周玉中(天津市蓟州区人民医院中西医结合呼吸内科,天津 301900)
健脾益肾活血化痰方治疗全耐药菌感染呼吸机相关性肺炎临床观察※
周玉中
(天津市蓟州区人民医院中西医结合呼吸内科,天津 301900)
目的 观察健脾益肾活血化痰方治疗全耐药菌感染呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床疗效。方法 将60例全耐药菌感染的VAP患者随机分为2组,2组均停用抗生素,对照组30例采用西医治疗,治疗组30例停用所有静脉药物,加强气道管理同时予健脾益肾活血化痰方和特殊饮食鼻饲。2组均治疗28 d,比较2组治疗前后外周血白细胞计数(WBC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清降钙素原(PCT)、中医证候积分、临床肺部感染评分(CPIS),并统计疗效。结果 治疗组总有效率86.67%,高于对照组(20.00%,P<0.05);治疗组28 d死亡率13.33%,低于对照组(53.33%,P<0.05)。治疗组治疗后WBC、hs-CRP、PCT较治疗前均下降(P<0.05),且均低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后中医证候积分及CPIS评分较治疗前均下降(P<0.05),且均低于对照组(P<0.05)。对照组治疗后中医证候积分下降(P<0.05),CPIS评分无改善(P>0.05)。结论 采用健脾益肾活血化痰方治疗全耐药菌感染VAP疗效显著,为临床治疗此病提供一种新的治疗思路。
健脾;活血;抗药性,细菌;肺炎,呼吸机相关性;中药疗法
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是机械通气患者继发感染性难治性疾病之一。VAP所感染的细菌多具有广泛耐药性,可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症患者病死率增加,严重影响重症患者的预后。国外报道,VAP发病率为6%~52%,病死率为14%~50%,甚至可高达76%;在我国,VAP发病率在4.7%~55.8%,病死率为19.4%~51.6%[1]。西医治疗VAP主要依靠集束化管理预防以及抗生素的使用,但严重的细菌耐药问题致使治疗效果欠佳。因此,VAP的防治尤为重要,特别是伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭、重症肺炎并多脏器功能衰竭、颅内肿瘤术后及重症格林-巴利综合征伴肌肉瘫痪的患者更为VAP重症患者治疗的难点。2010-05—2016-05,笔者采用健脾益肾活血化痰方治疗全耐药菌感染VAP 30例,并与西医治疗30例对照观察,结果如下。
1.1 一般资料 全部60例均为我院中西医结合呼吸内科收治的全耐药菌感染的VAP患者,随机分为2组。治疗组30例,男16例,女14例;年龄52~78岁,平均(67.28±10.87)岁;基础疾病:COPD并呼吸衰竭23例,重症肺炎5例,脑胆脂瘤术后1例,重症格林-巴利综合征1例;病原菌分布:患者痰培养3次均为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,其中2例并存大肠埃希菌,3例并存肺炎克雷伯菌。对照组30例,男14例,女16例;年龄50~76岁,平均(65.72±11.23)岁;基础疾病:COPD并呼吸衰竭22例,重症肺炎6例,脑出血术后1例,脑梗死后遗症半身瘫痪1例;病原菌分布:患者痰培养3次均为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,其中3例并存大肠埃希菌,2例并存肺炎克雷伯菌。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 西医诊断标准 参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[2]:(1)使用呼吸机48 h后发病;(2)与机械通气前X线胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;(3)肺部实变体征和(或)肺部听诊可闻及湿啰音,并具备下列条件者:①发热,体温>38℃或<36℃;②外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移;③呼吸道出现脓性分泌物,并从中分离到新的病原菌。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[3]中的咳嗽和喘病拟订,辨证为肺脾肾虚兼痰瘀互结证,表现为身热,咳嗽咯痰,痰多质黏稠黄,气促喘息,喉间痰鸣,形体消瘦,气短懒言,舌淡胖有齿痕,舌边有瘀斑,苔薄黄或黄腻,脉细数。
1.2.3 纳入标准 ①符合呼吸机相关性肺炎西医诊断标准;②符合中医辨证属肺脾肾虚兼痰瘀互结证;③经西医治疗1~5个月无效者,痰培养结果为全耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,对β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢菌素类广泛耐药;④年龄50~80岁;⑤患者及家属自愿接受本研究方案,并签署知情同意书。
1.2.4 排除标准 ①年龄<50岁或>80岁;②除外肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病:③合并恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫疾病或精神病者;④过敏体质及对本研究所选中药过敏者;⑤入院24 h内死亡或家属要求退出,不能完成本研究者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 采用常规西医治疗。在重症监护基础上,根据患者病情需要,使用有创或无创机械通气或简易呼吸器治疗,定时吸痰,加强气道管理,保持呼吸道通畅,解痉祛痰平喘,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,积极治疗原发病,提高免疫力和营养支持等常规对症治疗。
1.3.2 治疗组 采用单纯中医药疗法。进行重症监护,使用简易呼吸器,尽量减少机械通气次数,加强气道管理,停所有抗生素及静脉药物,改为健脾益肾活血化痰方鼻饲治疗。药物组成:红参、白术、黄芪、升麻、熟地黄、补骨脂、山茱萸、鸡内金、神曲、丹参、赤芍、当归、陈皮、半夏、桔梗、鱼腥草、龙葵、炙甘草。日1剂,水煎取汁300 mL,早、中、晚各鼻饲给药100 mL。根据患者病情需要,肢体瘫痪者配合针灸治疗。另外,停止原用静脉用药或鼻饲营养液,综合患者的营养状况,制订不同的营养食谱,均由鼻饲管喂食。
1.3.3 疗程及其他 本研究纳入患者均为全耐药菌感染VAP,抗生素治疗1~5个月均无效,故不再予抗生素治疗。以上方案连续治疗28 d,对比2组患者各项指标变化及临床治疗效果。本研究方案已获得医学伦理委员会批准。
1.4 观察指标 采集2组患者治疗前及治疗后各项指标,观察2组治疗前后呼吸、体温、痰液、意识等情况,对于入组后24 h~28 d内死亡病例,因其临床资料不全,仅做28 d死亡率统计。
1.4.1 中医证候积分 用证候积分法表示,根据VAP肺脾肾虚兼痰瘀互结证主症进行评分。痰量:无、少、多、极多;痰液性质:无、较稠微黄、稠黄、稠黄带血;发热:体温<37.3℃、37.3~38℃、38.1~39℃、>39℃;呼吸频率:16~20次/min、25~34次/min、35~40次/min、>40次/min;意识:清醒、嗜睡或昏迷、浅昏迷、深昏迷。以上分别计0、2、4、6分,满分30分。
1.4.2 WBC、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT) 观察2组治疗前后各感染指标变化情况,均于检查当日抽取静脉血,检测血常规,hs-CRP、PCT采用乳胶增强透射免疫比浊法测定。1.4.3 临床肺部感染评分(CPIS) 观察2组治疗前后CPIS评分变化情况。CIPS评分根据美国胸科协会和美国感染病协会指南建议的评分标准[4],包括:体温、WBC、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高为12分,≥6分提示死亡风险性高。
1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5],将本研究临床疗效分为显效、有效、无效3个等级。总有效率=显效率+有效率。显效:患者发热、咳嗽、咯痰症状基本消失,肺部啰音消失或明显减少,胸部X线阴影全部消散,3次痰培养阴性;有效:患者发热、咳嗽、咯痰症状减轻,肺部啰音减少,胸部X线阴影明显缩小,痰培养不完全阴性;无效:患者发热、咳嗽、咯痰症状无好转或恶化,肺部啰音无变化或加重,胸部X线无好转,痰培养无变化,或者死亡。
1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(¯x± s)表示,采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。
2.1 病例情况 治疗组30例,存活26例,死亡4例,28 d死亡率13.33%;对照组30例,存活14例,死亡16例,28 d死亡率53.33%。2组死亡率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 2组疗效比较 见表1。
表1 2组疗效比较例
由表1可见,2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。
2.3 2组治疗前后WBC、hs-CRP、PCT比较见表2。
表2 2组治疗前后WBC、hs-CRP、PCT比较¯x±s
由表2可见,治疗组治疗后WBC、hs-CRP、PCT较治疗前均下降,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后WBC、hs-CRP、PCT均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组各项指标治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 2组治疗前后中医证候积分、CPIS评分比较见表3。
表3 2组治疗前后中医证候积分、CPIS评分比较分,¯x±s
由表3可见,治疗组治疗后中医证候积分及CPIS评分较治疗前均下降,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后中医证候积分及CPIS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后中医证候积分下降,差异有统计学意义(P<0.05),CPIS评分无改善(P>0.05)。
VAP是机械通气患者最常见也较为特殊的合并症之一。多项研究资料表明,VAP患者感染病原菌中以革兰阴性菌较为多见,其中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌最多[6-8],且病原菌的耐药率逐年上升,特别是多重耐药的铜绿假单胞菌耐药率达80%,病死率达55%[9]。VAP目前治疗手段主要包括抗生素治疗、气道湿化、有效的痰液引流和及早撤离呼吸机等,其核心为病原学治疗,并适当开展物理治疗,不常规推荐激素治疗。抗感染治疗策略仍为初期经验性治疗及最终的目标治疗[10]。依据药敏试验选择敏感性抗生素是目前临床治疗VAP的主要依据,但多重耐药菌的感染使目前抗生素的使用严重受限,死亡率居高不下,尤其是全耐药菌感染VAP,是当前临床治疗的难题,特别是伴有COPD并呼吸衰竭、重症肺炎并多脏器功能衰竭、颅内肿瘤术后和重症格林-巴利综合征伴肌肉瘫痪的患者免疫功能低下,给治疗进一步增加了困难。因此,应转变治疗观念,将中医药治疗引进临床,以克服病原菌耐药性增强、抗生素副反应增多的难题。
中医对于VAP的认识,在古籍中并无相关记载。根据本病临床所见咳嗽咯痰、气促喘息、痰多身热等症状、病情发展及呼吸机并发症的相关因素,VAP当属中医学中的“咳嗽”“喘证”“风温”范畴。清热宣肺、止咳化痰为治疗常法。现代大多数医家多以“喘证”来进行辨证论治。但全耐药菌所致肺炎,其显著特点是病程长,痰量多,患者免疫功能低下。本研究纳入全耐药菌感染VAP患者多合并呼吸衰竭、多脏器功能衰竭等危重症,病程较长,肺病日久不愈,耗伤正气,而使肺气不足,痰浊内生,久治不化则成老痰、顽痰。脾主运化,肺病子盗母气,脾虚失运,影响水谷精微吸收,致精、气、血生化不足,肌肉失去津液濡养则消瘦无力;肾为先天之本,脾为后天之本,肾水有赖于脾气及脾阳的协助,脾虚则肾水失助,而出现肾不纳气,进一步加重痰嗽喘咳[11]。脾虚水液不化,聚湿成痰,蕴结胸中致肺失宣降,痰为有形之邪,痰邪不去,阻滞气机,心脉运行不畅,影响血液的运行,出现血瘀的病理变化。正虚以肺、脾、肾虚为主,邪实则为痰浊、血瘀,使痰、瘀、虚共同构成本病三大病机,是疾病迁延难愈的根本原因。《丹溪心法》有云“百病中多有兼痰者”“痰挟瘀血,遂成窠囊”。因此,全耐药菌感染VAP,应注重健脾益肾补虚,兼痰瘀同治,方可收良效。
本研究对于全耐药VAP患者,我们转变了治疗策略,停用抗生素,治疗组患者则完全按照中医整体观念辨证论治,采用健脾益肾活血化痰方治疗,总有效率(86.67%)明显高于对照组(20.00%),差异有统计学意义(P<0.05);WBC、hs-CRP、PCT等理化指标、中医证候积分及CPIS评分较前明显改善,优于对照组(P<0.05),呼吸、消化及运动功能更快恢复,从而使VAP得到治愈。分析其作用机制可能是:①改用正常饮食鼻饲,增加了肠道益生菌的数量,且其多种成分较原营养液的成分更全面,增加了机体抵抗力;经鼻饲灌注的饮食较营养液粗糙,可刺激胃肠蠕动增加,从而抑制了小肠有害细菌过度生长和移居,改变肠腔内环境,减少了致病菌源。②停用抗生素使肠道内益生菌群复生,重新发挥其摄取营养、调节上皮细胞发育和诱导内在免疫力等方面的作用。③以中医健脾益肾为主,活血化瘀为辅,兼清肺化痰,方中红参、白术、黄芪益气健脾;升麻上提中气;熟地黄、补骨脂、山茱萸补肾纳气;鸡内金、神曲健胃消食;丹参、赤芍、当归养血活血化瘀;陈皮、半夏、桔梗、鱼腥草、龙葵清肺化痰止咳;炙甘草补虚,调和诸药。现代药理研究表明,红参中人参总皂苷与黄芪多糖联用能够促进正常人外周血T细胞增殖,抑制全身炎症反应,清除氧自由基,改善并调节机体免疫功能状态[12],适用于老人、久病体虚VAP患者;熟地黄、补骨脂联用补肾纳气,且具有抗菌活性,抑制细菌黏附细胞生长,尤其对革兰阴性菌作用更强[13];丹参、赤芍联用活血化瘀的同时,其活性物质1,2,3,4,6-O-五没食子酰-β-D-葡萄糖(PGG)和丹参酮具有抗氧化、抗内毒素的作用,有效抑制由脂多糖(LPS)介导的肿瘤坏死因子α(TNF-α)释放,抑制毛细血管通透性增高及炎症细胞的活化,杀灭细菌的同时保护机体正常细胞[14-15];陈皮、半夏、桔梗、鱼腥草、龙葵具有镇咳祛痰、抗炎抑菌的作用,能有效控制气管炎症,改善气道重塑[16-19]。由此可见,健脾益肾活血化痰方首先启动胃肠动力,达到健脾益肾作用,提升正气,增强机体免疫功能,直接和间接抑制致病菌的生长。
综上所述,本研究运用健脾益肾、活血化瘀、清肺化痰法治疗全耐药菌感染VAP,通过调节人体阴阳平衡,增强自身免疫功能,扶正祛邪,使有害耐药细菌不能在体内存活,改善患者通气功能及咳嗽咯痰等症状,研究过程中无不良反应,用药安全,从根本上解决了细菌耐药问题,明显降低病死率,临床疗效显著,为今后治疗全耐药菌感染VAP提供一种新的治疗思路。
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C linical observation of Jianpi-yishen-huoxue-huayu decoction on pan-drug resistant bacteria infection of ventilator-associated pneumoni
a
ZHOU Yuzhong.
Department of Integrated Traditional and Western Medicine with Respiratorymedicine,Jizhou District People's Hospital in Tianjin City,Tianjin 301900
Objective To observe the clinical effects of Jianpi-yishen-huoxue-huayu decoction on the treatment of pan-drug resistant bacteria infection of ventilator-associated pneumonia(VAP).M ethods 60 patientswith pan-drug resistant bacteria infection of VAP were randomly divided into 2 groups,and antibiotics were discontinued in both groups.30 cases in the controlgroup were treated by conventionalwesternmedicine.30 cases in the treatment group were discontinued all intravenousmedicine,and treated by Jianpi-yishen-huoxue-huayu decoction and special dietary for nasal feeding,and strengthen airwaymanagement at the same time.Both groupswere treated for 28 days.The peripheral blood white blood cells(WBC),hypersensibility c-reactive protein(hs-CRP),procalcitonin(PCT),traditional Chinesemedicine(TCM)symptom score and clinical pulmonary infection score(CPIS)before and after treatmentwere compared between the two groups,and the curative effectswere evaluated.Results The total effective rate in the treatment group(86.67%)was higher than that in the control group(20.0%,P<0.05),and themortality rate at28 days in the treatment group was 13.33%,was lower than that in the control group(53.33%,P<0.05).The WBC,hs-CRP and PCT after treatment were reduced in treatment group(P<0.05),and which were lower than that in control group(P<0.05).The TCM symptom score and CPIS after treatmentwere reduced in treatmentgroup(P<0.05),and which were lower than that in controlgroup(P<0. 05).The TCM symptom score after treatmentwere reduced in control group(P<0.05),but CPISwas no improvement(P>0.05).Conclusions Jianpi-yishen-huoxue-huayu decoction has significant clinical effects on the treatment of pan-drug resistant bacteria infection VAP,which provides a new thought for clinical treatment of the disease.
Jianpi;Huoxue;Drug resistance;Bacteria;Pneumonia;Ventilator-associated;Traditional Chinesemedicine therapy
R563.110.531
A
1002-2619(2017) 08-1157-05
2017-05-27)
(本文编辑:李珊珊)
10.3969/j.issn.1002-2619.2017.08.009
※项目来源:天津市蓟县科技发展计划项目(编号:JXKJFZJH201005)
周玉中(1958—),男,教授,硕士研究生导师,主任医师,学士。主要从事呼吸消化系统疾病中西医结合诊治、中西医教学及相关研究工作。