LISS治疗股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折

陈挺，田立杰，汤欣

(1.中国医科大学附属盛京医院手足踝显微外科，辽宁 沈阳 110004；2.大连医科大学附属第一医院创伤骨科，辽宁 大连 116011)

LISS治疗股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折

陈挺1，田立杰1，汤欣2

(1.中国医科大学附属盛京医院手足踝显微外科，辽宁 沈阳 110004；2.大连医科大学附属第一医院创伤骨科，辽宁 大连 116011)

目的 探讨微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)治疗股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折的疗效。方法 2010年3月至2015年2月共收治12例股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折患者，其中男5例，女7例；年龄67～83岁，平均76.7岁。骨折按Vancouver分型为C型骨折，采用微创入路置入LISS接骨板内固定治疗。通过术中股骨正侧位X线评价骨折复位情况，术后6个月随访采用美国特种外科医院膝关节评分方法评定疗效。结果 12例患者术后获12～36个月随访，平均18.7个月。术后X线显示12例骨折均愈合，无接骨板断裂、螺钉松动、神经血管损伤等并发症。术后6个月随访采用美国特种外科医院 (hospital for special surgery，HSS)膝关节评分方法评定疗效，平均为84分(52～97分)，其中优8例，良3例，中1例。平均膝关节活动范围为伸-5°，屈曲80°。结论 微创锁定内固定系统治疗股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折，能有效固定骨折，疗效较好。

股骨骨折；骨折内固定术；再骨折；微创稳定系统

随着经济发展，我国早已步入老龄化社会，2010年第6次人口普查时60岁以上老龄人口已超过13%，65岁以上老龄人口达8.8%，相较于第5次人口普查数据均明显上升[1]。股骨近端骨折是老年人常见骨折，髓内钉越来越多地被用于治疗股骨近端骨折[2-3]。我们查阅文献发现，对于股骨近端假体周围骨折治疗的研究报道较多，而对于髓内钉周围骨折的治疗却鲜有报道[4-7]。本研究回顾性分析2010年3月至2015年2月期间我院收治的12例股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折患者，应用微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准及排除标准 病例纳入标准：本院2010年3月至2015年2月期间收治的股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折患者。病例排除标准：骨不连患者；存在其他系统严重疾病不能耐受手术者。

1.2 一般资料 本研究共纳入12例，男5例，女7例；年龄67～83岁，平均76.7岁。骨折按照Vancouver分型为C型骨折，均为新鲜闭合性骨折。致伤原因：摔伤10例，交通伤2例。术前合并内科基础疾病(冠心病、糖尿病、高血压、COPD、慢性肾功能不全)大于2种4例，小于等于2种8例，合并骨质疏松7例。

1.3 手术方法 患者均行股骨全长正侧位X线及CT扫描，骨不连除外。患肢予制动、消肿、止疼、抗凝对症处置，完善术前检查，全面评估全身脏器功能，排除手术禁忌证，治疗合并内科疾病及合并伤。患者取仰卧位，于骨科牵引床上在C型臂辅助透视下行闭合复位，复位满意后术区消毒铺巾。取膝关节外侧入路。骨折复位满意后，将LISS钢板经膝关节外侧置入。LISS钢板近端需与髓内钉远端重叠，将LISS钢板与股骨远端钻入1枚克氏针临时固定，在钢板近端做一长约3 cm切口，手指伸入触摸以确认LISS钢板近端位于股骨干外侧中央，近端与髓内钉重叠处置入1～3枚单皮质锁定螺钉。如稳定性不足，可使用钢丝固定，或取出髓内钉远端锁定。经钢板外打入螺钉，在瞄准臂引导下在远、近端置入4～6枚锁定螺钉。C型臂透视确认股骨力线良好、骨折旋转纠正后，冲洗缝合切口。术后第1天开始膝关节被动活动，术后6周复查X线示骨折端骨痂形成后可拄拐部分负重。

2 结 果

12例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均18.7个月。术后6～12周时X线显示骨折端明显骨痂形成，术后3个月骨折均愈合，无感染、内固定松动、钢板断裂、再骨折等并发症发生。术后6个月随访采用美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节评分方法评定疗效，平均为84分(52～97分)，其中优8例，良3例，中1例。平均膝关节活动范围为伸-5°，屈曲80°。

典型病例为一78岁男性患者，2年前因转子间骨折行髓内钉内固定。本次摔伤致同侧股骨远端骨折，采用LISS钢板固定股骨远端骨折，术后骨折复位良好，术后6周复查X线片示骨折已愈合。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片示股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折 图2 术后正侧位X线片示骨折对位对线良好 图3 术后6周正侧位X线片示骨折已愈合

3 讨 论

随着我国进入老龄化社会，股骨近端骨折发病率逐年升高，随之股骨近端骨折术后髓内钉周围骨折亦越发常见。在发达国家由于人口老龄化假体置换患者群的积累，导致假体周围骨折的发病率逐年上升[5]。髋关节置换与髓内钉内固定是目前常用的治疗股骨近端骨折的手术方式，查阅文献发现，对于股骨假体周围骨折的研究报道较多，而股骨近端髓内钉周围骨折的治疗却鲜有报道。李盛龙等[8]参考Vancouver分型提出股骨近端髓内钉周围骨折分型具有较高参考价值。我们发现髓内钉远端骨折，即C型骨折发病率较高，研究报道显示股骨近端假体周围C型骨折亦最为常见。

对于此类骨折绝大多数患者选择手术而非保守治疗，除非患者合并其他疾病或者不能耐受手术，钢板内固定或逆行髓内钉是创伤骨科医生通常会选择的两种治疗方法[5]。相较于逆行髓内钉，LISS钢板能覆盖近端髓内钉远端，避免应力集中导致骨折。此外，若再骨折部位离近端髓内钉远端较近，则不适合运用逆行髓内钉固定。因而本研究选择LISS钢板固定，钢板的置入可选择MIPPO或传统的切开复位内固定技术[5]。为了更好地保护股骨血运减少局部软组织并发症，很多研究推荐应用微创技术[9-11]，也有部分研究仍推荐传统切开入路[12-13]，一些研究支持应用钢板治疗假体远端骨折，即使其容易发生骨不连[14]。为了克服这些问题，Kim等[15]提出使用双钢板治疗远端骨折以提供足够的稳定性。Muizelaar等[16]通过生物力学实验证实了双钢板技术相较于外侧单钢板固定更有效且稳定性更好。但是内侧钢板存在损伤股动脉的潜在风险而未被广泛接受。此外，逆行髓内钉也是治疗股骨近端假体周围骨折的有效方法，但是相较于钢板，其复位相对困难，当然应用Poller钉或阻挡钉对于复位和维持力线是一种有效技术[17-18]。Ristevski等[19]最近的关于股骨假体周围骨折的系统评价发现，锁定钢板相较于传统钢板及逆行髓内钉在畸形愈合、骨不连、再手术方面均有优势。Eric等[7]研究证实，钢板近端与假体柄远端部分重叠可有效降低应力，避免应力集中导致骨折，其研究亦证实近端置入单皮质螺钉与双皮质螺钉并无明显差异。对于老年骨质疏松的患者，单皮质螺钉固定可能出现螺钉松动或退出，这些情况下可以使用钢丝环扎辅助固定[9，11-12]。本研究选用LISS钢板，因LISS具有微创手术的优势，同时可通过单皮质固定而获得足够的稳定性，特别适合于股骨远端假体周围骨折[20-22]。

本研究应用微创锁定内固定系统治疗股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折获得了良好疗效，12例骨折均获愈合，随访期间未发生骨不连、钢板断裂及再骨折等并发症。术中需注意先进行骨折复位，经C型臂透视骨折对位对线良好后再进行固定，钢板近端需与髓内钉远端部分重叠，以免造成应力骨折。本研究纳入病例较少，仍需进一步收集病例，此外本研究为单中心研究。综上所述，应用微创锁定内固定系统治疗股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折可获得良好疗效。

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1008-5572(2017)08-0736-03

R683.42

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2017-12-17

陈挺(1988- )，男，医师，中国医科大学附属盛京医院手足踝显微外科，110004。

陈挺，田立杰，汤欣.LISS治疗股骨近端骨折术后髓内钉远端再骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：736-738.