肘管综合征尺神经前置术后再手术的原因分析

阿不来提·阿不拉，依力哈木江·吾斯曼，艾尔肯·热合木吐拉，买买提明·赛依提，艾合买提江·玉素甫*

(1.新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第六附属医院关节外一科，新疆 乌鲁木齐 830002)

肘管综合征尺神经前置术后再手术的原因分析

阿不来提·阿不拉1，依力哈木江·吾斯曼2，艾尔肯·热合木吐拉1，买买提明·赛依提1，艾合买提江·玉素甫1*

(1.新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第六附属医院关节外一科，新疆 乌鲁木齐 830002)

目的 初步分析肘管综合征再手术的相关因素，为临床改进和提高肘管综合征手术疗效提供参考。方法 总结我科2006年5月至2016年10月，因肘管综合征尺神经前置术后需再手术治疗患者21例，其中男18例，女3例；年龄45～61岁，平均51岁。均为单侧尺神经受累，右侧7例，左侧14例。21例患者在手术显微镜下对尺神经彻底松解，对进行再手术的肘管综合征病例进行总结，分析其再次手术的临床因素。结果 导致首次尺神经前置手术疗效不佳的原因有：a)术中尺神经及其通道未能彻底松解减压，松解范围含各个卡压点及周围瘢痕。b)对尺神经的解剖及血供特点不熟悉。c)首次手术中对显微外科操作技术的运用不重视，甚至术中不使用手术显微镜。d)肘管内侧形成关节囊肿，关节液渗入尺神经外模内。e)尺神经前置术后固定欠妥当致尺神经脱位回移再次卡压形成。f)大部分基层医院无术中肌电图辅助，不能客观判断神经松解程度。本组21例患者在显微镜下进行再次手术松解，疗效满意。结论 肘管综合征手术治疗最重要的是术中使用显微镜，并对尺神经及其通路的彻底松解减压及尺神经干支分离后进行尺神经前置。术中肌电图辅助可提高手术疗效。术中重视显微外科操作技术，保护尺神经的血供和组织床是提高疗效的重要因素。

肘管综合征；尺神经；再次手术；显微外科技术

肘管综合征是指尺神经在尺神经沟内的一种慢性损伤，目前属于手外科常见的周围神经损伤。主要临床症状为手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常，病情继续发展可能会出现环、小指正爪状畸形，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性等。后期由Feimdel等学者在1958年首次定义为“肘管综合征”[1]。治疗肘管综合征时以手术治疗为主，当前被学者们认同的主要术式为尺神经松解前置术[2]，尺神经在显微镜下完全松解前置后可达到较满意的效果，但也有部分患者由于手术效果差而行二次手术治疗。我们对2006年5月至2016年10月收治的21例因肘管综合征行尺神经前置术后需二次手术的患者进行随访，主要分析术中的处理措施导致二次手术治疗的临床因素，结果表明，首次处理尺神经与术后患者症状的缓解和手功能好转有密切的联系，准确合理的处理对提高手术疗效及降低再次手术率有很大的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为21例肘部尺神经手术史的患者。所有患者均在我院首次住院行肘部尺神经手术，其中男性18例，女性3例；年龄45～61岁，平均51岁。均为单侧尺神经受累，右侧7例，左侧14例。第一次手术后距本次住院病程7～22个月，平均14.1个月。第一次手术后恢复情况：肢体症状较术前有所好转，但渐渐地再次出现新的尺神经损伤症状者13例，症状未见明显好转的2例，6例术后症状加重。临床症状：21例患者为无名指、小指及手部尺侧麻木；19例为小指展肌无力、活动不灵活；肘部疼痛感11例。体征：所有患者均有前臂尺侧及环、小指感觉障碍；小鱼际及骨间肌萎缩轻度10例，中度8例，重度3例，伴程度不等爪形手畸形。所有患者夹纸试验、Wartebergs征以及肘部尺神经Tinnel征均阳性，肌电图检查示肘部尺神经部分损害。

1.2 再次手术方法 臂丛麻醉，患肢缺血后将气囊止血带固定于患肢近端止血。以肱骨内上髁为中心，原手术切口上取肘内弧形切口12～15 cm，再次手术切口要长于首次手术切口，直至切口两端显露正常的皮下软组织和神经为宜。切开皮肤及皮下软组织后，首先在切口近端正常组织内显露尺神经，然后用显微镜由近向远松解黏连尺神经，术中见尺神经首次手术中前置后，在第一次操作中在尺侧屈腕肌与指浅屈肌腱的联合腱入肌点，没有完全松解神经及神经干支分离，尺神经在此处卡压的基础上形成牵拉，在显微镜下给予彻底松解，保护神经及细微血管分支，在保护尺神经前提下拆除所有可见缝线。在尽量保护尺神经供血血管前提下将尺神经自尺神经床仔细游离，完整切除其周围黏连瘢痕组织。术中见黏连明显、增粗及质地变硬的尺神经时，行外膜松解、同时切除部分增厚的神经外膜，尽可能的保留有血管的神经外膜，直至神经质地变正常为止。若束间有瘢痕形成压迫，则行束间松解。松解彻底后去除再次卡压的形成因素，如有Struthers弓腱组织将其切除。沿尺神经周围喷涂复方倍他米松。将尺神经置于切口前缘脂肪床中。观察当肘关节活动时新置尺神经走行有无明显牵拉及扭曲。新建尺神经渠道内径及内、外口径均大于1.5 cm以避免再次卡压。之后切口充分止血、切口引流，患肘适度弹性绷带包扎，厚棉垫包裹后于屈肘功能位石膏固定3周。

2 结 果

2.1 术后疗效 所有患者再次手术后，从第2天起感觉功能较前明显好转。3～18个月后门诊随访，21例患者的尺神经功能达到不同程度恢复，运动渐渐恢复。

2.2 手术原因 根据术中所见将导致再次手术的因素归纳总结见表1，一般多种发病因素合并出现。

2.3 典型病例 a)52岁男性患者，左侧肘管综合征，首次肘部尺神经皮下前置术后5个月，因病情加重二次手术治疗。术中发现尺侧屈腕肌与指浅屈肌腱的联合腱入肌点未进行神经的彻底松解及神经干支分离，予以内侧肌间隔切除5 cm，显微镜下再次行神经干彻底松解。术后第2天感觉功能明显恢复，爪形手减轻，运动功能逐渐恢复。术中大体照见图1～2。b)38岁男性患者，左侧肘管综合征，经过15个月观察，肘部痛觉过敏。术中见前置的尺神经瘢痕黏连严重，尺神经肘上内侧Struthers弓肌间隔处卡压。在手术显微镜下行束间分离松解，切除束间瘢痕组织，保护束间交通支。术后第2天感觉功能开始恢复，运动功能逐渐恢复。术中大体照见图3～6。

表1 21例肘管综合征二次手术原因统计(%)

3 讨 论

通过针肌电图证实为肘管综合征后，必须给予手术探查。目前被学者们认可的、常用的手术方法为尺神经松解术和尺神经松解前置术(包括皮下、肌下、肌内前置术)[3]。

图1 术中见尺神经周围瘢痕黏连，神经卡压严重 图2 术中显微镜下彻底松解尺神经周围瘢痕，神经血运明显好转

图3 术中见尺神经周围瘢痕黏连，神经卡压严重 图4 尺神经沟内有肘关节囊肿形成，继发压迫神经

图5 术中显微镜下彻底松解尺神经，见外膜下有“关节液”样液体流出 图6 显微镜下松解见尺神经束间瘢痕化

一般注意用术中显微外科技术操作，显微镜对神经仔细彻底松解，不同手术方法均可获得较好疗效[4-5]。同时肘管综合征术后仍有复发的可能性，其国内外均有肘管综合征术后复发的报道[6-8]。我们通过21例再次手术的肘管综合征病例的分析及随访发现，导致第一次手术疗效不佳的主要因素有：a)术前术者对肘管及尺神经的局部解剖等了解不充分，甚至过于追求微创操作，从而导致对尺神经及其通道的各个卡压点不能完全松解、减压。对21例患者二次手术发现，19例(90.4%)患者在尺神经床周围瘢痕形成；13例(61.90%)患者肘上内侧肌间隔处发生扭曲卡压情况(尺神经穿出肌间隔处)和伴发有Struthers弓没有给予充分松解切除；肘下尺侧腕屈肌联合腱处扭曲卡压者17例(80.95%)；尺神经外膜增厚变硬者16例(76.19%)。本类共占总因素67.71%。b)手术中对显微外科操作技术不重视，甚至不适用显微镜或者手术放大镜，对尺神经的解剖及血供特点不熟悉，最终会造成尺神经外膜血供及尺侧上副动、静脉受到损害。c)首次手术中对止血不彻底，而且没有充分引流，术后局部血肿形成，血肿机化，导致术后瘢痕黏连严重。术中发现瘢痕长入尺神经外膜，形成神经瘤者9例(42.86%)，神经床血供不良导致尺神经苍白、变细薄者7例(33.33%)，占总因素16.65%。d)对不能准确处理前置尺神经软组织床的血供，前置角度过大形成折曲，显微技巧不熟练造成损伤神经束膜和内膜，导致出现新的尺神经扭曲卡压及神经内瘢痕，新建尺神经软组织渠道较小，术中缝合固定尺神经前置的软组织床不牢固，导致尺神经再次受压或者肘关节活动时导致尺神经牵拉。本组患者中有5例患者出现尺神经在缝线悬吊处卡压而形成神经瘤占23.81%，向肘后回移牵拉8例(38.10%)，占总因素13.54%。e)肘管综合征多继发于肘管内腱鞘囊肿、肘外翻畸形、尺神经受牵拉、肘关节退行性变肘管内骨质不平等，尺神经受到磨损对尺神经反复刺激，我们往往不重视，没有对上述病因采取相应治疗，导致肘管内形成关节囊肿，关节液渗入尺神经外膜内。本组发现腱鞘囊肿处理不当，关节液渗入神经外膜内，神经质地变硬、局部神经纤维化2例(9.52%)，占总因素2.08%。f)大部分医院无术中肌电图辅助，不能客观判断神经松解程度，术后症状缓解不明显，甚至症状加重[9-10]。g)手术中尺神经前置后为能牢固固定软组织床，过早活动肘关节导致前置的尺神经向后移位，形成新的卡压及牵拉。

肘管综合征第一次手术后效果欠佳，二次手术可获得一定的效果。本次研究对象为21例肘管综合征尺神经前置术后再手术患者，我们在二次术中主要针对手术中发现的问题给予处理，临床取得较高的效果。作者认为再次手术以松解尺神经、改善设计软组织床血运、为尺神经提供营养、促进神经恢复为目的。通过本组研究认为：第一次手术中未重视对显微镜的使用，尺神经前置角度过大形成折曲或者牵拉，没有将尺神经干支分离；对显微操作技术运用不熟练导致损伤神经束膜和内膜，尺神经前置术后出现新的尺神经扭曲卡压及神经内瘢痕，新建尺神经软组织通道狭窄，术中对尺神经前置软组织床缝合固定不当致再次卡压或者关节活动时形成牵拉。再次手术需重视尺神经前置后尺神经通道及前置角度的调整。

目前在临床上术中肌电图技术还未能普及，或者对术中肌电图应用不重视，在手术中无术中肌电图辅助，不能客观判断神经松解程度，术后症状缓解不明显、甚至症状加重[11]。依据肌电图术中监护，对神经松解过程中的神经动作电位的改善程度初步了解，可以避免由于解剖不充分而导致神经纤维的损伤，尤其在瘢痕黏连神经的神经处理尤为重要。术中肌电监测对于连续性存在但神经麻痹严重、再生不佳的周围神经再探查术有着独特的辅助功能，可以帮助医生确定神经松解的效果。

所以术中神经肌电检测在周围神经术中需广泛使用，以提高手术效率。徐建光等[12]研究报道，术中连续肌电图检测后，可依据松解前后潜伏期差值百分比达50%以上，即潜伏期增快一倍，表明神经松解更为理想。术中连续肌电监护可避免盲目松解神经瘢痕，防止损伤已再生的神经纤维。术中肌电刺激有利于神经再生[12]，术中连续神经肌电图检测可提高周围神经手术效果，有条件的医院均可开展此项技术。我们认为，3个月内神经功能恢复不佳，肌电图检查没有新生动作电位患者，或者有一部分支配功能恢复同时有其他部分功能无恢复或加重的患者，应积极进行再次手术探查。

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1008-5572(2017)08-0746-04

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2017-02-22

阿不来提·阿不拉(1981- )，男，主治医师，新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，830054。

*本文通讯作者：艾合买提江·玉素甫

阿不来提·阿不拉，依力哈木江·吾斯曼，艾尔肯·热合木吐拉，等.肘管综合征尺神经前置术后再手术的原因分析[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：746-749.