手法松解结合关节镜下黏连松解术治疗原发性冻结肩

汪青，徐峰，孙斌峰，杨小海，钱平康，陈疾忤

(1.南京中医药大学附属昆山市中医医院骨二科，江苏 昆山 215300；2.复旦大学附属华山医院运动医学科，上海 200000)

手法松解结合关节镜下黏连松解术治疗原发性冻结肩

汪青1，徐峰1，孙斌峰1，杨小海1，钱平康1，陈疾忤2

(1.南京中医药大学附属昆山市中医医院骨二科，江苏 昆山 215300；2.复旦大学附属华山医院运动医学科，上海 200000)

目的 介绍手法松解结合关节镜下黏连松解术治疗原发性冻结肩的疗效。方法 2013年8月至2015年3月，共治疗40例原发性冻结肩，其中男22例，女18例；年龄48～72岁，平均(61±6.3)岁。术前排除颈椎病、胸廓出口综合征、肩部肿瘤等病变，排除肩部手术创伤、外固定等继发性肩关节僵硬。术前经4～6个月正规保守治疗无效。40例患者均于全麻下行手法松解及肩关节镜下黏连松解术，术后第2天开始功能锻炼。对手术前后的肩关节活动度、Constant评分、VAS疼痛评分进行对比分析。结果 术后随访9～17个月，平均(11.88±2.19)个月。术后12周肩关节外展、前屈、外旋角度分别为(139.15±8.39)°、(133.83±8.81)°、(57.70±7.56)°，较术前明显改善。术后12周患肩VAS疼痛评分为(2.18±0.71)分，较术前的(6.95±1.06)分显著降低；术后12周Constant评分达(74.95±5.33)分，较术前的(28.68±3.16)分显著增加。术后未出现继发性肩关节不稳、感染等并发症。结论 手法松解结合关节镜下黏连松解术可显著改善原发性冻结肩的关节活动度，同时能有效缓解疼痛。

原发性冻结肩；关节镜；手法松解

原发性冻结肩是指无明显诱因下出现肩关节活动度降低并伴有肩痛的肩部疾病，长期以来以消炎镇痛药物、中医中药、局部封闭等方法治疗，效果并不确切。2013年8月至2015年3月，我科采用全麻下手法松解结合关节镜下黏连松解术治疗原发性冻结肩40例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科共收治40例原发性冻结肩患者，男22例，女18例；年龄48～72岁，平均(61±6.3)岁。患者均无明显诱因下出现肩痛及进行性肩关节僵硬。术前病程5～13个月，所有病例均经药物、理疗等保守治疗，效果欠佳。多数患者主诉肩部疼痛，伴夜间痛，肩关节活动受限逐渐加重，严重影响生活。所有病例术前均进行常规X线检查和MRI等影像学检查，排除肿瘤、骨病、感染等疾患。本组病例排除合并肩袖损伤、Ⅲ型肩峰、肩峰下骨赘、盂唇损伤等情况。对于同时存在颈部疼痛、手指麻木、上肢乏力等主诉的患者，尚需进行肌电图、颈椎MRI等检查，排除颈椎间盘突出、胸廓出口综合征、臂丛神经病等疾患。

1.2 手术方法 患者采用侧卧位，全身麻醉，附加斜方肌肌间沟神经阻滞麻醉。首先进行手法松解，患侧肘关节屈曲，术者一手握住腕关节，一手扶住上臂，缓慢持续均匀用力做被动外展、外旋，在感觉到软组织撕裂后逐渐增加幅度。患侧上肢行持续牵引，牵引重量为5 kg。常规采用后方入路置入关节镜，直视下建立前入路。术中见关节囊容积减小，肩关节内滑膜充血增生，肩袖间隙处的上盂肱韧带、喙肱韧带以及中盂肱韧带、下盂肱韧带紧张挛缩。首先经前入路置入工作套管，以射频汽化头及篮钳进行关节内挛缩黏连结构的松解。松解范围自肩袖间隙开始，自上而下，依次松解上盂肱韧带、喙肱韧带、中盂肱韧带、下盂肱韧带前束、下盂肱韧带腋袋。然后将关节镜换到前方入路，后方入路置入工作套管，同理，松解后方关节囊，包括下盂肱韧带后束。所有的结构松解均应离开盂唇，在距盂缘1 cm的位置进行松解，防止损伤盂唇，造成肩关节不稳。松解腋袋处关节囊需注意松解深度，警惕损伤腋神经。

1.3 术后康复 术后第2天即开始进行功能锻炼，包括肩外展、内收、前屈、后伸、外旋、内旋等6个动作，特别是外旋活动尤其重要。并结合爬墙、棒操、拉绳等辅助器械锻炼。4周后可进行力量训练。锻炼期间可进行药物镇痛和间断冰敷等物理治疗。

1.4 统计学分析 将随访期间相关时间点的患肩VAS疼痛评分、关节活动度及Constant评分与术前相关资料对比，使用SPSS 19.0软件进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者手术术后无关节不稳、继发出血、感染等并发症。术后所有患者均得随访，随访时间平均(11.88±2.19)个月。疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：术前(6.95±1.06)分，术后12周显著降低到(2.18±0.71)分，差异有统计学意义(P<0.05)。肩关节活动度：术前前屈平均(87.32±9.85)°，术后12周前屈平均(133.83±8.81)°，差异有统计学意义(P<0.05)；术前外展平均(88.18±9.54)°，术后12周外展平均(139.15±8.39)°，差异有统计学意义(P<0.05)；术前外旋平均(10.63±4.21)°，术后12周外旋平均(57.70±7.56)°，差异有统计学意义(P<0.05)。术前Costant评分为(28.68±3.16)分，术后12周为(74.95±5.33)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一48岁女性患者，左肩疼痛8个月余，诊断为原发性冻结肩，药物、理疗等保守治疗效果欠佳。术前VAS疼痛评分为7分，术前左肩前屈为85°，术前外展为85°，术前外旋为10°，术前Costant评分为28分。于全麻下行左肩手法松解及关节镜下黏连松解术。手术顺利，术后无关节不稳、继发出血、感染等并发症。术后12周VAS疼痛评分为1分，左肩前屈为140°，外展为100°，外旋为60°，Costant评分为80分。术中关节镜镜下图片见图1。

a 前方关节囊挛缩 b 肩袖间隙狭窄

c 滑膜增生 d 篮钳松解关节囊

e 前方关节囊已松解 f 前方关节囊已松解

图1 关节镜下黏连松解术术中图片

3 讨 论

原发性冻结肩是指没有明确病因所致的肩痛及肩关节僵硬。研究发现冻结肩主要有三大病理特征：a)关节腔容量减少；b)关节囊明显增厚，滑膜充血、增生，关节囊呈慢性纤维化表现；c)肩关节外旋最为典型，肩袖间隙处喙肱韧带的病变是冻结肩的原发病灶[1]。对于病程短、疼痛轻、日常生活影响小的原发性冻结肩，我们建议进行药物及物理治疗，如经过4～6个月严格的非手术治疗，症状加重，出现肩关节活动严重受限，则建议进行肩关节镜下松解。术前必须完善X线、MRI检查，排除颈椎病、肩部肿瘤、骨病、感染等疾病引起的肩关节疼痛僵硬。关节镜下治疗原发性冻结肩的优点：a)定位准确，对正常组织的损伤小，并发症少[2]。b)关节镜手术中持续的灌注不仅带走炎性因子，还能一定程度上扩张关节囊。c)用等离子刀凝固出血点，减少术后关节囊内的出血，减轻术后肿胀反应和关节的再黏连[3]。

笔者的手术治疗经验：a)全麻后常规进行斜方肌肌间沟神经阻滞麻醉，保证术后能够早期进行有效的功能锻炼。b)手法松解时需要持续缓慢用力，能感觉到软组织撕裂的声音，切忌使用暴力。手法松解通常安排在关节镜手术前。伴有严重骨质疏松的患者，我们通常不进行手法松解。c)对于外旋、外展受限为主的冻结肩，我们重点松解肩袖间隙及前方、下方关节囊。如合并内旋受限，我们同时需进行后方关节囊松解。所有的结构松解均应离开盂唇，在距盂缘1 cm的位置进行松解，避免因破坏盂唇导致继发性关节不稳。d)术后及每次功能锻炼后进行冰敷，减轻组织水肿，缓解疼痛。

国内很多学者已开展关节镜下松解治疗原发性冻结肩。陈疾忤[1]、桂鉴超[4]等均报道关节镜松解治疗原发性冻结肩疗效满意。笔者认为严格的手术适应证、合理的手法及关节镜治疗方案、个体化的松解范围、良好的镇痛及积极的康复训练是确保疗效的关键。另外，本组病例随访时间较短，长期疗效有待进一步观察。

[1] 陈疾忤，陈世益，翟伟韬，等.关节镜下黏连松解术治疗原发性冻结肩[J].中国运动医学杂志，2009，28(1)：7-9.

[2] 王轩，张爱梁，何双华.关节镜下关节囊松解清理术治疗原发性冻结肩的早期临床疗效[J].中华关节外科杂志(电子版)，2014，8(5)：594-597.

[3] 戴祝.原发性冻结肩与肩峰撞击征的鉴别诊断及治疗[J].实用骨科杂志，2012，18(1)：50-52.

[4] 桂鉴超，王黎明.关节镜下手术松解治疗肩周炎的临床研究[J].中华手外科杂志，2008，2(24)：30-33.

1008-5572(2017)08-0750-02

R684.8

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2017-01-05

汪青(1983- )，男，主治医师，南京中医药大学附属昆山市中医医院骨二科，215300。

汪青，徐峰，孙斌峰，等.手法松解结合关节镜下黏连松解术治疗原发性冻结肩[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：750-751.