误诊2次的儿童线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征1例报告

吴春风，郑帼，卢孝鹏，郭虎

·病例报告·

误诊2次的儿童线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征1例报告

吴春风，郑帼，卢孝鹏，郭虎

线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作综合征(MELAS)属于儿科罕见病，其早期临床表现不典型，极易误诊。现报告1例误诊2次的MELAS病例如下。

1 病例

男，13岁3个月，因“阵发性视物不清1 d，抽搐2次”于2014年6月23日入院。患儿2013年08月11日无明显诱因下出现阵发性剑突下疼痛，伴呕吐，次数多，为胃内容物。病程中伴发热2 d，体温38～39℃。本院门诊行胃镜提示慢性浅表性胃炎，13C呼气试验阴性，予阿莫西林、甲氰咪胍、炎琥宁、奥美拉唑输液治疗，无明显好转，仍有呕吐。查肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高(127 U/L)，心肌钙蛋白Ⅰ阴性，ECG未见异常，拟诊“急性胃炎，心肌损害，心肌炎？”收住入院。查体：体质量27 kg，神志清，精神反应欠佳，头发偏黄，背部毛发偏多，余神经系统无阳性体征。实验室检查：甲状旁腺素：3.51 pg/ml；心肌钙蛋白Ⅰ 0.01 ng/ml；铁蛋白73.5 ng/ml；尿常规：尿酮体()；血生化示肌酸激酶(CK)836 U/L，CK-MB 104 U/L，钙磷值正常；乳酸3.4。腰穿CSF检查、血气分析正常。头颅CT示双侧基底节区对称性点片状钙化(图1)，双侧侧脑室饱满。入院后予磷酸肌酸钠1.0 g，维生素C 1.0 g，维生素B60.1 g，二磷酸果糖1.0 g口服治疗1周，好转出院。2014年5月10日患儿半天内反复抽搐3次，表现为全面性大发作，持续半小时，出现呼吸心跳骤停，予心肺复苏、气管插管行机械通气后缓解。病程中伴有发热、呕吐，呕吐物为咖啡样液体和暗红色液体，拟诊“癫痫持续状态、病毒性脑炎？遗传代谢病？”急诊转入我院ICU。查体：体质量35 kg。神清，烦躁，反应一般，颈稍抗，肌张力增高，两侧Babinski征可疑阳性。实验室检查：血常规示WBC 24.78×109/L，中性粒细胞93.4%，C反应蛋白9 mg/L；肺炎支原体抗体1∶80；降钙素原0.63 ng/ml；血生化：乳酸脱氢酶(LDH)564 U/L，CK 4499 U/L，CK-MB 74 U/L，钙磷值正常；心肌钙蛋白Ⅰ 0.081 ng/ml；铜蓝蛋白0.210 g/L；甲状旁腺素3.54 pg/ml。腰穿CSF检查、凝血、体液细胞免疫及血尿代谢筛查无明显异常。视频EEG示睡眠期右侧额、中央区小棘慢波发放，界限性儿童EEG。入院后给予对症治疗，口服丙戊酸钠500 mg/d抗惊厥治疗5 d，患儿无惊厥、呼吸平稳、神志如常出院。此次患儿再次发病，表现为阵发性视物不清1 d，偶有重影，伴有头痛、恶心、呕吐；抽搐2次，为小发作，持续20 s左右自行缓解。为进一步治疗入住我院。查体：体质量35 kg。神清，精神欠佳，颈软，颅神经查体未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。实验室检查：血常规示WBC 11.17×109/L，中性粒细胞58.3%；血生化：LDH 303 U/L，CK 214 U/L，CK-MB 20 U/L；血A3243G突变比例47.6%，血乳酸7.1 mmol/L。EEG示背景弥漫性不对称慢波，左侧后头部或中央区少量多灶性尖波散发，双侧额极尖形慢波发放，右侧著。头颅MRI示左侧顶枕区为主Flair高信号(图2)，不按血管支配区域分布。诊断：MELAS。减停丙戊酸钠，加用左乙拉西坦375 mg，2次/d；维生素B110 mg，3次/d；果糖二磷酸钠1.0 g，1次/d；辅酶Q1010 mg，3次/d；左旋肉碱1.0 g，1次/d；精氨酸5.0 g，1次/d口服治疗2周，患儿视物如常，无头痛呕吐，无惊厥发作，神志如常，出院。随访1年无病情反复，患儿毛发转黑。

图1 头颅CT检查(2013-8-17) 双侧基底节区对称性点片状钙化，双侧侧脑室饱满

图2 头颅MRI检查(2014-8-8) 左侧顶枕区为主Flair高信号，不按血管支配区域分布

2 讨论

MELAS的主要临床特征为：(1)常于10～40 岁发病，儿童和青少年最多见；(2)肢体近端无力，运动不耐受，伴轻度肌萎缩；(3)以卒中样发作为特点，可表现为偏瘫、失语、偏盲、视物模糊等；(4)局限性或全面性癫痫样发作，发作性头痛、呕吐、精神症状或意识障碍；(5)上述临床症状反复发作，可逐渐出现智能下降、痴呆，同时伴有发育异常，如身材矮小、发际低、弓形足、神经性耳聋等。实验室检查可以发现多数患者血及CSF乳酸、丙酮酸升高，但该升高可为间断性或发作性，即1次静态乳酸正常并不能排除本病[1]。本例患儿发病早期以呕吐消化道症状为主，无神经系统表现，CK增高而乳酸增高不明显，影像学仅见基底节钙化容易误诊。故早期诊断的突破点在以下两方面：(1)不能用胃炎或心肌炎解释的CK增高，患儿病初2次入院突出的表现为感染后的CK增高。临床上高CK血症按病因可分为肌病性和非肌病性[2]。代谢性肌病是肌病性高CK血症的常见原因，特点是肌无力是可逆，运动后易疲劳，常因感染、饥饿、高脂饮食诱发，本例患儿病情符合。(2)双侧基底节钙化，多见于甲状旁腺激素减低症、家族性基底节钙化、中毒、缺氧等，但该患儿2次入院均进行了甲状旁腺激素检测，钙磷不低，故诊断不成立，其他诊断反复追问病史也依据不足。通过查阅文献[3]发现，MELAS常见MRI改变，主要累及颞叶、顶枕叶灰白质，部分可累及基底节区、脑干，大部分呈对称分布，呈多发性、游走性，与血管支配区分布不一致，可见基底节钙化和脑萎缩。由此可见，早期不能用常见病因解释的基底节区钙化要考虑到线粒体肌病可能。

该患儿平时体健，遇感染后病情爆发，临床症状有呕吐、惊厥、视物模糊，甚至出现呼吸心跳骤停；血生化CK值增高，乳酸早期正常，卒中样发作后增高。使用常规治疗药物无效，但加用磷酸肌酸钠、二磷酸果糖、维生素B6等能源制剂后病情明显好转，体质量增加，毛发变黑，生长发育明显好转。结合后期患儿基因学检测MELAS综合征诊断明确，患儿服用丙戊酸钠后不久出现一次卒中样发作，虽不一定是药物所致，但该类患儿在选用抗癫痫药时应考虑到避免使用丙戊酸钠等影响代谢的药物，尽早进行基因学检测，减少误诊误治。

[1]Parker JC. Commentary: human mitochondrial cytopathies[J]. Ann Clin Lab Sci, 2000, 30: 159.

[2]毛冰，熊晖，焦辉，等.肌酶分析在儿童肌病性高肌酸激酶血症鉴别诊断中的意义[J].北京大学学报:医学版，2014，46：130.

[3]吴海，陈延帆，王作和，等.线粒体脑肌病的MR诊断价值[J].医学影像学杂志，2014，24：173.

210008南京医科大学附属儿童医院

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