锁定钢板植骨内固定在胫骨骨缺损Ilizarov骨搬运中的疗效分析

朱成明，胡居正，郑建伟，石丹，唐经励

(柳州市工人医院骨科，广西 柳州 545005)

锁定钢板植骨内固定在胫骨骨缺损Ilizarov骨搬运中的疗效分析

朱成明，胡居正，郑建伟，石丹，唐经励

(柳州市工人医院骨科，广西 柳州 545005)

目的 探讨应用锁定钢板植骨内固定方法在胫骨骨缺损Ilizarov骨搬运治疗中的疗效。方法 回顾性分析2012年12月至2015年2月，我院使用Ilizarov骨搬运技术治疗Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ胫骨大段骨缺损患者9例，延长至骨缺损长度或患者无法耐受延长而尚有小于3 cm距离，停止延长。予停止延长2～4周后拆除外固定架并预防感染1周。使用锁定钢板(locking compression plate，LCP)运用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)内固定，同时断端自体髂骨或混合异体骨植骨治疗患者，再记录患者骨延长长度，骨折愈合及功能评价结果。结果 9例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均7.4个月。末次随访时骨折均获得重建，完全骨性愈合。根据Paley骨折愈合标准评定，优8例，良1例，优良率100%；改良Asami评定标准功能评分，优8例，良1例，优良率100%。结论 锁定钢板植骨内固定方法在胫骨骨缺损Ilizarov骨搬运治疗中可以早期促进骨折愈合，减少外固定支架并发症，有利于患肢功能恢复。

胫骨；骨缺损；骨搬运；锁定钢板；植骨

随着工业和交通的迅猛发展，严重的高能量损伤导致四肢损伤逐年增多，尤其是小腿的开放性、粉碎性骨折大大增加。胫骨周围软组织较少，容易发生开放性骨折，治疗时易发生软组织感染、骨外露、骨不连或骨缺损等并发症，这些问题长期困扰着临床医师。Iizarrov骨搬运技术是目前治疗大段骨缺损的有效方法之一。在外固定支架使用后期往往出现一些并发症，本研究回顾性分析2012年12月至2015年2月期间收治的9例Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ胫骨大段骨缺损患者并采用Iizarrov骨搬运技术治疗，延长至骨缺损长度或患者无法耐受延长而尚有小于3 cm距离时停止延长，采用锁定钢板(locking compression plate，LCP)内固定，同时断端自体髂骨或混合异体骨植骨治疗，其临床效果理想，同时避免了一些外固定支架的并发症，有治疗优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者9例，男例7，女2例；年龄25～63岁，平均41.3岁。交通事故伤7例，重物压砸伤1例，高处坠落伤1例。均为胫骨创伤骨折后因感染继发骨髓炎和骨不连导致大段骨缺损。Cierny-Mader解剖学分型，Ⅲ 6例，Ⅳ 3例。开放性骨折6例，闭合性骨折3例。2例有窦道形成，死骨和钢板外露。初次手术至行骨搬运手术次数为1～3次(3次2例，2次6例)，平均1.81次。病程4～19个月，平均11.3个月。X线检查均可见骨质缺损及硬化死骨形成。所有患者均采用Ilizarov环状外固定架进行胫骨骨搬运，骨搬运手术前常规应用抗生素，术中清除骨和软组织坏死部分，使用Ilizarov环状外固定架，予骨缺损远端的骨骺端微创截骨(骨短缩者在膝关节周围干骺端截骨)，周围肌肉覆盖创面骨折端。术后每天以延长0.75～1.00 mm速度延长，患者使用外固定支架延长调节扳手分4～6次完成。每2～3周摄X线片复查骨延长情况。9例患者中有1例患者因术后4个月无法耐受延长，要求行锁定钢板植骨内固定手术，其余8例患者均待患肢延长至骨缺损长度尚有小于3 cm距离时进行锁定钢板植骨内固定手术。

表1 锁定钢板植骨内固定患者一般资料

1.2 术前准备 患者患肢延长至骨缺损长度或患者无法耐受延长而尚有小于3 cm距离，停止延长。予停止延长2～4周后予拆除外固定架并预防感染1周。术前进行创面二期清创，有分泌物的进行分泌物培养及药敏实验。控制感染以及创面闭合。术前每2～3天进行全血细胞学，超敏C蛋白，血沉实验室检测，各指标达标正常。术前测量原患病骨截骨处至骨缺损最远端的距离，选取缺损长度的3倍长度或长于此长度并两端至少有3个钉孔的LCP备用。

1.3 手术方式 手术采用硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢上止血带，常规消毒。手术中骨缺损对应处选取皮肤条件较好的部位切开，暴露骨缺损处。大量双氧水、0.9%生理盐水、碘伏冲洗骨缺损处，清理断端死骨和硬化骨，至骨面有新鲜血性渗出。清理周围坏死软组织，再次大量双氧水、0.9%生理盐水、碘伏冲洗，脉冲冲洗枪持续冲洗3 000 mL 0.9%生理盐水，测量骨缺损量，创面清洁纱布填塞备用。按测量大小取同侧自体髂骨或混合自体骨和同种异体骨植骨治疗闭合维持骨折位置并利用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)置入LCP内固定矿化的延长骨段，骨折断端予清理后钢板内固定同时，进行关节黏连松解。软组织尽量覆盖全部创面，尤其是钢板和原软组织缺损部位，可以使用减张缝合。

1.4 术后处理 术后继续抗生素治疗2～4周，术后12～24 h后行股四头肌等长收缩、踝关节主被动活动、使用下肢气压泵、口服利伐沙班片预防下肢静脉血栓，术后第1天开始行CPM关节持续被动练习，术后第2天拔出引流管，患者出院前复查下肢血管超声，术后6周内积极屈伸膝关节，以被动活动为主。术后2～3周切口完全愈合后可拄拐患肢不负重行走，术后8周后根据骨质愈合情况可部分负重行走，待骨折骨性愈合后，可完全负重行走。术后患肢膝关节功能锻炼非常重要，尤其是术中进行关节黏连松解的患者宜早期功能锻炼以恢复关节功能，尽早予扶拐下床部分负重及关节功能锻炼逐渐到完全负重，患者无条件行CPM康复练习时，可人为被动活动练习，防止膝关节僵直，被动屈伸膝关节时要柔缓，避免暴力和过屈锻炼。

1.5 观察指标及功能评价 临床效果评价标准：采用Paley骨折愈合标准对治疗效果进行评价，包括优、良和差。a)优指患者骨折完全愈合，未见感染复发，肢体不等长小于2.5 cm，局部畸形小于7°；b)良指患者骨折愈合，且未见感染复发、肢体不等长小于2.5 cm、局部畸形小于7°中的任意两项；c)差：骨折未见愈合，或可见感染复发、肢体不等长大于2.5 cm、局部畸形大于7°。功能评价标准根据改良Asami评定标准评价系统包括主动运动、疼痛、跛行、局部软组织、膝踝关节挛缩度及活动度损伤。

2 结 果

本组9例患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均随访时间7.4个月，末次随访时骨折均获得重建，完全骨性愈合，未见骨折移位、内固定物失效、骨折畸形愈合、骨折不愈合、再发感染等不良并发症。评定骨愈合结果：优8例，良1例，优良率100%。膝踝关节功能评分结果：优8例，良1例，优良率为100%。

典型病例为一43岁男性患者，因“车祸伤及左小腿疼痛、流血4 h”入院。诊断：左胫腓骨开放性粉碎性骨折，创面感染并出现大段骨缺损。控制感染后，行左胫腓骨清创，Ilizarov骨搬运手术。截骨搬运区出现“雾状”骨生长，原骨缺损即骨折端有2.9 cm距离，停止延长2～4周后予拆除外固定架并预防感染1周，钉孔无渗出，皮肤软组织条件好，查血常规、超敏C反应蛋白、血沉指标正常，后行左胫骨骨折内固定术，待骨性愈合后拆除内固定，随访至第7个月患者功能Paley评分优(见图1～5)。

图1 术前X线片示胫腓骨粉碎性骨折并胫骨大段骨缺损 图2 Ilizarov环形外固定架进行骨搬运 图3 拆除外固定架后X线片

图4 胫骨锁定钢板内固定加植骨术后X线片

图5 骨性愈合拆除内固定架后X线片

3 讨 论

下肢严重创伤造成大范围的皮肤和大段骨缺损，Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ胫骨大段骨缺损是其中较为严重的分型，截肢致残率较高，如何选择合适的治疗方法既能使患者免于截肢又可减少术后并发症是骨科的重大难题[1]。1989年Ilizarov在运用环形外固定架时发现逐渐牵开的截骨间隙出现了骨形成的影像学改变，提出“骨搬运技术”(或骨转移、骨转位、骨输送)，该技术是指通过骨外固定技术对骨组织和软组织进行修复，自从该技术被提出后在世界各国得到快速应用[2]。秦泗河[3]在Ilizarov技术的研究和推广上做了大量的工作和研究，随着此技术的广泛应用，在胫骨骨缺损治疗中，很多学者也发现了一些存在的问题[4]。比如现在使用的外固定支架材料，虽然不断改进，越来越轻便，从不锈钢到碳素纤维材料，但是仍然是置于体外，患者使用外固定支架过程中穿常规的衣服和裤子问题极大。因此，很多使用下肢外固定支架的患者使用特制的裤子，患肢裤管内径扩大2～3倍，侧方使用拉链或系绳结构，可以打开或关闭，但在寒冷的冬天，长期使用起来仍然非常不方便，户外活动更加无法参加。再比如，Ilizarov技术进行骨搬运是位于胫骨截骨的远、近骨段上相应位置放置钢针，使延长器与骨构成一个几何不变体。骨搬运过程在进行骨段搬移的同时，软组织也随之进行“搬运”，固定于骨段上的钢针与皮肤软组织之间仍然存在一定牵拉力。虽然，在此方面学者们也进行积极的处理，如选用带涂层的外固定支架针[5]；针道定期消毒、加强护理；截骨置钉点选择软组织条件好，避开主要肌腱附着点[6]，降低针道对于皮肤的激惹，避免感染出现。但是，国外文献[7]报道使用外固定支架行肢体延长的治疗中钉道感染发生率为96.6%。Sala等[8]研究指出小腿外伤后晚期的功能重建应当包含重建缺损的骨段并获得骨性愈合、重建合并的软组织缺损、恢复下肢力线、纠正肢体不等长和消灭感染等，其中骨性结构的重建，治疗骨缺损是重要步骤。我们也就此进行了一些研究，发现Ilizarov技术进行骨搬运患者早期使用胫骨植骨内固定方法，在很多方面有治疗的优势。

本研究中就有1例患者在使用Ilizarov技术进行骨搬运术后第4个月时，无法再忍受外固定带来的不适，要求取出外固定支架，使用内固定材料。这也说明外固定支架在使用过程中还是有不适感，我们研究中发现，拆除外固定支架后，使用胫骨LCP运用MIPPO技术内固定加植骨方法，术后患者不再受外架的困扰，大大改善了患者在治疗过程中的舒适感。也就是说，我们把大段骨缺损的治疗合理的分为外固定和内固定二个阶段，前一阶段Ilizarov技术完成大部分的骨搬运“工作”，通过新骨的形成，减少了缺损的骨量，当缺损范围小于3 cm，骨缺损较小时植骨成骨的成活率大大提高。有研究发现骨搬运过程中，对合端并发症是最常见的，包括延迟愈合、不愈合、对线不良、对合端接触面积减少以及软组织嵌入等[9]。我们非常重视对合端的处理，使用胫骨锁定钢板内固定术中，我们再次积极处理对合端，直至对合端有点状渗血，使之“新鲜化”，术中清理对合端之间的软组织，排除软组织嵌入影响骨愈合的可能，新鲜化近、远端骨折端，纠正骨折端的成角、旋转畸形后，同时植入髂骨的自体骨或自体骨量不足时同时混合部分同种异体骨，此方法有利于骨折端愈合，为早期患肢负重和功能锻炼创造条件。此过程相当于Ilizarov技术和LCP技术的叠加。

腾星等[5]研究中发现针道感染占并发症的69.2%，不同程度的针道感染在所有患者中均有出现，有11.1%患者需要更换外固定支架针。临床使用外固定支架的患者，几乎在后期都会出现针道的激惹或其他反应，针道口出现分泌物或脓液，引起患者和家属的担心。但是，过早的拆除外架，甚至单从影像学的标准来判断拆除外固定支架的时机，都是不当的。拆除后新生骨变弯、骨折和对合端骨折常有发生[10]。本研究的9例患者在术后平均7.2个月时就停止延长，拆除外固定支架，去除了外固定针，进而使用胫骨锁定钢板，胫骨内固定钢板使用至骨折端完全骨性愈合，闭合了创面，也避免长期使用外固定支架引发的针道感染，同时内固定材料使用避免了骨折端再次变弯、骨折等风险，大大降低了因此引发医疗纠纷的隐患。

此研究中我们也发现了需要注意的问题或不足。在停止延长2～4周后予拆除外固定架并预防感染1周，在此期间患者小腿离开了Iizarrov外固定支架的固定，可能存在短缩或旋转风险，术前需测量健侧肢体长度，术中使用胫骨锁定钢板固定时需要部分牵引恢复长度。对于产生远端旋转的情况，术前需行三维CT检查，设计手术方案，术中注意骨性标志，纠正旋转或成角固定。Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ型胫骨大段骨缺损合并软组织缺损，在Ⅰ期清创和安装Ilizarov外固定架时彻底处理创面或最大范围减少创面，在继续锁定钢板内固定手术中可以完全闭合创面，否则易造成钢板外露。另外在锁定钢板内固定骨折时建议使用MIPPO技术，由于骨延长矿化的新骨较稚嫩，尽可能少剥离骨膜，避免医源性损伤或破坏血运造成骨生长停滞。

综上所述，Cierny-Mader Ⅲ、Ⅳ胫骨大段骨缺损并使用Iizarrov骨搬运技术治疗中，早期使用胫骨锁定钢板MIPPO内固定加植骨方法，临床效果较满意的，同时可以避免外固定支架使用中的一些并发症，优化了手术方式，分两个阶段完成了胫骨缺损的治疗，减少了患者治疗中的“烦恼”。本组样本量较少，仍然有许多有待完善的地方，需长期观察。

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1008-5572(2017)08-0739-04

R683.42

B

2016-12-16

朱成明(1979- )，男，主治医师，柳州市工人医院骨科，545005。

朱成明，胡居正，郑建伟，等.锁定钢板植骨内固定在胫骨骨缺损Ilizarov骨搬运中的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：739-742.