老年患者同期行心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥术的临床研究

吴昌昊，何仁良

(浙江医院 心脏外科，浙江 杭州 310013)

健康科学临床研究

老年患者同期行心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥术的临床研究

吴昌昊，何仁良

(浙江医院 心脏外科，浙江 杭州 310013)

目的 总结老年患者同期行心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥术的临床特点和围术期处理经验。方法 回顾性分析2013年1月至2015年1月同期行瓣膜置换和冠状动脉搭桥术治疗的37例65岁以上老年患者的临床资料。结果 37例患者共搭桥74支，其中乳内动脉31支，大隐静脉43支。瓣膜病变中，二尖瓣合并三尖瓣病变19例，主动脉瓣病变3例，二尖瓣合并主动脉瓣合并三尖瓣病变15例。行主动脉瓣置换术3例，二尖瓣置换+三尖瓣成形术16例，二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术18例。术后死亡2例，1例死于低心排综合征死亡，1例死于肝功能衰竭。术后主要并发症：急性肾功能不全5例，术后二次开胸止血1例，胸骨愈合不良1例，恶性心律失常1例，脑梗塞1例，治疗后均痊愈出院。术后1、3、6、12月患者左室舒张末内径均较术前显著缩小(均P<0.05)；自术后3月起患者左心室射血分数(EF)较术前显著增加(均P<0.05)。结论 细致的围术期管理是老年患者同期行心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥术成功及术后顺利恢复的关键。

老年；心脏瓣膜病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉搭桥术；瓣膜置换术

由于我国人口基数较大，且地区间发展不平衡，故心脏瓣膜病仍是困扰我们的一大问题。而随着生活的发展、人口老龄化，瓣膜病合并冠心病的发病率逐渐上升。本研究回顾分析我院同期行瓣膜置换合并冠状动脉搭桥术治疗的65岁以上老年患者的病例资料，总结其临床特点及围术期处理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年1月—2015年1月同期行瓣膜置换合并冠状动脉搭桥术治疗的65岁以上老年患者临床资料。本组共37例，男26例，女11例；年龄65～73岁，中位年龄70岁。其中风湿性心脏病28例，主诉“胸闷、气促”，心脏听诊可及相应瓣膜听诊区杂音，术前冠脉CT筛查发现冠状动脉病变，冠脉造影确诊；冠状动脉粥样硬化性心脏病9例，主诉“胸痛”，入院后心脏听诊闻及瓣膜区杂音，超声心动图确诊瓣膜病变；合并高血压21例，肝功能异常6例，肾功能异常11例，糖尿病10例，其中6人合并有2～3种基础疾病。患者术前心脏彩超示：左心室射血分数(EF)51.83±10.66%，左室舒张期内径(LVEDD)57.48±15.62 mm，术前心功能分级(NYHA):Ⅰ级6例，Ⅱ级11例，Ⅲ级18例，Ⅳ级2例。其中冠状动脉单支病变17例(其中10例为左主干)，2支病变12例，2支以上病变8例。瓣膜病变中，二尖瓣合并三尖瓣病变19例，主动脉瓣病变3例，二尖瓣合并主动脉瓣合并三尖瓣病变15例。同时合并室间隔缺损1例，室壁瘤1例，心房颤动21例，左心房血栓5例，升主动脉瘤1例。

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻常规正中开胸，在中低温体外循环下手术。取乳内动脉和大隐静脉备用。插管建立体外循环。阻断升主动脉，顺行灌注(无主动脉病变患者)或直接经冠状动脉开口灌注(主动脉瓣病变患者)至心脏停搏。待心脏停跳后结合血管造影情况探查血管走形，选取适当的吻合部位，行大隐静脉—冠状动脉远端吻合，近端游离备用，暂不予吻合。阻断主动脉后，处理心内病变如左心房血栓清除，二尖瓣置换，以及主动脉瓣置换、三尖瓣成形、室壁瘤切除等。术中应用顺行灌注+冠状动脉窦逆行关注+冠状动脉桥灌注行心肌保护，待完成瓣膜手术等心内操作后，再行左乳内动脉—前降支吻合及静脉桥的近端吻合。

2 结 果

2.1 手术情况 本组37例患者中行主动脉瓣置换术3例，二尖瓣置换+三尖瓣成形术16例，二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术18例，其中行机械瓣置换31例，生物瓣6例。37例患者共搭桥74支，单支桥血管16例，2支桥血管13例，3支及以上桥血管8例。所选桥血管材料均为乳内动脉及大隐静脉，其中乳内动脉31支，大隐静脉43支。同期行左心房血栓清除术5例，升主动脉置换1例，室间隔缺损修补+室壁瘤切除1例。全组平均手术时间358.7±64.4 min，平均体外循环时间125.5±46.7 min，平均阻断时间68.8±41.0 min，其中术中再次转机2例。

2.2 术后情况 术后死亡2例，死亡率为5.41%。死亡原因：1例因低心排血量综合征死亡，1例因肝功能衰竭死亡。余35例顺利出院。术后出现低心排血量综合征7例，围术期行IABP辅助治疗7例，6例痊愈，1例抢救无效死亡。严重肝功能不全3例，1例同时合并低心排血量综合征，纠正低心排后，因严重肝功能不全致多器官功能衰竭抢救无效死亡。术后急性肾功能不全5例，其中行床旁血滤2例，治疗后均痊愈。术后二次开胸止血1例，胸骨愈合不良1例，恶性心律失常1例，脑梗塞1例，治疗后均痊愈出院。本组患者呼吸机辅助时间15.1±5.1 h，术后ICU时间76.7±34.5 h。

2.3 随访 术后随访20～36个月，1例患者于术后26个月失访；患者于术后1、3、6、12、24、36个月来我院行超声心动图复查，结果显示：术后1年内各时间点患者左室舒张末内径均较术前显著缩小(均P<0.05)；自术后3月起患者左心室射血分数(EF)较术前显著增加(均P<0.05)；见表1。患者于术后12、24、36个月行冠状动脉CTA复查，随访患者中2例静脉桥在24个月复查时已堵塞，余搭桥血管均通畅。

表1 手术前后患者心功能比较(n=35)

3 讨 论

随着我国百姓生活水平的不断提高，心脑血管疾病在人群中的发病率逐年上升[1]。西方国家瓣膜病合并冠心病发病率为20%～40%，而国内有文献报道678例风湿性瓣膜病患者中12%合并冠心病。随着我国人口的不断老龄化，心脏瓣膜病同时合并冠心病的老年患者也将不断增多。由于老年患者常存在多种基础疾病，对于此类患者同期行心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥术仍是一个难点[2]，因此对于此类手术围术期的处理显得尤为重要。

3.1 术前评估及准备 术前需详细对高血压、糖尿病、肝肾功能不全等基础疾病进行评估，同时积极治疗控制原发基础疾病。对于实施该手术的患者我们考虑左心功能的评估尤为重要，如左心室射血分数(EF)<40%，而无急诊手术指症，建议先予保守治疗，待心功能改善后限期行手术治疗。

3.2 术中处理

3.2.1 桥血管的选择与处理 目前公认左乳内动脉(LIMA)—前降支吻合是CABG的金标准，故本组患者前降支桥血管首选左侧乳内动脉，其他桥血管多选择大隐静脉。搭桥时应根据狭窄情况，选择最佳的吻合位置。老年患者由于有多种基础疾病，且心功能欠佳，围术期发生心梗往往是致命的。因此术中对血管桥位置、长度的选择需特别注意，避免血管桥的牵拉和折叠，同时可将血管桥的外膜固定于心脏表面，使血管桥紧贴心脏走形，防止围术期因血管桥扭转、牵拉导致心梗的再发。高龄患者心肌多有退变，而合并冠脉病变的患者，心肌往往处于慢性缺氧状态，所以对于术中心肌保护尤为重要。国内许多相关临床研究已证实，采用顺逆灌并结合桥灌技术具有良好的心肌保护效果[3]，该方法能减少心脏停跳缺血时间，减少心肌缺血损伤，且对于心功能差和肾功能衰竭的患者有明显益处[4]。对本组患者我们也采用冠状动脉顺行灌注联合冠状静脉窦逆行灌注并结合冠状动脉桥灌注心肌停跳液，以减少患者心肌缺血再灌注损伤，减少围术期并发症的发生。同时，老年患者同期行冠脉搭桥和换瓣手术，对患者心功能影响较大，特别是长时间的体外循环，易造成低心排。为克服此困难，我们术中重点吻合分支广和对室壁运动有重要影响的病变血管,对狭窄以远血管呈弥漫性病变且管腔狭小、或靶血管短小且分布范围小的分支血管可放弃搭桥,以尽可能缩短主动脉阻断时间，避免体外循环时间过长导致低心排等并发症的发生。

3.2.2 病变瓣膜的处理 本组患者瓣膜病变较严重，瓣膜粘连、钙化明显，无法行瓣膜成形，故均采用瓣膜置换术。对于该类患者根据多年经验及相关文献，术中对二尖瓣环钙化严重的，切除瓣膜时宁少勿多,保护后瓣及瓣下结构,预防左心室破裂[5]。同时保留二尖瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术有利于术后左心室的血流动力学恢复[6]，有利于高龄患者术后心功能的恢复，减少围术期低心排及左室破裂的发生。高龄患者的主动脉瓣膜病变往往钙化严重，处理瓣环钙化时我们采用挂勺钝性分离,尽可能避免锐性切割，避免损害心脏传导系统，引起房室传导阻滞等心律失常。在行瓣膜置换等心内操作的同时，注意左心系统充分引流，避免左室过度扩张，造成术后低心排的发生。

3.2.3 术中胸骨的保护 文献报道高龄高危冠状动脉搭桥患者的胸骨愈合不良发生率可高达7%-14.8%[7]。因老年患者多存在骨质疏松(女性尤甚)，一部分患者同时合并糖尿病，而乳内动脉移植也影响胸骨的愈合，术中需充分保护胸骨，避免胸骨骨折。如有必要，关胸时采用Robicsek法胸骨固定及改良Robicsek法固定胸骨。

3.3 术后处理 术后低心排综合征是心脏直视术后死亡的主要原因，也是住院死亡的独立危险因素。本组中1例患者术后死于低心排综合征，1例患者死于严重肝功能不全，其早期也合并低心排血量综合征。考虑该患者如不并发低心排综合征，其肝功能尚可能完全恢复。因此我们认为同期行瓣膜置换和冠状动脉搭桥术的高龄患者，其心功能的维护是重中之重。由于老年患者心肌收缩功能差，加之手术过程中心肌的损伤，极可能导致术后低心排综合征的发生。根据相关文献报道术后若出现收缩压低于90 mmHg或较基础血压降低20%以上、少尿等情况，排除容量因素时需警惕低心排的发生[8]。必须及早识别并积极使用血管活性药物如肾上腺素、去甲肾上腺素等，而对于术后心功能明显降低，药物治疗难以纠正的低心排应及时安装IABP或心脏辅助装置(如ECMO等)。对于术前合有原发疾病者，应积极治疗相关原发疾病，术后患者应用有创血压监测，应避免血压剧烈波动，避免长效降压药物的应用，引起血压过低。术后注意拔管时机,在条件允许的情况下，尽早拔除气管插管,老年患者由于血氧水平较低,若血压、呼吸平稳，神经系统无相关并发症，肌力好,拔管时氧分压水平要求可适当低些。对于老年患者术后出现急性肾功能不全者，在药物治疗无法纠正的情况下，应尽早行床旁血滤替代治疗，以利于肾功能的恢复。

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Clinical analysis of cardiac valve replacement conducted simultan eously with coronary artery bypass grafting for elderly patients

WU Chang-hao， HE Ren-liang

(DepartmentofCardiacSurgery，StateHospitalofZhejiangProvince，Hangzhou310013China)

Objective To understand the surgical characteristics of coronary artery bypass grafting conducted simultan eously with valve replacement and to develop insights into the perioperative work. Method A retrospective review was performed into the clinical data of 37 patients of over 65 years of age who were admitted to the hospital during the period from January 2013 to January 2015 and were subjected to coronary artery bypass grafting conducted together with cardiac valve replacement. Findings 74 grafts were performed which included 31 artery grafts and 43 vein grafts. Of the 37 patients of heart valve diseases， 19 had mitral valve lesion complicated with tricuspid valve lesions， 3 had aortic valve lesion， and 15 had multivalve lesion.3 patients underwent coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement(CABG+AVR)surgeries. 16 had coronary artery bypass grafting， mitral valve replacement and tricuspid valvoplasty(C)ABG+MVR+TVP surgeries. The other 18 patients

coronary artery bypass grafting， double valve replacement， and tricuspid valvoplasty(C)ABG+DVR+TVP surgeries. The surgeries resulted in two deaths. One died of low cardiac output syndrome and the other of liver failure.Postoperative complications included one case of reoperation for stan ching blood flow， 5 cases of renal failure， 1 case of sternal dehiscence， 1 case of malignant arrhythmia， and 1 case of cerebral infarction. All the patients with complications were treated and ended up in successful recovery. At 1，3， 6 and 12 months after surgery， the patients obtained less LVEDD as compared with before surgery (P<0.05). At 3， 6 and 12 months after surgery， the patients obtained favorable LVEF (P<0.05). Conclusion Meticulous perioperative management plays a crucial role in the process of recovery of elderly patients undergoing surgeries of coronary artery bypass grafting conducted simultan eously with valve replacement．

elderly patients; heart valve disease; coronary disease; coronary artery bypass grafting; cardiac valve replacement

2016-05-06

吴昌昊(1983-)，男，浙江湖州人，硕士，住院医师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.03.018

R654.2

A

1674-6449(2017)03-0296-04