栓的发生风险；由护士参与置管可以降低PICC血栓发生率；但是在临床应用中，肿瘤患者是否选择PICC还需要综合考虑其利弊。

肿瘤；植入式静脉输液港；经外周静脉穿刺中心静脉置管；静脉血栓栓塞；Meta分析

王朋朋，应燕萍，黄惠桥，等.经外周静脉穿刺中心静脉置管治疗肿瘤患者血栓发生率的Meta分析[J].中国全科医学，2017，20(26)：3259-3266.[www.chinagp.net]

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植入式静脉输液港(venous access port，VAP)和经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)是常用的深静脉置管技术，因其安全、有效，已被广泛应用于肿瘤患者临床治疗中[1-2]。但在肿瘤患者应用过程中，VAP和PICC会导致血栓并发症的发生，血栓如不能及时得到处理，严重者会引起肿瘤患者的死亡[3]。目前，在肿瘤患者中，比较VAP与PICC血栓发生风险的研究多为单中心、小样本研究，且研究结论不一[4-5]。为此，本研究通过循证的医学方法，系统评价肿瘤患者应用VAP与PICC血栓发生风险的研究，以期为肿瘤患者选择合适的静脉途径提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验、队列研究。

1.1.2 研究对象 使用VAP(对照组)或PICC(PICC组)进行治疗的肿瘤患者。

1.1.3 干预措施 VAP或PICC。

1.1.4 结局指标 血栓发生率。血栓诊断依据我国现行或国际公认的临床诊断标准。

1.1.5 排除标准 非对照研究；数据重复报道或重复发表文献；来源不清、未提供明确的方法、文献资料分析有误的文献；不能提供完整的统计资料或通过计算仍无法得到相应的统计资料的文献。

1.2 检索策略 以“外周中心静脉导管/经外周静脉穿刺中心静脉置管/PICC？，植入式静脉输液港/VAP，中心静脉导管/中心静脉置管/CVC，肿瘤”为中文检索词，检索中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台及维普网(VIP)。以“(PICC? or Peripherally Inserted Central Catheter?) AND (cancer)”为检索式，检索Cochrane Library、PubMed、EMBase数据库。检索时间从建库至2016年7月。检索均以布尔逻辑运算，按照主题词加自由词的方式进行检索。

1.3 资料提取 由两名研究者独立阅读标题和摘要后，初步筛选出可能符合标准的研究，然后再对相关文献通篇阅读全文，最后确定纳入文献，并按照统一的资料提取表从纳入文献中提取资料，包括:第一作者、发表时间、研究国家、研究类型、患者类型、患者平均年龄、样本量、PICC人员、PICC方式、用途、血栓诊断方法。两名研究者进行交叉核对，如果两名研究者意见不统一时，征求第三位研究者的意见讨论并解决。

1.4 质量评价 由两名经过循证培训的研究者进行质量评价。其中，随机对照试验按照Cochrane Handbook(5.1.0.2011)[6]推荐的质量评价方法独立进行质量评价。评价内容包括：随机序列产生方法，是否采用分配隐藏，是否采用盲法，有无退出和失访，基线资料可比性，有无选择性报道。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足，发生偏倚的可能性中度，为B级；完全不满足，发生偏倚的可能性高，为C级。队列研究质量应用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[7]进行评价，该量表共8个条目，暴露组代表性、非暴露组选择、确认暴露、研究起始结果利益、试验设计或分析中暴露和非暴露的可比性、确认结果、随访足够结果暴露、随访适当，满分9分。NOS评分<6分或两组在年龄、性别上未匹配时为B级，其余为A级。如果两名研究者意见不统一时，征求第三位研究者的意见讨论并解决。

1.5 统计学方法 采用Stata 12.0软件进行Meta分析，采用I2检验和P值对纳入研究进行统计学异质性分析，当P≥0.1和I2≤50%时，表示各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型；若P<0.1或I2>50%，表示各研究间存在统计学异质性，则对异质性来源进行分析，通过亚组分析、敏感性分析等处理减小异质性后，再采用固定效应模型进行分析，若异质性仍较大，则采用随机效应模型进行分析。计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示，计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)及其95%CI表示；采用Begg秩相关法和Egger′s直线回归法分析纳入研究间是否存在发表性偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献27 742篇(中文27 456篇，英文286篇)，去重后剩余文献7 237篇，通过阅读题目和摘要过滤后获得文献906篇，进一步阅读全文，纳入文献35篇，排除非对照研究，来源不清、未提供明确的方法、文献资料分析有误的文献，不能提供完整的统计资料或通过计算仍无法得到相应的统计资料的文献，干预措施和研究结果不符合纳入标准的文献14篇，经逐层筛选后，最终纳入21篇文献[1-2,4-5,8-24]，共计4 095例患者。其中中文文献14篇[4-5,8-19]，英文文献7篇[1-2,20-24]。文献检索与筛选流程见图1，纳入研究基本特征见表1。

2.2 纳入研究质量评价 根据Cochrane Handbook(5.1.0.2011)评价标准对纳入的4项[10,12,18,21]随机对照试验进行质量评价并分级。其中1项研究[10]质量等级较高为A级，其余3项研究[12,18,21]质量等级中等为B级(见表2)。由于两种装置外形差异大，难以做到分配隐藏及盲法。根据NOS对纳入的17项[1-2,4-5,8-9,11,13-17,19-20,22-24]队列研究进行质量评价并分级。其中16项研究[1-2,4,8-9,11,13-17,19-20,22-24]质量等级较高为A级，1项研究[5]质量等级中等为B级(见表3)。

表2 4项随机对照试验质量评价

注：CBM=中国生物医学文献服务系统，CNKI=中国知网，VIP=维普网

图1 文献检索与筛选流程图

Figure1 Literature search and screen flow chart

表1 纳入研究基本特征

注：PICC=经外周静脉穿刺中心静脉置管

表3 17项队列研究质量评价

注:①=暴露组代表性，②=非暴露组选择，③=确认暴露，④=研究起始结果利益，⑤=试验设计或分析中暴露和非暴露的可比性，⑥=确认结果，⑦=随访足够结果暴露，⑧=随访适当

2.3 Meta分析结果

2.3.1 血栓发生率 21篇文献[1-2,4-5,8-24]报道了PICC对肿瘤患者血栓发生率的影响，各研究间无统计学异质性(I2=9.5%，P=0.336)，采用固定效应模型进行Meta分析。合并分析结果显示，PICC组血栓发生率高于对照组，差异有统计学意义〔RR=2.88，95%CI(1.92,4.33)，见图2〕。通过Begg秩相关法和Egger′s直线回归法对研究进行发表偏倚检验，结果显示，Begg秩相关法P=0.976(见图3)，Egger′s直线回归法t=-1.35,P=0.193(见图4)，检验结果提示无发表偏倚。

2.3.2 根据PICC人员进行亚组分析 根据PICC人员将纳入研究分为医生置管[2]、护士参与置管[1,4-5,8-10,14,16-17]、未报道[11-13,15,18-24]3个亚组。各亚组研究间均无统计学异质性(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，当护士参与置管时，PICC组与对照组肿瘤患者血栓发生率比较，差异无统计学意义〔RR=1.90，95%CI(0.93,3.89)〕。医生置管、未报道两亚组，PICC组血栓发生率高于对照组，差异有统计学意义〔RR=3.06，95%CI(1.13,8.26)；RR=3.83，95%CI(2.14,6.88)，见图5〕。通过Begg秩相关法和Egger′s直线回归法对护士参与置管的9项研究[1,4-5,8-10,14,16-17]进行发表偏倚检验，Begg秩相关法P=0.466(见图6)，Egger′s直线回归法t=0.97,P=0.363(见图7)，检验结果提示无发表偏倚。

图2 PICC治疗肿瘤患者血栓发生率的森林图

Figure2 Forest plot for risk of thrombosis with peripherally inserted central catheters in cancer patients

图3 两组血栓发生率比较的研究Begg漏斗图

Figure3 Begg funnel plot of studies for risk of thrombosis between two groups

图4 两组血栓发生率比较的研究Egger′s直线回归图

Figure4 Egger′s linear regression plot of studies for risk of thrombosis between two groups

图5 PICC人员亚组分析PICC治疗肿瘤患者血栓发生率的森林图

Figure5 Forest plot for PICC personnel subgroup analysis the risk of thrombosis with peripherally inserted central catheters in cancer patients

图6 护士参与置管的两组血栓发生率比较的研究Begg漏斗图

Figure6 Forest plot for risk of thrombosis with peripherally inserted central catheters in cancer patients when the nurses participated in inserting catheters

图7 护士参与置管的两组血栓发生率比较的研究Egger′s直线回归图

Figure7 Egger′s linear regression plot of studies for risk of thrombosis between two groups when the nurses participated in inserting catheters

2.3.3 其他亚组分析 患者类型为住院患者、住院和出院患者，患者平均年龄≥18岁、<18岁，PICC方式为未报道、盲穿或超声引导、超声引导，是否报道血栓诊断方法，研究类型为队列研究，不同发表国家PICC组血栓发生率高于对照组，差异均有统计学意义(见表4)。

表4 其他亚组分析结果

3 讨论

3.1 两种装置与血栓发生的关系 VAP和PICC是两种深静脉置管技术，可将药物直接输送到中心静脉，为恶性肿瘤患者化疗、静脉高营养、输血或血制品、标本采集等提供了一条理想的静脉通道，避免了多次静脉穿刺给患者带来的痛苦，减少了对静脉血管的破坏，同时也减轻了护士的工作强度，提高了工作效率，现已被广泛应用于肿瘤患者治疗中[25-27]。但在应用过程中，VAP和PICC会导致血栓并发症的发生，肿瘤患者血液常处于高凝状态，而化疗又会导致内皮损伤，血小板聚集，纤维蛋白原的形成，还会导致血栓形成危险因子的释放，这些使得肿瘤患者成为导管相关性血栓发生的高危人群[21,28-30]。血栓的发生不仅增加感染的风险，还会导致静脉炎后综合征和肺栓塞的发生，严重者甚至危及患者生命[28-30]。但目前，在肿瘤患者中，比较VAP与PICC血栓发生风险的研究多为单中心、小样本研究，且研究结论不一。本研究针对肿瘤患者，对近几年有关VAP与PICC血栓发生风险的21个国内外研究进行Meta分析，并对纳入研究进行了多个亚组分析，从循证的角度对两种导管血栓发生风险进行了全面的系统评价。

3.2 Meta分析结果 本研究中两组血栓发生率比较的Meta分析结果显示：PICC组血栓发生率高。PICC插入的血管管径较小，且PICC导管较长，这些会导致血流减慢和内皮损伤，增加血栓形成的面积；除此，PICC容易移动，进一步造成内皮损伤，增加血栓发生的危险[21,31-34]。而VAP导管较短，固定牢固，引起血栓发生的危险因素较少[21]。根据PICC置管人员进行亚组分析结果显示：由护士参与置管时，PICC组血栓发生率与VAP组无差异。可能因为多数置管护士为PICC专科护士，擅长静脉穿刺；根据国内相关规定PICC置管护士应经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验[35]。这些护士在进行PICC时，操作熟练，可避免反复穿刺，减小对血管内皮的损伤，进而降低血栓的发生。

3.3 各因素对血栓发生的影响

3.3.1 肿瘤对血栓发生的影响 血流瘀滞、内皮损伤、血液高凝状态是血栓形成的三大主要因素[29]。肿瘤对血栓形成的影响主要包括：(1)肿瘤患者血液常处于高凝状态，肿瘤细胞可直接损伤内皮细胞，激活机体的凝血和纤溶系统，并干扰血管内皮功能，使多种细胞机制作用于外周单核细胞和血小板导致凝血；此外，急性应激反应和组织坏死引起的炎性反应和蛋白代谢异常也会使肿瘤患者血液处于高凝状态。(2)抗肿瘤治疗如放疗、化疗及内分泌治疗，特别是使用细胞毒性药物，可能会损伤血管内皮，影响相关凝血因子的水平，增加血栓发生风险。其中化疗会造成血管内皮损伤，血小板聚集，纤维蛋白原的形成，还会引起血栓形成危险因子的释放；除此，化疗后的肿瘤患者常会出现恶心、呕吐、厌食、疲劳等毒副作用，这些毒副作用会减少患者锻炼的时间，增加患者卧床时间，使血液速度减慢，增加血栓发生风险[21,29,31]。

3.3.2 不同导管装置对血栓发生的影响 置入中心静脉导管的穿刺行为会对血管内皮造成机械性损伤，另外，置入的导管会减慢血管中血流的速度，这些均会增加血栓发生风险[32]。本研究Meta分析结果显示：PICC组血栓发生率高。其主要原因可能是：(1)PICC主要的置入静脉是贵要静脉和肘正中静脉，其血管直径为0.4～0.5 cm；而VAP主要置入锁骨下静脉，其血管直径为1～2 cm。血管内径越小，其血流速度越慢，而较小的血管内径增加了导管与血管接触的相对面积，增加了导管相关性血栓形成的相对面积。(2)与VAP相比，PICC的导管内径较小，这会使PICC导管内药物输注的速度较慢，会增加药物与血管接触时间，增加了对血管内皮细胞的刺激及损伤。(3)与VAP相比，PICC导管较长，这会增加PICC导管与血管接触的面积，增加导管对血管内皮的机械损伤，增加血栓形成的表面积。(4)置入PICC的手臂部分活动会被限制，这可能会减慢血流速度，增加血栓发生的风险[21,31,33-34]。与PICC相比，VAP导管较短、管径较大、置入血管的内径较大，固定较牢固，引起血栓发生的危险因素较少[21,33]。

3.3.3 不同置管人员对血栓发生的影响 根据PICC置管人员进行亚组分析结果显示：当护士参与置管时，PICC组血栓发生率与VAP组无差异。其他两亚组，PICC组血栓发生率高。护士参与置管时，血栓发生率为3.26%(28/858)；无护士参与置管时，血栓发生率为4.85%(53/1 093)。可能因为多数置管护士为PICC专科护士，擅长静脉穿刺；根据国内相关规定PICC置管护士应经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验[35]。这些护士在进行PICC时，操作熟练，可避免反复穿刺，减小对血管内皮的损伤，进而降低血栓的发生。研究表明在临床工作中由经验丰富的静脉专科护士进行PICC可以取得良好效果[36]。

3.4 本研究的局限性 本系统评价主要局限性包括：(1)纳入的各项国内研究中，操作者的静脉穿刺技术及熟练度可能会存在不同，从而可能会对最终结果产生一定程度的偏倚；(2)目前国内大多数关于比较VAP和PICC的研究质量不高，详细描述随机、双盲的研究数较少。本试验纳入的研究中，仅4篇随机对照试验，部分质量较低。因此，合并分析的结果也受到了一定程度的影响，导致研究结果的可信度降低。因此，还需要一些大样本、高质量的研究进一步验证研究结论。

综上所述，与PICC比较，肿瘤患者采用VAP可以降低血栓的发生风险；由护士参与置管时，PICC组导管血栓发生率与对照组无差异；但是在临床中，与VAP相比，PICC操作快捷、简单，成本较低[1,37]。因此，肿瘤患者是否选择PICC进行治疗还需要综合考虑其利弊。

作者贡献：王朋朋、应燕萍进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，对文章整体负责，监督管理；王朋朋、赵慧函、朱薇进行研究的实施与可行性分析；王朋朋、赵慧函进行数据收集；凌瑛、朱薇进行数据整理；王朋朋、黄惠桥进行统计学处理；王朋朋撰写论文；王朋朋、黄惠桥、凌瑛进行论文的修订；应燕萍、黄惠桥负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

TheRiskofThrombosiswithPeripherallyInsertedCentralCathetersinCancerPatients:aMeta-analysis

WANG Peng-peng，YING Yan-ping*，HUANG Hui-qiao，LING Ying，ZHAO Hui-han，ZHU Wei

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China

*Corresponding author:YING Yan-ping,Chief superintendent nurse，Professor；E-mail:yanpingying0116@126.com

ObjectiveThrough the method of meta analysis to compare the risk of thrombosis between vascular access port (VAP) and peripherally inserted central catheter (PICC) in cancer patients.MethodsWe searched Chinese Biomedical Literature database(CBM),CNKI,Wanfang database,VIP,Cochrane Library,PubMed,EMBase by computer to collect clinical randomized controlled trials and cohort studies on the risk of thrombosis between VAP(control group) and PICC (PICC group)in cancer patients.The search time was from the database building to July 2016.The data were extracted,and quality were evaluated.Stata 12.0 software was used for meta analysis of the data.ResultsA total of 4 095 patients in the 4 randomized controlled trials and 17 cohort studies were included in the study.The results of meta analysis showed that the incidence of thrombosis in PICC group was higher than that in control group〔RR=2.88,95%CI(1.92,4.33)〕.According to the PICC staff,the studies were divided into 3 subgroups:doctor-inserting subgroup,nurse-involving subgroup and not reported subgroup.The results of meta analysis showed that there was no significant difference in the incidence of thrombosis between the PICC group and the control group when the nurses participated in inserting catheters 〔RR=1.90，95%CI(0.93,3.89)〕.The incidence of thrombosis in PICC group was higher than that in control group in the doctor-inserting subgroup and not reported subgroup 〔RR=3.06，95%CI(1.13,8.26)；RR=3.83，95%CI(2.14,6.88)〕.The results of other subgroups analysis showed that the incidence of thrombosis in PICC group was higher than that in control group among hospitalized patients and hospitalized and discharged patients,among the patients′ average age more than 18 years old and<18 years old,among PICC method not reported,blind or ultrasound guided and ultrasound guided,among the subgroups whether the thrombosis diagnosis method was reported,cohort studies,and different published countries.Begg rank correlation method and Egger′s linear regression analysis showed no publication bias.ConclusionCompared with PICC,VAP could reduce the risk of thrombosis in cancer patients.The nurses participation in inserting catheters could reduce the risk of thrombosis of PICC.But in clinical application,whether or not the cancer patients choose PICC also needed to comprehensively consider its pros and cons.

Neoplasms；Vascular access port；Peripherally inserted central catheter；Venous thromboembolism；Meta-analysis

广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目(S201524)

R 364.15

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y13

2016-12-14；

2017-05-20)

530021广西南宁市，广西医科大学第一附属医院

*通信作者：应燕萍，主任护师，教授；E-mail:yanpingying0116@126.com