三联微创切口与传统“L”外侧切口治疗跟骨骨折疗效对比

夏羿凡，蒋科，郭建平，周朝东

(1.重庆市人民医院三院院区骨科，重庆 400010；2.川北医学院附属医院骨科，四川 南充 637000)

三联微创切口与传统“L”外侧切口治疗跟骨骨折疗效对比

夏羿凡1，蒋科2，郭建平1，周朝东1

(1.重庆市人民医院三院院区骨科，重庆 400010；2.川北医学院附属医院骨科，四川 南充 637000)

目的：通过回顾性分析，对两种切口在治疗跟骨骨折中多个指标进行对比，为临床治疗提供新思路。方法：选择跟骨骨折患足48例，Sanders Ⅰ型9例，Sanders Ⅱ型15例，Sanders Ⅲ型18例；Sanders Ⅳ型6例，随机分为微创组和传统组进行治疗，并随访12个月。对比平均术前等待时间、平均手术时间、术后功能恢复情况及并发症发生率。结果：两组患者平均术前等待时间有显著统计学差异(P<0.001)，微创组等待时间(133±66)h，较传统组(247±52)h短。两组患者术后Bölher角和Gissane角的恢复无显著差异。虽然两组患者在皮瓣坏死率(微创组0%，传统组17.65%)和感染率(微创组0%，传统组5.88%)无统计学差异，但微创组较传统组发生率低。两组患者术后功能恢复情况无显著性差异(P=0.986)，但传统组有1例患者因皮瓣坏死后进行皮瓣修复而抱怨美观受到影响。结论：三联微创切口在治疗跟骨骨折上总体优于传统“L”型外侧切口，是一种可以推广的新入路。

三联微创切口；跟骨骨折

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，为全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折累及跟骨后关节面[1]。跟骨骨折患者多为青壮年，严重的跟骨骨折往往导致关节僵硬、继发创伤性关节炎等并发症而出现长期疼痛及功能障碍，带来巨大的社会负担[2]。在临床治疗中，对移位超过1.0 mm的跟骨关节内骨折多采取跟骨外侧L形入路进行内固定手术治疗，但此入路需广泛剥离软组织，术后易发生皮缘坏死、钢板外露以及跟骨骨髓炎等因创口所导致的并发症高达0.4%～32.8%[3]。在近年来，跗骨窦入路治疗跟骨骨折因其微创且较少发生创口并发症，越来越多的医生开始使用这一入路进行治疗[4]。虽然此入路对关节内跟骨骨折复位及固定良好，但对于合并关节内外骨折的跟骨关节外骨折部分复位及固定欠佳[5]。因此，我们使用跟骨外侧小切口联合跗骨窦的三联微创切口对跟骨骨折进行治疗并观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2016年9月重庆市人民医院和川北医学院附属医院骨科收治的跟骨骨折患者共32例共48例(侧)，其中男性22例，女性10例；Sanders Ⅰ型骨折9例，Sanders Ⅱ型骨折15例，Sanders Ⅲ型骨折18例；Sanders Ⅳ型骨折6例。5例身体质量指数(body mass index，BMI)≥ 25，21例18≤BMI<25,6例BMI<18。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 Sanders Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ型闭合跟骨骨折。

1.2.2 排除标准 (1)Essex-Lopresti Ⅰ型跟骨骨折患者；(2)未随访满12个月者；(3)开放性骨折患者；(4)合并足部软组织缺损患者；(5)因其他疾病所导致的骨质疏松症患者。

1.2.3 分组 将所收治并符合纳入标准的患者随机分为外侧小切口联合跗骨窦微创切口治疗组(以下简称“微创组”)与传统外侧“L”型切口组(以下简称“传统组”)。微创组共31例患足，传统组共17例患足。

1.3 方法

手术均由从事创伤骨科10年以上，并具有副高级以上职称医师进行主刀完成。术后每月进行X线摄片了解骨折愈合情况，所有患者均随访至术后12个月。

1.3.1 微创组手术步骤 患者采用持续硬膜外麻醉或下肢神经阻滞麻醉，侧卧于可X线透视手术床，患侧在上。若为双侧跟骨骨折患者，在行一侧术毕后，重新消毒铺巾行另一侧手术。在行切开前，根据术前测量情况选用大小合适的跟骨接骨板，放于足跟部外侧皮肤表面，以C形臂X光机透视，根据跟骰关节面、距后关节面顶点及跟骨结节位置大体确定接骨板所放位置，并以标记笔在皮肤表面标示出接骨板及其螺钉孔在皮肤表面的投影。从腓骨后缘与跟腱后缘连线处切开皮肤至跟骨表面，切开长度依照接骨板大小为准。插入骨膜剥离器，从跟骨外侧骨面向前足方向剥离至第五跖骨基底部。在跟骨结节上方跟骨完整骨质内垂直于跟骨体钻入4.0 mm克氏针1～2枚，向后下方牵拉复位跟骨骨折，恢复Bölher角。复位后，经皮从跟骨结节处平行于跟骨体斜向钻入4.0 mm克氏针至距骨体后份作临时固定。再于跗骨窦处切开皮肤，在C形臂X光机辅助下用克氏针做跟骨距骨关节面撬拨复位，恢复Gissane角。复位后再使用1枚克氏针将跟骨固定于距骨头部分。将骨膜剥离器插入跟骨骨面，击入器放至骨膜剥离器表面，用骨锤击打击入器，恢复跟骨宽度。至此，跟骨骨折复位完毕。从跟骨后份切口处插入接骨板，在C臂辅助下固定跟骨骨折(图1A)。缝合切口。

1.3.2 传统组手术步骤 按照坎贝尔骨科手术学第12版第8卷所述的方式进行标准跟骨骨折切开复位内固定手术[6]。

1.4 评价指标

(1)术前等待时间；(2)手术时间；(3)术后Bölher角、Gissane角；(4) 术后并发症；(5) 疗效评价采用Maryland足部评分标准(Maryland Foot Score，MFS)。

1.5 统计学分析

2 结果

48例患足均完成12个月随访。无1例失去随访。

2.1 两组患者术前等待及手术时间比较

两组患者中，除了微创组中1例为急诊手术，未纳入本指标外，其余手术均有术前等待。微创组平均术前等待时间短于传统组，且有显著统计学差异(P<0.001)。手术时间上两组差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者术前等待及手术时间比较±s)

2.2 两组患者术后主要角度恢复情况比较

评价了两组患者术后Bölher角和Gissane角的恢复情况。可以看到两组患者术后Bölher角和Gissane角的恢复差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；三联切口对距下关节的复位良好(图2)。

表2 两组患者术后主要角度恢复情况比较±s， °)

2.3 两组患者术后并发症比较

主要评价了在传统切口中容易发生的切口皮缘坏死以及感染的发生率。在微创组中，无一例出现皮缘坏死及感染(图1B)；在传统组中有3例患者出现不同程度的皮缘坏死，其中1例进行再次手术，行带蒂皮瓣转移来进行坏死后软组织缺损的修补(图1C)。虽然两组患者在坏死率和感染率上无统计学差异，但微创组较传统组发生率低(表3)。

表3 两组患者术后并发症比较[(n(%))]

2.4 两组患者术后功能比较

两组患者术后功能恢复情况无显著性差异(P=0.986)，但传统组有1例患者因皮瓣坏死后进行皮瓣修复而抱怨美观受到影响(表4)。

表4 两组患者术后Maryland足部评分

3 讨论

外侧“L”型切口治疗跟骨关节内骨折，依然是“金标准”，其对整个跟骨可广泛暴露，显示并解剖复位距下关节有其优良之处[7]。但此入路需要广泛剥离跟骨周围软组织，可导致腓动脉跟骨后支及胫后动脉中间跟骨支的损伤，在对皮瓣保护不理想的状态下(术中暴力牵拉皮瓣、使用电刀剥离等)，容易发生皮瓣缺血坏死[8]。本研究所采用的三联微创切口之后方切口仅仅利用了原传统“L”型切口(图3A)的后方部分，为直行切口，未形成切口转角，有效的保护了切口周围血供(图3B)。而且腓动脉侧支跗骨窦支在跗骨窦周围区域走行中与周围血管相互吻合形成血管网，该处切口对皮瓣血供影响小，为其解剖学依据[9]。

跟骨骨折患者一般要进行7～10 d术前等待，待跟部皮肤皱褶试验(+)后才能行手术治疗，否则术后缝合张力过大，容易发生皮瓣坏死[10]。本研究中的三联微创切口未在纵横两个方向联合切开，术后缝合较传统切口容易，可不必等到皮肤皱褶出现及可手术，在本研究中无一例出现切口相关问题。缩短了患者术前等待时间，减轻患者痛苦。

术后Bölher角和Gissane角的恢复为判定骨折复位及功能恢复的重要指标。传统“L”型切口虽可在直视下复位固定距下关节，但需要完全翻开整个皮瓣后才能暴露。虽然利用3枚克氏针阻挡皮瓣的方法可以减少术中牵拉对皮瓣血运的影响，但如果手术时间较长，仍会出现皮瓣血供不佳而导致缺血坏死。本研究所采用的切口利用了跗骨窦切口对距下关节能良好暴露的优势，不需要过度牵拉切口，在联合术中C型臂X光机的使用，也可以良好复位距下关节，而且通过该切口，可使用螺钉良好固定载距突部分。本研究中，采用三联微创切口所恢复的Bölher角和Gissane角与使用传统切口手术无显著性差异。

Maryland评分是评价足、踝功能最常用的定量指标，王震等[11]认为Sanders Ⅱ型跟骨骨折采用小切口评分优于传统外侧“L”型入路，而Sanders Ⅲ型跟骨骨折术后疗效与手术切口及方式无关，而是否应用跗骨窦入路治疗复杂Sanders Ⅲ和Ⅳ型骨折还需进一步研究。而李西成等[12]认为治疗跟骨骨折在于恢复跟骨体轴长度、高度、宽度及距下关节的解剖学关系，且恢复其宽度尤为重要。在一些特殊患者无法进行内固定手术时采用锁定钢板外置治疗跟骨骨折，其Maryland评分优良者居多[13]。在本次研究中，所有类型患者采用两种切口进行手术的患者Maryland评分均无显著差异，可以认为对距下关节进行切开复位或者闭合撬拨复位均能良好恢复患者患者足踝功能。

三联微创切口在治疗跟骨骨折中，患者术后功能恢复情况与经传统外侧“L”型切口治疗的患者相当，而且可以避免传统切口所带来的切口并发症，缩短术前等待时间。可为治疗跟骨骨折提供一种新的入路。

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(学术编辑：苟林)

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Comparison with triple minimally incision and traditional “L” incision for calcaneal fracture

XIA Yi-fan1,JIANG Ke2,GUO Jian-ping1,ZHOU Chao-dong1

(DepartmentofOrthopedics，1.ChongqingPelple’sHospital,Chongqing400010；2.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To provide a new method for calcaneal fractures by comparing the different kinds of incision.Methods：48 cases of calcaneal fracture，9 cases of sanders I ,15 cases of sanders II,18 cases of sanders III,6 cases of sanders IV,and randomly divided into minimally group and traditional group were treated and followed up in 12 months.The average waiting time,average operation time,postoperative functional recovery and complications were compared.Results:There was a significant difference between two groups in average preoperative waiting time (P<0.001) and the waiting time of the minimally group was(133±66)h,which was shorter than (247±52) h of the traditional group.The recovery of 2 groups of patients’ Bölher angle and Gissane angle had no significant difference.Although there was no significant difference between the two groups in the rate of skin flap necrosis (minimally group was 0%,traditional group 17.65%) and infection rate (minimally group was 0%,traditional group 5.88%),but the incidence rate of minimally group was lower than that of the traditional group.There was no significant difference in postoperative functional recovery between the two groups (P=0.986),but in the traditional group,there were 1 patient who complained about the appearance of the flap after the flap operation.Conclusion:The minimally incision for calcaneal fractures is superior to the traditional “L” type lateral incision.It is a new way to be popularized.

Triple Minimally Incision;Calcaneal Fracture

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.003

重庆市卫生和计划生育委员会资助项目(2015ZBXM092)

2016-12-30

夏羿凡(1978-)，硕士，副主任医师。E-mail:xiayifan823@sina.com

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.006.html

1005-3697(2017)-04-0491-04

R683.42

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