血栓弹力图对脑梗死复发风险评估及指导治疗的临床价值分析

郑志东，冯 凯

血栓弹力图对脑梗死复发风险评估及指导治疗的临床价值分析

郑志东，冯 凯

目的 分析脑梗死复发或初发采用血小板药物单抗或双抗治疗对血小板抑制效果的影响，复发与初发对药物抵抗的影响，评价血栓弹力图对脑梗死复发风险评估以及指导作用的价值。方法 以2014年2月—2016年2月收治的神经内科脑梗死病人作为研究对象，入选174例，初发脑梗死病人72例纳入初发组，复发脑梗死病人102例纳入复发组；单独应用阿司匹林肠溶片治疗92例(初发者42例、复发者50例)，采用阿司匹林联合氯吡格雷联合治疗82例(初发者30例，复发者52例)。在梗死后10 d～14 d进行血栓弹力图检查，进行对比研究，分析梗死危险因素。结果 单抗治疗复发组与初发组R、K、α、CI、AA抑制率值水平差异无统计学意义(P>0.05)，复发组MA值水平低于初发组，差异有统计学意义(P<0.05)；复发组发生阿司匹林抵抗发生率44.00%(22/50)，高于初发组11.90%(5/42)，差异有统计学意义(P<0.05)；双抗治疗，复发组与初发组阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、完全抵抗发生率差异无统计学意义，双抗治疗复发组R水平低于初发组，差异有统计学意义(P<0.05)，双抗治疗复发组与初发组K、α、MA、CI、AA抑制率差异无统计学意义(P>0.05)；多因素Logistic回归分析显示阿司匹林抵抗[OR=2.676，95%CI(1.104～6.103)，P=0.024]为独立危险因素。结论 脑梗死复发与阿司匹林抵抗有关；血栓弹力图可用于评价抗血小板治疗效果，及早发现阿司匹林抵抗，指导双抗治疗，从而使病人获益，降低复发风险。

脑梗死；复发；血栓弹力图；疾病管理

脑血管病是人类死亡三大病因之一，我国因人口老龄化，急性脑血管病发病率居高不下，且仍呈快速上升趋势[1]。脑梗死占脑卒中的60%～80%，发病率高、致残率高、复发率高，已成为人类死亡的首位病因。脑梗死发病机制较复杂，与动脉粥样硬化、脂质斑块脱落、血小板激活、血栓形成等因素有关，及时有效地纠正血液高凝状态、抗血栓与抗纤维蛋白是治疗脑梗死的关键措施[2-3]。循证研究显示，卒中单元、溶栓、抗血小板、抗凝是治疗脑梗死有效方法，技术逐步成熟[4]。但并非所有的病人都能从以上疗法中获益，部分病人可能出现药物抵抗，影响抗血小板治疗效果。血栓弹力图(TEG)是检测抗血小板药物抵抗的重要方法，本次研究拟评价血栓弹力图对脑梗死复发风险评估以及指导作用的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年2月—2016年2月神经内科收治的脑梗死病人作为研究对象。纳入标准：①临床确诊，急性起病，存在局灶性神经功能缺损；②症状体征持续24 h以上；③存在责任缺血病灶；④知情同意。排除标准：出血性卒中；1周内使用非甾体类消炎药物(除阿司匹林外)、华法林、低分子肝素等影响血小板聚集功能的药物；有房颤病史，心源性脑栓塞病史；近3个月重大创伤、外科手术史；合并其他可能导致凝血功能、出血倾向疾病病人；危重症，高死亡率风险；存在阿司匹林或氯吡格雷禁忌症；血液病、恶性肿瘤、严重高血压；合并其他严重的器质性疾病，如慢性心律失常。共入选病人174例，其中男103例，女71例；年龄45岁～81岁(67.1岁±5.3岁)。合并高血压病103例，糖尿病44例，冠心病43例，吸烟56例，饮酒62例。按照脑梗死发生次数，初发脑梗死72例纳入初发组，复发脑梗死102例纳入复发组。无论是复发还是初发，都给予抗血小板治疗。其中选择单独应用阿司匹林肠溶片治疗92例(初发者42例、复发者50例)，采用阿司匹林联合氯吡格雷联合治疗82例(初发者30例、复发者52例)。

1.2 方法 两组均给予抗血小板聚集治疗，在治疗后10 d～14 d检测血小板功能状态，在接受规范的抗血小板治疗后7 d，也就是距离发病10 d～14 d内，抽取空腹静脉血，肝素抗凝管、枸橼酸钠抗凝管各3 mL，混匀。送实验室检查，进行血栓弹力图(TEG)检查。检测采用Haemonetics公司提供的TEG血小板图系统，采用配套的血小板试剂盒检测。口服阿司匹林后TEG花生四烯酸(AA)聚集率>50%，即AA抑制率<50定义为阿司匹林抵抗(AR)，AA抑制率>50%定义为阿司匹林敏感(AS)，口服双药治疗TEg花生四烯酸(AA)抑制率<50%定位为阿司匹林抵抗(AR)，腺苷二磷酸(ADP)抑制率<30%定义为氯吡格雷抵抗(CR)，同时满足则定义为血小板完全抵抗。检测指标包括：凝固时间(K)，a角(反映纤维蛋白原水平)，MA最大振幅(反映血凝块强度的纤维蛋白、血小板水平)，综合凝血指数(CI)。

2 结 果

2.1 阿司匹林单独治疗初发及复发与TEG参数、生化阿司匹林抵抗的相关性 单抗治疗复发组与初发组R、K、α、CI、AA抑制率值水平差异无统计学意义(P>0.05)，复发组MA值水平低于初发组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。复发组生化阿司匹林抵抗发生率44.00%(22/50)，高于初发组11.90%(5/42)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 复发组与初发组TEG参数水平对比(±s)

2.2 联合用药初发及复发与TEG参数、抗血小板药物抵抗的相关性 复发组与初发组联合用药阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、完全抵抗发生率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 双抗治疗复发组与初发组抗血小板药物抵抗发生情况 例(%)

双抗治疗复发组R水平低于初发组，差异有统计学意义(P<0.05)，双抗治疗复发组与初发组K、α、MA、CI、AA抑制率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 双抗治疗复发组与初发组TEG参数水平(±s)

2.3 多因素Logistic回归分析 以性别、年龄、高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒、阿司匹林抵抗作为自变量，是否为脑梗死复发作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示阿司匹林抵抗[OR=2.676，95%CI(1.104～6.103)，P=0.024]成为独立危险因素。

3 讨 论

抗血小板治疗是脑梗死治疗的重要方法，目前可供选择的药物为阿司匹林、氯吡格雷等，两者均被广泛用于抗血小板治疗，适应证包括PCI术、急性心肌梗死、脑梗死[5]。阿司匹林是一种历史悠久的非甾体类抗炎药物，疗效肯定，价格低廉，病人认知程度较高，许多病人仍长期服用阿司匹林，但近年来有关其不良反应的报道越来越多，与消化道出血、脑出血关系密切[6-7]。氯吡格雷是一种新型的噻吩吡啶类衍生物，半衰期短，可选择性、不可逆性抑制二磷酸腺苷与血小板受体结合，抗血小板作用强。临床通过采用单独应用阿司匹林双联治疗，双联治疗会增加出血并发症发生风险，增加费用负担[8-9]。合理应用两种药物非常必要。本研究显示，阿司匹林抵抗[OR=2.676，95%CI(1.104～6.103)，P=0.024]成为脑梗死复发的独立危险因素，故排除费用因素考虑，准确的预测阿司匹林抵抗是合理应用阿司匹林、氯吡格雷的关键。

研究显示，单抗治疗复发组与初发组R、K、α、CI、AA抑制率值水平差异无统计学意义(P>0.05)，复发组MA值水平低于初发组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示MA可能在复发预测方面具有一定的意义。MA反映血凝块的强度，与血小板水平关系密切，提示复发病人的血小板水平相对偏低。需注意的是，无论是复发还是初发者，在治疗后各项指标都处于正常水平，凝血、纤溶系统功能处于正常水平，无需进行常规抗凝治疗，这可能与排除了心源性梗死等特殊类型梗死病人有关。对于普通的脑梗死病人给予抗血小板治疗可满足需求。复发组生化阿司匹林抵抗发生率44.00%(22/50)，高于初发组11.90%(5/42)，差异有统计学意义(P<0.05)。复发组的阿司匹林抵抗因素较复杂，目前关于阿司匹林的抵抗机制研究较多，普遍认为年龄、遗传易感性、环境因素可能起到独立因素，剂量不足，生物利用率低，服药依从性差，相关基因改变，其他途径激活血小板都可能引起阿司匹林抵抗，如潜在的血管性损伤，有报道显示应激反应可增加 TXA2生成，影响抗血小板治疗效果[10-11]。对脑梗死病人而言，使用血栓弹力图有助于直接分析阿司匹林抗血小板效果，消除其他干扰因素的影响，指导用药[12]。当然，即使未发生阿司匹林抵抗也不可忽视，阿司匹林抵抗是动态变化的过程中，其并无明确的判断标准，血小板抑制率的影响因素较多。双抗治疗也可能存在完全抵抗，血栓弹力图有助于及早发现完全抵抗，调整治疗策略，通过更换或加用其他类型的抗血小板制剂，控制治疗合并症，使病人获益，降低复发风险[13-15]。

脑梗死复发与阿司匹林抵抗有关；血栓弹力图可用于评价抗血小板治疗效果，及早发现阿司匹林抵抗，指导抗血小板治疗，从而使病人获益，降低复发风险。

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(本文编辑王雅洁)

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信息：郑志东，冯凯.血栓弹力图对脑梗死复发风险评估及指导治疗的临床价值分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1921-1923.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.037

1672-1349(2017)15-1921-03

2017-05-17)