单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值与急性心肌梗死患者介入术后慢血流或无复流的相关性分析

黄朝发，李菊香，颜素娟，姜宇，游志刚，徐劲松，姜醒华，杨人强，吴延庆，吴清华，程晓曙

单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值与急性心肌梗死患者介入术后慢血流或无复流的相关性分析

黄朝发，李菊香，颜素娟，姜宇，游志刚，徐劲松，姜醒华，杨人强，吴延庆，吴清华，程晓曙

目的：探讨急性心肌梗死患者中单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值（MHR）与冠状动脉介入治疗（PCI）后慢血流或无复流的关系。

方法：纳入我院2014-10至2016-05符合入选标准的共216例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，分为慢血流或无复流组[心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流≤2级] 43例和正常血流组173例。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价MHR预测慢血流或无复流发生的最佳切点值及其评判慢血流或无复流的特异性和敏感性，此外，运用Logistic回归分析MHR是否可作为STEMI患者介入后冠状动脉慢血流或无复流的独立危险因素。

结果：与正常血流组相比，慢血流或无复流组MHR明显较高（18.6±9.8 vs 10.9±5.5，P＜0.001），单因素Logistic回归分析可知MHR是冠状动脉慢血流或无复流的危险因素（OR =2.22，95%CI：1.58～3.28），同时多因素Logistic回归分析得出：MHR是冠状动脉慢血流或无复流的独立危险因素（OR=1.55，95%CI：1.01～2.38）；ROC曲线计算MHR预测慢血流或无复流的最佳切点值为13.37，敏感性和特异性分别为67.4%和70.5%，曲线下面积（AUC）为0.734 （95%CI：0.646～0.822）。

结论：MHR是急性心肌梗死患者介入后冠状动脉慢血流或无复流的独立危险因素。

心肌梗死；血管成形术，经皮，经腔冠状动脉； 单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值

Objective: To explore the correlation of monocyte to HDL-C ratio (MHR) and post-operative slow flow or no reflow in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: A total of 216 STEMI patients treated in our hospital from 2014-10 to 2016-05 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: Slow flow or no reflow group, the patients with TIMI grade≤2, n=43 and Normal flow group, n=173. Receiver operating characteristic (ROC) curve was performed to assess the best cut-off value for MHR predicting slow flow or no reflow with its sensitivity and specificity; Logistic regression analysis was conducted to studied weather MHR could be used as an independent risk factor for coronary slow flow or no reflow in STEMI patients after PCI.

Results: Compared with Normal flow group, Slow flow or no reflow group had the higher MHR (18.6±9.8) vs (10.9±5.5), P＜0.001. Univariate Regression analysis indicated that MHR was a risk factor of slow flow or no reflow occurrence (OR=2.22, 95% CI 1.58-3.28); multivariate regression analysis presented that MHR was an independent risk factor of slow flow or no reflow occurrence (OR=1.55, 95% CI 1.01-2.38). ROC curve showed that the best cut-off value for MHR predicting slow flow or no reflow occurrence was 13.37 with the sensitivity and specificity at 67.4% and 70.5% respectively, the area undercurve (AUC) was 0.734, 95% CI 0.646-0.822.

Conclusion: MHR was an independent risk factor for slow flow or no reflow occurrence in STEMI patients after PCI.Key wordsMyocardial infarction; Angioplasty, percutaneous, transluminal coronary; Monocyte to HDL-C Ratio

(Chinese Circulation Journal, 2017,32: 737.)

急性心肌梗死 （AMI） 是威胁人类生命的一类急重症，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是AMI中常见的一种，在发病12 h内尽早行经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）开通梗死相关冠脉，已推荐为其首选的再灌注方法[1]。而冠脉慢血流或无复流是再灌注的一个严重并发症，尤其是STEMI患者[2，3]，可增加远期死亡率[4]。

慢血流或无复流现象主要表现为冠脉阻塞、冠脉痉挛或血栓栓塞而致冠脉血流急剧减少，其机制尚不十分清楚。近年来发现，炎症因子在冠脉慢血流或无复流中起到重要作用。一些实验模型发现中性粒细胞集聚、氧化应激和血管收缩及内皮功能障碍所导致的凝血级联反应均与慢血流或无复流相关[5]。有研究显示单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（MHR）是预测动脉粥样硬化进程中一种新兴的炎症因子[6]。在慢性肾病患者中，MHR与心血管疾病的发生具有一定的相关性[7]。此前已有研究证实中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）可作为冠脉慢血流或无复流的一个独立危险因素[8]，并且和STEMI患者急诊PCI后院内不良心血管事件相关[9]。在我国，MHR是否可作为AMI患者介入术后冠脉慢血流或无复流的一个独立危险因素，对其是否有预测价值还不得而知。本研究旨在探讨STEMI患者MHR与PCI后冠脉慢血流或无复流的关系。

1 资料与方法

研究对象： 2014-10至2016-05就诊于南昌大学第二附属医院的STEMI患者273例。入选标准：（1）符合STEMI的诊断标准，缺血性胸痛持续时间≥30 min，含服硝酸甘油无法缓解；心电图表现2个相邻导联新发ST段抬高、病理性Q波形成或新出现的完全性左束支传导阻滞；血清肌钙蛋白升高至少超过99%参考值上限。（2）患者于症状出现后12 h内接受急诊PCI。（3） 所有患者均置入支架。排除标准：24 h内溶栓治疗（3例）；近期有感染性疾病（18例）；肝肾功能异常（4例）；心原性休克（6例）；恶性肿瘤（1例）；研究资料不完整（25例）。最终纳人216例。

研究方法：所有患者人院后留取静脉血标本，使用sysmex XN-9000全自动血细胞分析仪进行血常规分析，行心肌损伤标记物、血脂和凝血功能等常规检查。所有患者术前给予阿司匹林300 mg嚼服，替格瑞诺180 mg口服，及普通肝素70～100 U/kg静脉注射，PCI由经验丰富有冠脉介入资质的医生完成，严格按照“2010年STEMI诊断和治疗指南”[2]实行。对梗死相关血管行PCI后的冠脉血流灌注进行分级，冠脉慢血流或无复流定义为PCI后冠脉无机械性阻塞，无显著残余狭窄或夹层，但仍然存在前向血流障碍[心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流≤2级]，本实验根据TIMI血流患者分为慢血流或无复流组（TIMI血流≤2级）和正常血流组（TIMI血流3级）。MHR、NLR分别由单核细胞计数和高密度脂蛋白胆固醇浓度绝对值的比值、中性粒细胞和淋巴细胞数目绝对值的比值得出。

统计学方法：数据均采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。连续型变量采用均数±标准差表示，分类变量则采用百分比表示。组间比较计量资料采用两独立样本t检验，而计数资料则采用χ2检验。此外，行单因素及多因素Logistic回归分析，Logistic回归模型结果采用比值比（OR）和95%可信区间（CI）来表示。OR＞1.0表示为危险因素，即MHR可增加慢血流或无复流发生风险，而OR＜1.0则说明为保护因素，可一定程度降低慢血流或无复流发生风险。同时应用受试者工作特征（ROC）曲线评价MHR预测慢血流或无复流发生的最佳切点值及其评判慢血流或无复流的特异性和敏感性。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线特征

216例STEMI患者中，慢血流或无复流组43例，其中男性34例，女性9例，平均年龄（63±11）岁，正常血流组173例，其中男性146例，女性27例，平均年龄（59±12）岁，两组患者的基线特征见表1。与正常血流组相比，慢血流或无复流组的单核细胞计数、MHR、中性粒细胞计数、NLR、再灌注时间、血栓抽吸、TIMI血栓≥4级、使用替罗非班比例及血小板活化体积（MPV）均明显增高（P＜0.05～0.01）；相反，慢血流或无复流组的淋巴细胞计数明显低于正常血流组（P＜0.001）。而两组的性别、体重指数、既往服用药物、病变血管数和病变部位、球囊预扩张、球囊后扩张、置入支架数、Killip分级≥Ⅱ级比例等及其他生化指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者临床基线特征比较（±s）

2.2 慢血流及无复流危险因素分析

对STEMI患者介入术后慢血流或无复流Logistic回归分析（表2），仅校正年龄的单因素分析提示性别、单核细胞、MHR、中性粒细胞、NLR、白细胞、MPV、高血压及糖尿病病史均是慢血流或无复流的危险因素，而高密度脂蛋白胆固醇和淋巴细胞则是保护性因素。在校正年龄、性别、淋巴细胞、中性粒细胞、NLR、MPV、再灌注时间、球囊预扩张、球囊后扩张、血栓抽吸、支架置入、术中使用替罗非班比例及既往病史后的多因素分析表明，单核细胞、MHR、淋巴细胞、中性粒细胞及NLR、糖尿病史均为慢血流或无复流的独立危险因素。

表2 影响STEMI患者介入术后慢血流或无复流的单因素和多因素Logistic回归分析

2.3 MHR对STEMI患者介入术后慢血流或无复流的预测价值

应用ROC曲线分析MHR对STEMI患者介入术后慢血流或无复流的预测价值（图1），分析得出，对于慢血流或无复流患者的MHR最佳切点值为13.37，预测的敏感性和特异性分别为67.4%和70.5%， AUC为0.734（95%CI： 0.646～0.822）。而MHR每升高一个单位量，慢血流或无复流发生风险将增加39%。

图1 单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值预测介入术后冠状动脉慢血流或无复流的受试者工作特征曲线分析

3 讨论

对于STEMI患者尽早行冠脉介入术使阻塞或闭塞血管再通是最有效的治疗方法。而冠脉慢血流或无复流现象则是增加STEMI患者介入术后死亡风险的一个危险因素[10]。Ndrepepa等[11]的一项纳入1 406例STEMI患者行PCI后观察慢血流或无复流现象的发生情况，经过平均5年的随访发现，慢血流或无复流可作为5年远期死亡率的一个独立危险因素，其风险比高达1.66（95% CI： 1.17～2.36，P=0.004）。既往研究发现，慢血流或无复流的发生与多种病理因素相关，其中包括内皮功能损伤、机体氧化应激、缺血再灌注损伤、血小板聚集和微血栓形成、冠脉远端栓塞、血管舒缩功能障碍等[12-14]，但慢血流或无复流发生的确切机制，目前仍不十分清楚。Celik等[15]提出介入术后冠脉远端血栓形成在慢血流或无复流的机制中扮演一个重要的角色。研究发现了一些高危因素，诸如冠脉高血栓负荷，右冠病变血管及女性均在一定程度上可预测STEMI患者介入术后冠脉远端血栓形成的风险[15]。新近研究表明，STEMI患者介入术后机体高炎症反应状态在慢血流或无复流现象的发生中起着十分重要的作用[11，16]。Celik等[3]证实外周血白细胞计数可预测慢血流或无复流现象的发生及其远期死亡风险。Guasti等[17]研究表明中性粒细胞计数增高与急性冠脉综合征患者的冠脉病变程度、心肌梗死面积、住院期间不良事件的发生、患者短期及长期死亡率相关。我国学者He等[18]发现在中国人群中， NLR能够预测STEMI患者远期院内主要不良心血管事件（MACE）和死亡率。本研究结果示，MHR可作为STEMI患者介入术后慢血流或无复流的一个独立危险因素，即MHR每升高一个单位量，慢血流或无复流发生风险将增加39%，同时MHR也可充当冠脉慢血流或无复流的一个预测因子。ROC曲线分析，对于慢血流或无复流患者的MHR最佳切点值为13.37，预测的敏感性和特异性分别为67.4%和70.5%。

MHR的检测与特异性炎症因子或其他标记物不同，是临床的常规检查，结果相对稳定，便于观察。早有作者发现慢性肾病患者中[7]， MHR与心血管疾病的发生也具有一定的相关性。而巨噬细胞和单核细胞是激活促炎因子的两种最重要的细胞表型，在动脉粥样硬化的发生及发展中起着重要的作用，谓之脂质驱动的炎症性疾病[19]。高密度脂蛋白胆固醇已被证明是一种有效的炎症抑制剂，它可以通过有效的抑制巨噬细胞的迁移，同时促进这些细胞内低密度脂蛋白胆固醇的氧化。一定程度的增加血清高密度脂蛋白胆固醇水平可改善动脉粥样硬化及减少一些心血管事件发生[20]。因此推测MHR可作为冠脉不良事件发生的一个重要的预测因子。Canpolat等[6]研究证实高MHR比值能暗示机体的炎症反应及氧化应激水平升高，并且还发现MHR与冠脉慢血流的发生密切相关。同时发现MHR是心房颤动射频消融术后复发的一个独立预测因子[21]。Cetin等[22]指出MHR可作为STEMI患者PCI后支架内血栓形成的独立预测因子。此外，Çiçek 等[23]研究发现MHR对于STEMI患者PCI后的短期及长期死亡风险、MACE、卒中及靶血管重构等均有一定的预测作用。

国内目前MHR与STEMI患者介入术后冠脉慢血流或无复流的相关性研究较少，本研究仍具有一些局限性：（1）本研究的MHR比值为一次的测量值，并不能排除一些因急性冠脉事件引起的机体应激所致的一些异常值；（2）研究中并未对其他一些特异性更强的炎症因子（C反应蛋白、白细胞介素及肿瘤坏死因子等）进行相关探讨分析；（3）本研究为小样本、单中心分析，以后尚需更大样本量、多中心的研究来进一步证实 MHR 在STEMI 介入术后慢血流或无复流现象发生中的预测价值。

结论：MHR是AMI患者介入术后冠脉慢血流或无复流的一个独立危险因素。可作为临床慢血流或无复流现象发生的一个重要的预测因子，因此，对与STEMI患者入院时及时进行MHR检测，有助于鉴别出PCI后发生慢血流或无复流的高风险人群，可对此类高危患者采取积极的预防及治疗策略。

[1] China Society of Cardiology of Chinese Medical Associmion, Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Guideline for diagnosis and treatment of patients with ST-elevation myocardial infarction. Chin J Cardiol, 2010, 38: 675-690.

[2] Celik T, Kaya MG, Akpek M, et al. Predictive value of admission platelet volume indices for in-hospital major adverse cardiovascular events in acute ST-segment elevation myocardial infarction. Angiology, 2015, 66: 155-162.

[3] Celik T, Balta S, Demır M, et al. Predictive value of admission red cell distribution width-platelet ratio for no-reflow phenomenon in acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Cardiol J, 2016, 23: 84-92.

[4] Kelly RV, Cohen MG, Runge MS, et a1. The no-reflow phenomenon in coronary arteries. J Thromb Haemost, 2004, 2: 1903-1907.

[5] Schwartz BG, Kloner RA. Coronary no reflow. J Mol Cell Cardiol,2012, 52: 873-882.

[6] Canpolat U, Çetin EH, Cetin S, et al. Association of monocyte-to-HDL cholesterol ratio with slow coronary flow is linked to systemic inflammation. Clin Appl Thromb Hemost, 2016, 22: 476-482.

[7] Kanbay M, Solak Y, Unal HU, et al. Monocyte count/HDL cholesterol ratio and cardiovascular events in patients with chronic kidney disease. Int Urol Nephrol, 2014, 46: 1619-1625.

[8] Park JJ, Jang HJ, Oh IY, et a1. Prognostic value of neutrophil to lymphocyte ratio in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2013, 111: 636-642.

[9] 贺威, 范继红, 靳志涛, 等. 急性ST 段抬高型心肌梗死患者入院早期中性粒细胞/ 淋巴细胞比值与院内主要不良心血管事件的相关性. 中国循环杂志, 2016, 31: 36-39.

[10] Yang YJ, Zhao JL. Great attention should be paid to the study of noreflow phenomenon after reperfusion for acute myocardial infarction. Natl Med J Chin, 2005, 85: 2169-2170.

[11] Ndrepepa G, Tiroch k, Fusaro M, et al. 5-Year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2010, 55: 2383-2389.

[12] Kang S, Yang Y. Coronary microvascular reperfusion injury and noreflow in acute myocardial infarction. Clin Invest Med, 2007, 30: E133-145.

[13] Takahashi T, Hiasa Y, Ohara Y, et a1. Relation between neutrophil counts on admission, microvascular injury, and left ventricular functional recovery in patients with an anterior wall first acute myocardial infarction treated with primary coronary angioplasty. Am J Cardiol, 2007, 100: 35-40.

[14] Topoi EJ, Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease. Circulation, 2000, 101: 570-580.

[15] Celik T, Balta S, Ozturk C, et al. Predictors of no-reflow phenomenon in young patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Angiology, 2016, 67: 683-689.

[16] Kurtul A, Murat SN, Yarlioglues M, et al. Mild to moderate renal impairment is associated with no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Angiology, 2015, 66: 644-651.

[17] Guasti L, Dentali F, Castiglioni L, et a1. Neutrophils and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes and/or cardiac revascularisation. A systematic review on more than 34, 000 subjects. Thromb Haemost, 2011, 106: 591-599.

[18] He J, Li J, Wang Y, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) predicts mortality and adverse-outcomes after ST-segment elevation myocardial infarction in Chinese people. Int J Clin Exp Pathol, 2014, 7: 4045-4056.

[19] Hilgendorf I, Swirski FK, Robbins CS. Monocyte fate in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2015, 35: 272-279.

[20] van de Woestijne AP, van der Graaf Y, Liem AH, et al. Low highdensity lipoprotein cholesterol is not a risk factor for recurrent vascular events in patients with vascular disease on intensive lipid-lowering medication. J Am Coll Cardiol, 2013, 62: 1834-1841.

[21] Canpolat U, Aytemir K, Yorgun H, et al. The role of preprocedural monocyte-to-high-density lipoprotein ratio in prediction of atrial fibrillation recurrence after cryoballoon-based catheter ablation. Europace, 2015, 17: 1807-1815.

[22] Cetin EH, Cetin MS, Canpolat U, et al. Monocyte/HDL-cholesterol ratio predicts the definite stent thrombosis after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Biomark Med, 2015, 9: 967-977.

[23] Çiçek G, Kundi H, Bozbay M, et al. The relationship between admission monocyte HDL-C ratio with short-term and long-term mortality among STEMI patients treated with successful primary PCI. Coron Artery Dis, 2016, 27: 176-184.

Correlation Study of Monocyte to HDL-C Ratio and Post-operative Slow flow or No reflow in Acute Myocardial Infarction Patients After Percutaneous Coronary Intervention

HUANG Chao-fa, LI Ju-xiang, YAN Su-juan, JIANG Yu, YOU Zhi-gang, XU Jin-song, JIANG Xing-hua, YANG Ren-qiang, WU Yan-qing, WU Qing-hua, CHENG Xiao-shu.
Department of Cardiology, Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang (330006), Jiangxi, China

LI Ju-xiang, Email: ljx912@126.com

book=737,ebook=13

2016-07-18)

（编辑：常文静）

江西赣鄱英才555人才计划项目

330006 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院 心内科

黄朝发 主治医师 硕士 主要从事心血管病学研究 Email:hchaofa@163.com 通讯作者: 李菊香 Email:ljx912@126.com

R54

A

1000-3614（2017）08-0737-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.003