高龄胃癌患者腹腔镜手术安全性的评价

丁皓，陆琪，朱捷，王校红

(复旦大学附属华东医院普外科，上海 200040)

高龄胃癌患者腹腔镜手术安全性的评价

丁皓，陆琪，朱捷，王校红

(复旦大学附属华东医院普外科，上海 200040)

目的：评价腹腔镜辅助胃癌根治术在80岁及以上胃癌患者治疗中的安全性。方法：回顾性分析接受胃癌根治术的80岁及以上患者76例，按手术方式分为腹腔镜组(n=14)和开放组(n=62)，标化两组间的基线资料，以并发症的实际发生率/预测发生率(O/E)衡量手术安全性，比较术后并发症发生率和术后康复的差异。结果：腹腔镜组并发症发生率为42.9%，无Ⅲ级以上并发症；开放组并发症发生率为62.9%，Ⅲ级以上并发症12例。腹腔镜组O/E值为0.91，开放组O/E值为0.98。剔除开放组高风险病例后，腹腔镜组在胃管留置时间、腹腔引流管留置时间、首次进食时间、术后住院时间等方面，腹腔镜组均明显短于开放组(P<0.05或P<0.01)。两组间在住院费用方面没有明显差异(P>0.05)。结论：腹腔镜辅助胃癌根治术在高龄胃癌患者中是安全的，术后恢复快，并发症少。

高龄；胃癌；腹腔镜辅助胃癌根治术；术后并发症

胃癌是消化道肿瘤中最为常见的一种恶性肿瘤。2012年，全球胃癌新发951 600例，死亡723 100例，东亚地区、中欧和东欧地区以及南美州地区发病率最高，东亚地区年龄标化发病率为49.2/10万[1]。2011年我国胃癌的新发病例达420 489例，仅次于肺癌，位居第二[2]。自1994年Kitano首次应用腹腔镜行胃癌切除手术以来，腹腔镜在胃癌治疗中的地位日显重要，第4版《日本胃癌治疗规约》确立了腹腔镜胃癌手术在早期胃癌治疗中的地位，手术的安全性和远期疗效得到肯定[3-4]。随着人口老龄化，高龄患者日益增多，术前往往伴有贫血、低蛋白血症、心肺功能不全、营养不良等状况。本研究主要探讨对高龄胃癌患者而言，腹腔镜手术是否是一种安全有效的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析复旦大学附属华东医院自2010年1月至2014年12月收治的80岁及以上的接受胃癌根治手术的患者，共76例，男性44例，女性32例，年龄80～89岁，平均(83.3±2.4)岁。按手术方式分为腹腔镜组和开放组，腹腔镜组14例，开放组62例。比较两组年龄、性别、BMI指数、手术范围、清扫淋巴结数量、手术时间、术后病理分期(参照AJCC第7版)和住院费用。

1.2 方法

1.2.1 并发症评估 围手术期并发症包括全身并发症和局部并发症。全身并发症包括感染(肺部、肠道、泌尿道、深静脉导管)、血栓(心、肺、脑、下肢)、心律失常和脏器功能不全(心、肺、肾)。局部并发症包括出血(腹腔、吻合口)、感染(切口、深部手术区)、切口裂开、吻合口漏、胃排空障碍、粘连性肠梗阻。参照Clavien-Dindo分级标准[5]，根据并发症对生命的危害程度进行分级。如该病例先后发生多项并发症，以其中最严重的一项作为该病例所对应的并发症分级。

1.2.2 标化基线资料 应用POSSUM评分系统[8]评价患者术前生理学状况和手术侵袭度，预测术后30 d内并发症发生率，分别以并发症的实际发生率/预测发生率的比值(O/E值)和并发症的预测发生率(R)标化两组基线资料，前者用于比较两种手术方式的安全性，后者用于比较两组间术后康复(胃管留置时间、引流管留置时间、首次进食时间和术后住院时间)的差异。见表1。

1.3 统计学分析

运用统计软件SPSS 18.0分析本次研究数据。两组之间比较应用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 基线资料

在年龄、性别、BMI指数、术前合并症、肿瘤分期、手术范围和淋巴结检出数量等方面，腹腔镜组和开放组之间无明显差异(P>0.05)。在POSSUM评分中，两组之间在生理学评分、手术侵袭度评分和预测并发症发生率上的差异，均具有统计学意义(P<0.05)。手术时间上，腹腔镜组较开放组延长40 min，差异具有显著的统计学意义(P<0.01)。两组在住院费用方面没有明显差异(P>0.05)。见表2。

表1 POSSUM评分标准

LogeR/(1-R)=-5.91+0.16×生理学评分+0.19×手术侵袭度评分。

表2 基线资料的比较

2.2 术后并发症

76例患者中，共有45例发生围手术期并发症(59.2%)，死亡2例(2.6%)。腹腔镜组有6例(42.9%)发生并发症，无Ⅲ级以上并发症；开放组有39例(62.9%)发生并发症，Ⅲ级以上并发症12例，死亡2例。见表3。两组间并发症的具体种类见表4。

表3 术后并发症的严重程度

表4 术后并发症的类别

2.3 标化基线资料

2.3.1 以O/E值标化 腹腔镜组O/E值为0.91，开放组O/E值为0.98。与开放组相比，腹腔镜组术后发生并发症的风险更低。

2.3.2 以R标化 腹腔镜组R范围为19.00%～70.68%，而开放组R范围为24.97%～91.98%。剔除开放组内R>70.68%的26例病患，两组R分布无明显差异(P=0.336)，在胃管留置时间、引流管留置时间、首次进食时间和术后住院时间等方面，腹腔镜组具有明显优势，差异具有显著性(P<0.01)。见表5。

表5 两组之间术后康复的比较

3 讨论

对于早期胃癌，腹腔镜手术相比开放手术，具有术中出血少、术后疼痛轻、术后并发症少等优势，而远期疗效相仿[6]。第4版《日本胃癌治疗指南》已将腹腔镜手术列为Ⅰ期远端胃癌病例的日常诊疗选项[7-8]。针对进展期胃癌，日本JLSSG0901的Ⅱ期研究结果显示，吻合口漏或胰瘘发生率4.7%，Ⅲ级以上并发症发生率5.8%，中转开腹率1.2%，无围手术期死亡病例，提示腹腔镜手术在技术上是安全可行的，远期疗效的非劣效性检验有待Ⅲ期研究结果[9]。高龄患者术前伴随疾病多，营养状况不良，手术风险较大，术后易出现肺炎[10]，病死率高[11]。杨宏等[12]研究腹腔镜手术在高龄胃癌患者中的疗效，以70岁及以上者为高龄组，70岁以下者为非高龄组，高龄组ASA评分高于非高龄组，合并高血压和糖尿病者更多，两组之间手术相关并发症发生率无明显差异，而高龄组内科系统并发症发生率则明显高于非高龄组。Qiu等[13]研究腹腔镜手术在70岁以上进展期胃癌患者中的安全性，相比开放手术，腹腔镜手术具有术后并发症低、术中出血少和术后恢复快等特点。

本研究为回顾性分析，腹腔镜组病例并非随机入组，两组间基线资料存在差异，腹腔镜组生理学状况优于开放组，而手术侵袭度又小于开放组。因此，两组数据间的直接比较是没有说服力的。为实现相互之间的可比性，英国学者Copeland等[14]率先提出O/E值(并发症的实际发生率/预测发生率)的概念，以O/E值来标化不同地区、不同单位、不同术者以及不同干预措施之间研究对象的差异。但这有一个前提条件，就是并发症的发生率能够被准确地预测。POSSUM评分系统应运而生。Copeland等[14]从48项生理学指标和14项手术相关指标中，筛选出12项生理学指标和6项手术相关指标，通过Logistic回归方程，预测术后30 d内并发症发生率和死亡率，其准确性在普通外科、骨科、血管外科等领域得到广泛验证。胃癌术后并发症预测的有效性，也得到了肯定[15-16]。理论上，O/E值应等于1；当0/E值小于1，说明治疗措施有效，可减少并发症的发生；反之，当0/E值大于1，则说明治疗措施不当，将增加并发症的发生。此次研究中，O/E值腹腔镜

为排除高风险病例对研究结果的影响，本研究剔除开放组内并发症的预测发生率较高的部分病例后，消除两组基线资料的差异，腹腔镜组在胃管留置时间、引流管留置时间、首次进食时间和术后住院时间等方面表现出明显的优势。多数学者在评价术后快速康复时，常采用首次排气时间，这一指标比较客观，能够准确反映手术操作对胃肠道活动的影响。但由于病史资料缺项，只能采用胃管留置时间。胃管留置时间的长短，与术者的观念有关：若为观察出血，术后早期即可拔出；若为引流减压，则待首次排气后方可拔除。两者之间的差异是显而易见的。

CLASS研究[17]发现，术前合并症或基础疾病是影响高龄胃癌患者术后并发症的高危因素。因而，积极处置基础疾病可能减少围手术期并发症的发生。北京安贞医院孙建萍等[18]研究发现，CO2气腹可导致高龄患者的舒张压、中心静脉压、气道峰压和PaCO2升高。为避免对高龄患者心肺功能的影响，可将腹腔压力调至8～10 mmHg。为避免下肢深静脉血栓形成，术中可给予患者间歇气囊压迫和(或)梯度弹力袜。对于高凝状态者，在术后24 h，若无明显出血征象，应予以低分子肝素预防血栓形成。另外，本研究提示肺部感染是高龄患者术后最常见的并发症。术后应鼓励患者尽早活动，帮助患者翻身拍背、咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

腹腔镜手术在生理学状况良好的高龄胃癌患者中是安全的，具有术后恢复快、并发症少的特点。但本研究存在选择偏倚，结论尚不能推广至所有高龄患者，有待高级别循证医学证据。

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(学术编辑：任亦星)

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Safety evaluation of laparoscopic surgery in the treatment of elderly patients with gastric cancer

DING Hao,LU Qi,ZHU Jie,WANG Xiao-hong

(DepartmentofGeneralSurgery,HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China)

Objective：To evaluate the safety of laparoscope-assisted radical gastrectomy for cancer of elderly patients with gastric cancer aged >80 years.Methods：76 elderly patients with gastric cancer aged > 80 years and December 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into lapatoscope group (n=14) and laparotomy group (n=62) according to surgical methods.The baseline data were standardized between two groups,and observed/expected (O/E)occurrence rate of complications was used to evaluate the surgical safety.And the difference in the ratio of postoperative complications and postoperative rehabilitation were compared between two groups.Results:In laparoscope group,the ratio of complications was 42.9%,and no one had complications above class III.In laparotomy group,the ratio of complications was 62.9%,and 12 patients had complications above class III.The O/E value was 0.91 in laparoscope group and 0.98 in laparotomy group.After the patients with high risk were rejected in laparotomy group,laparoscope group was evidently shorter than laparotomy group in the indwelling time of gastric catheter,the indwelling time of abdominal drainage catheter,initial time of food intake,and the length of postoperative hospital stay (P<0.05 andP<0.01).There was insignificant difference between two groups in the hospitalization cost (P>0.05).Conclusion:Laparoscope-assisted radical gastrectomy for cancer is safe in the treatment of elderly patients with gastric cancer,which is fast in postoperative rehabilitation and less in complications.

Elderly;Gastric cancer;Laparoscope-assisted radical gastrectomy for cancer;Postoperative complication

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.022

2017-03-05

丁皓(1978-)，男，主治医师。E-mail：coacoe_ding@aliyun.com

陆琪，E-mail:zegna6666@hotmail.com

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.044.html

1005-3697(2017)-04-0560-04

R735.2

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