抗凝对右心导管操作术后深静脉血栓发生的影响

匡晓晖，张曦，高晓龙，王礼琳，丁立群，张进，向虹，彭亚婷，高田，毛富刚，范洁

抗凝对右心导管操作术后深静脉血栓发生的影响

匡晓晖，张曦，高晓龙，王礼琳，丁立群，张进，向虹，彭亚婷，高田，毛富刚，范洁

编者按目前对于只进入右心系统的射频消融术，术中是否肝素抗凝治疗尚无明确建议。作者报道了抗凝对右心导管操作术后深静脉血栓（DVT）的影响。该研究将右心系统进行射频消融的患者随机分为抗凝组和不抗凝组，并比较其术后DVT事件的发生率，发现不抗凝组DVT事件明显增多，并且多数DVT事件为无症状，故需引起临床重视。将来有必要开展大规模临床研究，以期得出更可靠的结论。

目的：探索右心导管操作术后深静脉血栓（DVT） 的发生率及抗凝治疗的作用。

方法： 连续选择2015-01至2016-05行心内电生理检查（EPS）和（或）导管射频消融（RFCA） 的患者171例，将在静脉系统可完成手术的室上性心动过速（室上速）患者随机分为抗凝组87例及非抗凝组84例。术后24～48 h行下肢血管多普勒彩超检查，比较二组间DVT发生率。

结果：171例患者均为阵发性室上速患者，13例患者（抗凝组9例，非抗凝组4例）未完成术后下肢血管多普勒彩超检查而排除，共有158例患者完成术后检查及随访。抗凝组78例中有7例（8.97%）发生DVT；非抗凝组80例中有41例（51.3%）发生DVT，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001） 。48例发生DVT患者中有6例（12.5%）发生肌间静脉血栓，42例均为静脉穿刺点附近血栓。

结论：右心导管操作术中未抗凝的患者DVT发生率较高，使用肝素抗凝可降低DVT发生率。

导管插入术；静脉血栓形成；抗凝药

Objective: To explore deep vein thrombosis (DVT) occurrence in patients after right heart catheterization and the effect of anticoagulant therapy.

Methods: A total of 171 consecutive patients with electrophysiological study (EPS) and/or radiofrequency catheter ablation (RFCA) in our hospital from 2015-01 to 2016-05 were enrolled. All patients had supra-ventricular tachycardia and completed a venous surgery, they were randomly divided into 2 groups: Anticoagulation group, n=87 and Non-anticoagulation group, n=84. Lower extremity vascular Doppler ultrasonography was performed at (24-48) h post-operation to compare the incidence of DVT between 2 groups.

Results: There were 13/171 patients were excluded for not completing post-operative lower extremity vascular Doppler ultrasonography including 9 patients in Anticoagulation group and 4 in Non-anticoagulation group. 158 patients finished post-operative examination and follow-up study. Anticoagulation group had 7/78 (8.97%) patients suffered from DVT, Nonanticoagulation group had 41/80 (51.3%) patients suffered from DVT, P＜0.001.

Conclusion: The incidence of DVT was higher after right heart catheterization without anticoagulation; heparin treatment may reduce DVT occurrence in relevant patients.

Key wordsCatheter ization; Deep vein thrombosis; Anticoagulantion

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:776.)

导管射频消融（RFCA）是根治快速心律失常的一种非常有效的治疗手段，其成功率高，并发症少。下肢深静脉血栓（DVT）是术后常见的血管并发症，是导致肺栓塞的主要原因，因其后果严重而备受临床重视。目前对于需进入左心系统完成的RFCA术，术中肝素抗凝已成共识。但对于只进入右心系统即可完成的RFCA术，术中是否需肝素抗凝尚未明确。本研究将单纯进入右心系统即可完成RFCA术的患者随机分为抗凝组及非抗凝组，比较两组间RFCA治疗后DVT的发生率，初步分析抗凝治疗在单纯进入右心系统可完成RFCA术患者中的作用。

1 资料与方法

患者一般资料：连续选择2015-01至2016-05在云南省第一人民医院行心内电生理检查 （EPS）和（或）RFCA术的患者，只进入右心系统即可完成RFCA术的患者171例，均为阵发性室上性心动过速（室上速）患者，随机分为抗凝组87例及非抗凝组84例。术前常规登记患者的性别、年龄、体重、疾病史、肝肾功能及心脏彩超结果；术中记录患者穿刺股静脉次数、放置的鞘管数量及型号、手术持续的时间、术中是否抗凝及抗凝药物的剂量、拔除鞘管后按压时间、绷带包扎时间、记录患者床上活动时间及下床时间；记录术后血管彩超结果、伤口情况（出血、血肿及异常血管杂音）、患者症状及术后治疗方案。患者全部签署知情同意。

手术方法：采用Seldinger 技术穿刺股静脉和锁骨下静脉，于股静脉至少置入2个6F鞘管以备放置His束电极、高位右心房电极或右心室电极，于锁骨下静脉置入1个6F鞘管以备放置冠状窦电极。排除经心内电生理检查证实为左侧旁道或左心室特发室速者，因为上述患者需要穿刺股动脉。以股静脉作为RFCA治疗入路的患者随机分为抗凝组87例和非抗凝组84例。抗凝组的抗凝方案为：穿刺成功放置鞘管后立即静脉注射肝素3 000 U，以后每1 h追加1 000 U。非抗凝组则不给予抗凝。所有患者术后在导管室拔除全部鞘管，人工压迫止血后绷带包扎16～24 h，床上平卧6～8 h，穿刺侧下肢制动3～5 h。术后24～48 h常规行血管多普勒彩色超声检查，证实为下肢静脉血栓者予以华法林口服，保持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0之间，血栓消失后停药。

血管多普勒彩色超声诊断DVT方法：采用GE-E9彩色多普勒超声诊断仪进行检查，常规探头频率5～12 MHz，髂总静脉或较深部位探查用频率5 MHz。根据血管的具体情况调整深度、 增益和聚焦部位，使图像效果达到最佳状态。患者取仰卧位，大腿轻度外展且膝关节略弯曲，使整个下肢呈松弛状态；按自上而下的顺序检查股总静脉、大隐 静脉入口、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、小隐静脉入口、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉，必要时加取俯卧位检查腘静脉和胫后静脉，同时注意观察小腿背侧及腹侧的小腿肌间静脉；在检查过程中，纵切、横切交替进行，患侧、健侧对比检查，重点观察血管分叉处、静脉瓣处及关节周围的血管，观察静脉管径大小、管腔内有无异常回声，有无彩色血流信号或充盈缺损，血流 频谱形态，必要时辅以Valsalva试验及肢体远端挤压试验。对股总静脉血栓形成者，换用5 MHz探头 沿股总静脉向上探查髂静脉及下腔静脉。

随访方法：术后门诊或电话随访，明确有无呼吸困难、胸痛等肺栓塞症状，并于1～2周后复查下肢血管，多普勒彩超检查以明确血栓是否消失。

统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量数据采用±s表示，计量资料经正态分布检验后，符合正态分布资料采用单因素方差分析，非正态分布资料采用秩和检验，分类变量及各组临床事件发生率比较采用卡方检验。

2 结果

171例患者均为阵发性室上速患者，13例（抗凝组9例，非抗凝组4例）患者未完成术后下肢血管多普勒彩超检查而排除。158例患者完成术后下肢血管多普勒彩超检查及术后随访，男性73例、女性85例，年龄9～75（48±15）岁，平均随访6个月（2～14个月）。完成随访的抗凝组78例与非抗凝组80例患者在年龄、体重、手术时间、穿刺静脉次数、术后制动、包扎时间、下床活动时间的比较差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者基础资料比较（±s）

抗凝组有7例（8.97%）发生DVT；非抗凝组有41例（51.3%）发生DVT，两组间DVT发生率比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

48例发生DVT患者中有6例（12.5%）发生肌间静脉血栓患者有下肢酸痛的症状，其余均为静脉穿刺点附近血栓，患者无临床症状，予以华法林抗凝治疗后1～2周血栓消失，均未出现呼吸困难、胸痛等肺栓塞症状。

3 讨论

肺栓塞是射频消融术后致死性并发症，发生率较低，但发生肺栓塞后死亡率高达50%，后果十分严重，国内外均有报道[1]；DVT是导致肺栓塞的最主要原因，临床上90%以上肺栓塞由下肢深静脉血栓脱落引起。彩色多普勒超声是诊断深静脉血栓的有效方法，可直接探查到血栓的大小、部位及血管腔狭窄的程度[2]。导致DVT发生的内在机制有：局部血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，其中又以局部血流淤滞及静脉内膜损伤最为重要[3]。经RFCA需穿刺股静脉导致血管内膜损伤，且术后制动、局部绷带包扎使下肢静脉回流受阻，导致术后患者发生DVT的风险增加。临床上将RFCA并发的DVT分为隐匿性和显性两种类型。RFCA并发隐匿性DVT通常出现在RFCA术后早期，据文献报道[4-9]：隐匿性下肢深静脉血栓形成发生率较高，术后行彩色多普勒超声发现为16%～44%；然而，有症状的DVT的发生率较低（0.5%～0.8%）；血栓栓塞并发肺栓塞也仍然较低，为0.8%～1.3% ，临床上大多数DVT血栓无症状，被临床医生及患者忽视，但有可能发展为小面积肺栓塞，严重者导致大面积肺栓塞危及生命。本研究有一患者术后发现股总静脉长血栓（9.7 cm×0.35 cm ，图1），但患者无症状，如该血栓脱落可能致大面积肺栓塞危及生命，因早发现、及时予以抗凝等处理，未导致严重后果。

图1 多普勒彩色超声提示股总静脉血栓

2004年Davutoglu等[10]将单纯电生理检查的患者随机分为肝素抗凝组（术前1 h使用低分子肝素）和对照组（未使用抗凝药物），术后使用多普勒超声观察下肢静脉血栓，肝素抗凝组血栓发生率为18%（11例患者中有2例发生DVT），而对照组发生率高达62.5%（16例患者中有10例发生DVT），但所有的患者均无症状，该研究样本量较小，未引起临床重视；2012年Alizadeh等[5]研究发现EPS和（或）RFCA术中使用肝素可以降低原位血栓的发生率，且不增加出血并发症（如局部血肿形成），该研究中的原位血栓定义为术中发现的鞘管内或与鞘管相连的血栓；但是该研究中术后血管多普勒超声未发现DVT（笔者对这一结果存在疑惑），认为没有必要应用肝素预防DVT。2004台湾Chen等[6]报道EPS和（或）RFCA术后行多普勒血管彩超发现非闭塞性DVT发生率为17.6%，大部分（92%）血栓在1周后消失，未出现严重的血栓并发症；该研究中对进入左心系统操作的患者使用肝素抗凝，单纯右心系统操作者未明确提示是否抗凝，在分析中认为DVT的发生与年龄、性别、身高、体重、手术时间、股静脉直径、多鞘管、肝素化等无明显相关性，该研究认为EPS和（或）RFCA术后非闭塞性DVT虽未引起严重后果，但需关注这一血管并发症。

2013年国内刘爱民[11]将1 917例RFCA患者随机分为治疗组（术后低分子肝素抗凝1次）与对照组（术后不抗凝），术后如出现DVT症状（腓肠肌疼痛、下肢肿胀、 下肢皮肤温度改变、肢端皮肤颜色变深及足背动脉搏动减弱等）者予以查下肢血管彩超，发现术后治疗组无DVT发生，对照组DVT的发生率为（5.3%），均未发生肺栓塞症状，该研究术中抗凝方案未统一（进入左心系统的予以肝素抗凝，只入右心系统者不抗凝），术后未常规复查下肢血管彩超，可能有大部分的无症状的DVT漏诊。

有研究提示导管在右心系统亦可激活凝血系统，且与导管在左心系统操作无明显区别[12]；亦有研究显示鞘管进入血管后即开始激活凝血系统，约数分钟达到高峰，持续约24 h，使用肝素可降低凝血因子的水平，且尽早使用疗效更好[13]。 但是目前对于只进入静脉系统即可完成的RFCA术，术中是否需肝素抗凝尚无定论。导致这一原因的结果可能与血栓危害程度相关，动脉系统的血栓可能导致脑栓塞及其他器官栓塞，临床危害大且症状明显，术中抗凝受到医生的重视；而静脉系统的血栓，相对危害小，即使导致小的肺动脉栓塞，也因肺的强大代偿能力而缺乏症状，被临床医生忽视。

本研究显示单纯静脉系统完成RFCA术未抗凝的患者DVT发生率高达51.3%，但大部分患者无症状。随访亦未发现患者出现呼吸困难、胸痛等肺栓塞症状。特别是发生在股总静脉的血栓患者完全缺乏临床症状，可能与股静脉回流未受限有关，即使血栓狭长亦无症状，如不行血管多普勒彩超检查就会漏诊，但可能进展成严重的并发症（如肺动脉栓塞）；我们也对部分DVT患者行肺部增强计算机断层摄影术（CT）检查[14,15]，亦未发现肺栓塞，可能血栓未脱落未形成肺动脉栓塞；亦或因为栓塞的肺动脉较小，缺乏临床症状，肺部增强CT难以发现有关。总之本研究提示单纯静脉系统可完成RFCA患者术后DVT发生率较高，可能导致严重的并发症（肺动脉栓塞）而危及患者生命，需加以关注及重视。

局限性：本研究为单中心随机对照研究，样本量有限，进一步的多中心、大样本的随机对照研究将更有价值。

结论： 单纯右心RFCA未抗凝的患者DVT发生率较高，术中使用肝素抗凝可降低DVT发生率。

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Impact of Anticoagulation on Deep Vein Thrombosis Occurrence in Patients After Right Heart Catheterization

KUANG Xiao-hui, ZHANG Xi, GAO Xiao-long, WANG Li-lin, DING Li-qun, ZHANG Jin, XIANG Hong, PENG Ya-ting, GAO Tian, MAO Fu-gang, FAN Jie.
Department of Cardiology, The First people’s Hospital of Yunnan Province; Kunming (650032), Yunnan, China
Correspondence Author: Fan Jie, Email: fanj913@sina.com.

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2016-07-24）

（编辑:常文静）

云南省科技厅重点项目（2014RA069）

650032 昆明市， 云南省第一人民医院 心内科

匡晓晖 主治医师 硕士 主要研究方向为心律失常介入治疗 Email：kxhynsy@sina.com 通讯作者：范洁 Email:fanj913@sina.com

R541

A

1000-3614（2017）08-0776-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.011