芪黄灌肠液联合注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病临床观察

刘洪斌 黄传惠樊瑞红温井奎（天津市河西区天塔街社区卫生服务中心中医科，天津 300060）

芪黄灌肠液联合注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病临床观察

刘洪斌 黄传惠1樊瑞红1温井奎2
（天津市河西区天塔街社区卫生服务中心中医科，天津 300060）

目的 观察芪黄灌肠液联合注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病（HE）的临床疗效。方法

将62例肝性脑病患者随机分为2组，治疗组31例予芪黄灌肠液联合注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗，对照组31例予单纯注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗，2组均4 d为1个疗程，治疗1个疗程。观察2组治疗前后肝功能指标［总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）］变化，治疗前后72 h血氨变化，比较2组临床疗效、平均昏迷清醒时间。结果 2组治疗后TBiL、ALT及AST均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组降低更明显（P＜0.05）。治疗组总有效率90.32%，对照组总有效率64.52%，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组临床疗效优于对照组。2组治疗后血氨均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组降低更明显（P＜0.05）。2组平均昏迷清醒时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组提前。结论 芪黄灌肠液联合注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗HE疗效显著，值得推广应用。

肝性脑病；中西医结合疗法

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）又称肝昏迷，是在重症肝病基础上并发的以代谢紊乱为主的中枢神经系统功能失调综合征，是肝病致死最常见病因之一［1－2］。临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷，病机复杂，病变多样，反复发作。现代医学尚未完全明确其发病机制，较为公认的是氨中毒学说与肠源性内毒素学说［3－6］，主要治疗方法为控制原发病、限制蛋白摄入、营养支

持、促进氨代谢及排出等，最有效的是肝移植，但存在供体不足及手术费高昂等问题。中医通过辨证施治，与西药联合应用可起到取长补短的作用。2014－11—2016－02，我们应用芪黄灌肠液联合注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病31例，并与单纯应用注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗31例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部62例均为河北省秦皇岛市第三医院中西医结合肝病科住院患者，随机分为2组。治疗组31例，男18例，女13例；年龄31～63岁，平均（54.26±6.48）岁；病程3～10年，平均（5.5±1.0）年；临床分期［7］：一期（前驱期）4例，二期（昏迷前期）17例，三期（昏睡期）8例，四期（昏迷期）2例。对照组31例，男22例，女9例；年龄35～63岁，平均（52.57±8.33）岁；病程3～10年，平均（5.4±1.5）年；临床分期：一期（前驱期）5例，二期（昏迷前期）18例，三期（昏睡期）7例，四期（昏迷期）1例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）》［7］中肝性脑病诊断标准。①严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成；②出现精神紊乱、昏睡或昏迷；③有肝性脑病的诱因；④肝功能指标明显异常或血氨增高。

1.2.2 纳入标准 符合上述HE诊断标准；年龄18～65岁；签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 年龄＞65岁或＜18岁；妊娠及哺乳期者；合并一种或多种循环系统病变、严重肝肾功能损害、内分泌疾病、造血系统严重病变或精神障碍患者；合并严重胃或十二指肠溃疡或糜烂者；不能耐受本药者。

1.3 治疗方法 2组均予去除诱因、控制原发病、低蛋白饮食、抗感染、护肝、纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱等常规治疗。

1.3.1 对照组 予注射用门冬氨酸鸟氨酸（武汉启瑞药业有限公司，国药准字H20060632）10.0 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用芪黄灌肠液保留灌肠。药物组成：大黄20 g，黄芪20 g，乌梅10 g，赤芍20 g，枳实10 g，厚朴6 g。以上均为中药配方颗粒，由华润三九医药股份有限公司提供。日1剂，温水冲化取汁100 mL保留灌肠，应用时灌肠液温度37℃，患者取左侧卧位，臀部抬高10 cm，轻轻将一次性使用肠道冲洗袋（扬州宇润科技发展有限公司，苏食药监械准字2013第2660180号）的肛门管插入肠道约20～50 cm，采用输液器上速度调节器来控制灌肠压力，20 min滴完，每日1次，灌肠液保留时间尽量保留1 h以上。

1.3.3 疗程 2组均4 d为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后肝功能指标［总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）］变化，治疗前后血氨变化，比较2组临床疗效、平均昏迷清醒时间。

1.5 疗效标准 显效：临床症状改善，神志清醒，血氨正常；有效：临床症状改善，神志较前好转，血氨降低；无效：临床症状无改善，或昏迷较前加重，血氨变化不明显或升高［7］。以显效＋有效统计总有效率。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（¯x± s）表示，采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验；等级相关数据用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后肝功能指标比较 见表1。

表1 2组治疗前后肝功能指标比较¯x±s

由表1可见，2组治疗后TBiL、ALT及AST均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组降低更明显（P＜0.05）。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组临床疗效优于对照组。

表2 2组临床疗效比较例（%）

2.3 2组治疗前后血氨比较 治疗组31例，治疗前血氨（125.78±25.48）μmol／L，治疗后血氨（70.29±32.35）μmol／L；对照组31例，治疗前血氨（119.67±27.62）μmol／L，治疗后血氨（92.42 ±42.24）μmol／L。2组治疗后血氨均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组降低更明显（P＜0.05）。

2.4 2组平均昏迷清醒时间比较 治疗组31例，平均昏迷清醒时间（20.63±11.45）h；对照组31例，平均昏迷清醒时间（27.36±10.48）h。2组平均昏迷清醒时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组提前。

3 讨 论

HE是最常见的重症肝病并发症之一，常见于重症肝炎或肝硬化失代偿期，发作反复，病程缠绵，是患者生命健康的重大隐患。其临床症状复杂多样，包含精神、神经、智力、性格、行为异常，更甚者可见意识障碍、昏迷，严重时可危及生命。肝病患者，氨由小肠谷氨酰胺脱氨作用被动扩散吸收，进入门脉循环，但因肝功能衰竭，存在门脉高压等病变，包括氨等多种可能影响神经活性的毒性物质经侧支循环进入体循环，透过血脑屏障进入脑部，从而影响大脑的正常功能［8］。因此，现代医学治疗主要以减少血氨吸收、促进氨代谢，包括低蛋白饮食、清理肠道、降低肠道pH值、口服乳果糖、抗生素等方法以去除诱因，减少肠道内毒素的生成和吸收，同时辅助包括减轻脑损伤、保护脑细胞功能、防止脑水肿等治疗［9－10］。门冬氨酸鸟氨酸是治疗HE的常规药物，由左旋门冬氨酸与鸟氨酸复合而成，在尿素、谷氨酰胺合成和排泄过程起着关键作用。天冬氨酸是肝细胞内谷氨酸与核酸合成的必备物质之一，可加速肝细胞恢复和再生，促进肝细胞摄取、转化、排泄胆红素的能力及对血氨解毒能力的提高，从而改善肝功能。

HE属中医学闭证、厥证范畴，病位在脑（心），与肝、脾关系密切。中医学认为，HE病因病机为素体亏虚，正气不足，疫毒湿热之邪侵袭机体，邪气随经络损伤肝脏，肝气疏泄失常，中焦脾胃升降失司，胃中浊气不降反升，肺气无法随胃降肃反而气逆上攻，同时大肠传导失常，腑中浊气与邪交缠，随经络而上，头为清虚之府，被浊气所扰，诱发神明失常或昏迷或举止失常。芪黄灌肠液方中大黄性味苦寒趋下，归肝与大肠经，有泻下利湿、荡涤肠中邪热毒浊、软坚解毒清热作用，有釜底抽薪之功，因肺与大肠相表里，清荡肠中毒邪即可恢复肺之升降，肺主气行血脉，上行头目，肺经无邪所扰则头目清灵，有荡邪开窍醒神之力，能有效降低邪热毒邪蒙蔽清窍所致昏迷，同时又因其主入肝经，肝主疏泄，行于巅顶，络于两侧，可清荡肝经湿毒，恢复肝之疏泄，有效调节气血运行，清荡血中郁滞；黄芪性味甘而微温，主归肺、脾、肝、肾经，可平补脾肺之气而固虚，恢复正气以抗邪，气足则血生，血气充足既可托毒外出，又可祛除热壅血瘀、肉腐脓疡，其归于肝、肾二经，可滋补水木之气，养护先天之本，扶助元阴元阳，再因归于脾经，可顾护胃气，防大黄苦寒伤正之弊；乌梅性味酸涩，主归肝、脾、肺、大肠经，因其味酸可引药入肝经，能敛浮热，吸气归元；赤芍其色赤而性味苦微寒，归于肝经而入于营血，可破坚攻积，祛除血痹及寒热癥瘕积聚，合大黄可凉血消斑，散瘀清热；枳实苦辛而酸温，归于脾、胃、大肠经，下行而敛收，破气除痞，行气导滞，辛散气行之郁滞，苦降痰湿之留滞，最善削坚实积滞而化黏腻稠痰；厚朴苦辛而温同归脾、胃、大肠经，下行而外散，可燥湿消积，行气祛滞，以下气之功最为专长，最善消痞满。全方共奏扶正泄浊、散瘀除积之功。

现代药理研究表明，大黄中的大黄素对T淋巴细胞的增殖有较强的抑制作用，同时大黄可通过抑制巨噬细胞的过度激活而降低细胞因子的浓度，进而减少急性感染的可能，有效降低内毒素血症发病率［11］，并且大黄含有大量的蒽醌类衍生物具有强烈的止泻作用［12］，可将血液中毒性物质从大肠排出体外，促进血氨排泄。黄芪中含有大量的多糖能作用于脾脏内浆细胞，进而促进相关抗体的产生，同时升高补体含量［13］，同时对由T淋巴细胞和B淋巴细胞参与的免疫功能有着明显的增强作用［14］，有助于抵抗肝脏急性感染性疾病，表现出抗肝纤维化的优势。乌梅中含有丰富的柠檬酸、枸橼酸和苹果酸，具有明显的抗菌、抗病毒、抗变态反应作用，可能与这些物质能破坏细菌质膜的磷脂酰丝氨酸引发细胞内容物外泄、杀灭细菌有关，同时乌梅对结肠黏膜的过氧化反应有明显的抑制作用，可调剂多种细胞因子间平衡、抑制炎性介质释放，进而降低肠道对血氨的吸收。枳实能通过兴奋胆碱能神经、增加钙离子通透性及胃肠激素而表现出兴奋胃肠平滑肌的作用［15］。厚朴对提高胃动力、加速胃排空有明显促进作用［16］，同时其富含的厚朴酚也可抑制花生四烯酸和环氧代酶的活性从而表现出抗病毒、抗炎作用［17］。

我们在治疗中应用肠道冲洗袋上的速度调节器来控制灌肠液滴速，减轻肠道内压力，将患者臀部抬高，利用重力原理，液体可通过肛管顺利进入乙状结肠和降结肠，肛门管插入较深，此时肠腔较粗且容积大，灌肠液保留时间长，可有效抑制肠道内氨毒素的生成，减少肠道内氨毒素的吸收，降低血氨。同时利用肠黏膜强大的吸收功能，使中药的靶向性更强、生物利用度更高，既提高了中药的临床疗效，又提高了灌肠效果。

本研究结果表明，芪黄灌肠液联合注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病在缩短昏迷时间、降低血氨含量、恢复肝功能及缓解临床症状方面优于单用注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗。本研究主要选择ALT、AST及TBiL等敏感指标，以及平均昏迷清醒时间进行临床研究比较，对于患者选择涉及年龄段较广，以求研究更加准确。

芪黄灌肠液联合注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病疗效可靠，优于单用注射用门冬氨酸鸟氨酸治疗，值得临床应用推广。

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R512.630.6；R575.302.5

A

1002－2619（2017） 08－1222－04

2017－03－23）

（本文编辑：习 沙）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．026

1 天津市中医药研究院附属医院心内科，天津 300120

2 河北省秦皇岛市第三医院中西医结合肝病科，河北 秦皇岛

066000

刘洪斌（1982—），男，医师，学士。从事中医临床工作。