早期静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中的疗效观察

杨江胜，朱祖福，高志强，张慧萍，陆强彬，方琪

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早期静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中的疗效观察

杨江胜，朱祖福，高志强，张慧萍，陆强彬，方琪

目的 探讨早期静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中的疗效及安全性。方法 将70例首次急性轻型缺血性脑卒中患者随机分为溶栓组(35例)及未溶栓组(35例)。溶栓组于入院后给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗，未溶栓组给予阿司匹林(100 mg/d)口服。于出院时采用NIHSS评分评价患者神经功能缺损情况，治疗3个月后采用mRS评价患者预后。结果 入院时溶栓组及未溶栓组患者一般临床资料差异无统计学意义(均P>0.05)。与未溶栓组患者比较，溶栓组患者出院时NIHSS评分显著降低，预后良好的比率显著增高(P<0.05～0.01)。两组患者均未发生症状性脑出血及死亡。结论 静脉溶栓治疗可以显著改善轻型缺血性卒中患者的预后，并且不会增加其颅内出血的风险。

急性轻型缺血性脑卒中；静脉溶栓治疗；重组组织型纤溶酶原激活剂；预后

根据2011年中国国家卒中登记数据库的流行病学分析，我国卒中的年龄标化发病率超过336/100 000，位列全球第一[1]。每年因卒中死亡的患者人数达170万，高居全国居民死亡原因首位[2]。由于溶栓有颅内出血风险，并且轻型卒中一般预后较好，临床上多数不会选择溶栓治疗，或者倾向于有特定症状的轻型卒中患者进行溶栓治疗[3]。然而，近年来研究[4]表明，轻型卒中患者的预后并不是临床医师认为的那么好，相对于溶栓的患者，大约1/3未接受溶栓的轻型卒中患者的3个月结局为残疾(mRS≥2分)。Khatri等[5]的一项队列研究显示，未行静脉溶栓治疗的轻型卒中患者入院5 d内更容易发生病情进展。本研究通过对急性轻型缺血性脑卒中患者使用重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓，探讨其临床疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 系2013年3月～2015年3月期间我院收治的轻型缺血性脑卒中患者70例，所有病例均为首次发作，符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊疗指南制定的缺血性脑血管病的诊断标准[6]，并经头颅CT或MRI检测证实。轻型缺血性脑卒中定义为入院时基线NIHSS评分每亚项得分为0～1分，总分≤4分且意识状态评分项为0分。采用随机抽取入组的原则进行分组。(1)溶栓组：35例，男23例，女12例；年龄35～76岁，平均(62.38±7.27)岁；病程均<4.5 h。(2)未溶栓组：35例，男22例，女13例；年龄38～79岁，平均(63.45±10.76)岁；病程均<4.5 h。静脉溶栓治疗均获得患者家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 溶栓组于入院后给予rt-PA(BoehringerIngelheim公司)静脉溶栓治疗，按照0.9 mg/kg计算患者需要的药物剂量，最大剂量不超过90 mg。应用药品自带的灭菌注射用水稀释，其中10% rt-PA在1 min内静脉推注，剩余的90%以输液泵静脉滴注，持续1 h以上。同时溶栓前后血压控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。未溶栓组患者入院后立即给予阿司匹林100 mg/d，长期口服治疗。

1.2.2 一般临床资料的采集 于入院后详细记录患者发病时间、就诊时间、影像学检查(头颅CT或CTA)时间及静脉溶栓开始的时间。当患者发病时间不能确认时，发病时间定义为最后一次看到患者正常的时间。入院24 h或者患者出现病情变化(NIHSS评分≥4分)时复查头颅CT。

1.2.3 疗效评价标准 患者入院及出院时采用NIHSS评分评估患者神经功能缺损情况；治疗3个月后随访进行mRS来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。其中mRS 0～2分定义为良好结局，mRS 3～6分定义为不良结局。静脉溶栓后24 h复查头颅CT评估脑出血率，同时分析两者患者3个月内的病死率。上述评分及随访均由有资质的神经内科医师执行。

2 结 果

2.1 两组患者基本临床资料比较 见表1。溶栓组及未溶栓组患者入院时一般临床资料差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 溶栓组与未溶栓组临床资料的比较(x±s，n=35)项目溶栓组未溶栓组P值年龄(岁)62．38±7．2763．45±10．760．834男性(例，%)23(65．71)22(62．85)0．914入院NIHSS评分(分)2．92±0．502．87±0．710．314体质量指数(BMI)24．17±2．1724．15±3．440．387入院时收缩压146．06±17．00143．60±21．060．830入院时舒张压82．16±11．1083．21±9．210．417血糖(mmol/L)5．10±1．905．70±2．300．236高密度脂蛋白(mmol/L)1．07±0．290．98±0．310．288低密度脂蛋白(mmol/L)2．83±1．132．78±0．980．593高血压(例，%)23(65．71)21(60．00)0．638糖尿病(例，%)4(11．42)5(14．28)0．841心房纤颤(例，%)3(8．57)4(11．42)0．743

2.2 两组患者临床预后的比较 两组患者临床预后的比较见表2。与未溶栓组患者比较，溶栓组患者出院时NIHSS评分显著降低，预后良好的比率显著增高(P<0.05～0.01)。两组患者均未发生症状性脑出血及死亡。

表2 溶栓组与未溶栓组患者预后的比较(x±s，例，%)组别例数出院时NIHSS评分(分)预后良好标准静脉溶栓组351．78±0．9228(80．00)未溶栓组352．17±0．5319(54．28)P值0．0480．000

3 讨 论

目前卒中正以其高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的治疗费用成为影响国计民生的重大公共卫生问题，给家庭和社会带来沉重的负担[7-8]。早期卒中治疗可以改善患者临床预后，急性缺血性卒中预后与rt-PA的使用时间点相关。患者起病后到治疗时间间隔越长，患者进行rt-PA治疗的机会就越少，预后可能越差。在最短时间内实施再灌注治疗(静脉或血管内)被公认是获得最佳临床转归的前提。目前循证医学证据[9]已表明，4.5 h内静脉溶栓治疗是当前急性缺血性脑卒中有效的治疗方法。研究[10]显示，发病到静脉溶栓的时间每缩短1 min，急性卒中患者无残疾生存期平均增加1.8 d。但中国国家卒中登记数据库[1]同时显示，由于院前和院内的延误，我国卒中的溶栓率仅为1.6%。其中将轻型卒中排除于溶栓治疗是溶栓率低下的主要原因之一。故本研究通过对急性轻型缺血性脑卒中患者使用rt-PA静脉溶栓，探讨其临床疗效及安全性。

轻型缺血性卒中一般是指急性缺血性脑卒中后症状轻微，仅表现为轻度神经功能缺损的急性缺血性卒中[11]。近年来，尽管还没有关于急性轻型缺血性卒中的溶栓与药物直接比较的大型临床随机对照研究，但越来越多的病例对照研究证据表明轻型卒中可以受益于溶栓治疗[12]。Hassan等[13]回顾性分析52例接受溶栓治疗的轻型卒中患者发现，73%的治疗组患者结局良好(mRS评分≤2分)，而对照组为34%，差异有统计学意义(P=0.001)；其中治疗组1例发生颅内出血，对照组为4例。Köhrmann等[14]研究显示，32例接受溶栓治疗的轻型卒中(NIHSS评分<5分)患者，仅1例发生无症状性颅内出血，94%患者的3个月结局良好(mRS评分≤2分)，47%的患者没有留下任何后遗症。临床研究[15-17]显示，由于急性轻型脑卒中患者症状较轻或神经功能症状迅速改善，约30%～60%的患者在溶栓时间窗内未进行溶栓治疗，而此类患者有近1/3的最终结局不良。本研究显示，与未溶栓组患者比较，溶栓组患者出院时NIHSS评分显著降低，预后良好的比率显著增高(P<0.05～0.01)。两组患者均未发生症状性脑出血及死亡。提示急性轻型缺血性脑卒中患者可以受益于4.5 h内的rt-PA静脉溶栓治疗。一份关于全球临床专家对当前溶栓治疗适应症于禁忌症意见的调查结果[18]显示，NIHSS评分>2分就应考虑溶栓治疗。

总之，对于急性轻型缺血性卒中患者在静脉溶栓时间窗内应积极采用rt-PA行静脉溶栓，其获益大于风险，可改善神经功能缺损情况。本研究为单中心小样本随机对照研究，且样本数量有限，需要进一步扩大样本数量进行评估和研究。

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Observation of curative effect of early intravenous thrombolysis treatment on acute minor ischemic stroke

YANGJiang-sheng,ZHUZu-fu,GAOzhi-qiang,etal.

DepartmentofNeurology,theAffiliatedJiangyinHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege,Jiangyin, 214400,China

Objective To evaluate the efficacy and safety early intravenous thrombolysis treatment on acute minor ischemic stroke. Methods Seventy patients with first-acute mild ischemic stroke were randomly divided into thrombolysis group (35 cases) and non-thrombolysis group (35 cases). Thrombolysis group was received intravenous thrombolysis treatment with recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) at admission, non-thrombolysis group was taken aspirin (100 mg/d) orally. Neurological deficit situation was evaluated by NIHSS at discharge, and the clinical outcome were evaluated by modified Rankin scale (mRS) at 3 months after treatment.Results There was no significant difference of baseline clinical data at admission between thrombolysis group and non-thrombolysis group (allP>0.05). Compared with non-thrombolysis group, NIHSS score in thrombolysis group at discharge was significantly decreased, and the rate of good prognosis in thrombolysis group at 3 month was significantly increased (P<0.05-0.01). There was no symptomatic intracerebral hemorrhage and died in the two groups. Conclusion Early intravenous thrombolysis treatment can improve the prognosis of acute minor ischemic stroke, and the risk of symptomatic intracerebral hemorrhage would not increase.

acute minor ischemic stroke；intravenous thrombolysis treatment；recombinant tissue plasminogen activator；prognosis

无锡市卫生局面上项目(MS201409)

214400东南大学医学院附属江阴市人民医院神经内科[杨江胜(现在苏州大学附属第一医院博士在读)，朱祖福，高志强，张慧萍，陆强彬]；苏州大学附属第一医院神经内科(方琪)

方琪

R743.3

A

1004-1648(2016)06-0303-03

2016-02-03

2017-01-22)