单孔胸腔镜手术联合中心静脉导管引流与单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的对比分析

朱 乐 伟杨劼 古卫权 杨胜利 叶俊 王飞

单孔胸腔镜手术联合中心静脉导管引流与单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的对比分析

朱 乐 伟杨劼*古卫权 杨胜利 叶俊 王飞

目的探讨自发性气胸采用单孔胸腔镜手术联合中心静脉导管引流与单操作孔胸腔镜手术治疗的效果。方法回顾性分析66例于2016年1月至2016年8月期间我院施行单孔胸腔镜联合中心静脉导管引流或单操作孔胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸的患者，分为单孔导引组（n=21）和单操作孔组（n=45），观察两组治疗效果。结果单孔导引组术后胸管留置时间、术后疼痛与单操作孔组比较有明显差异性（P＜0.05）；两组术中出血量、手术时间和术后复发率比较无明显差异（P＞0.05）。结论两种手术方式均安全、有效。单孔胸腔镜手术联合中心静脉导管引流治疗自发性气胸法创伤小、疼痛轻。

自发性气胸；单孔；单操作孔；中心静脉导管

自上世纪90年代初，电视胸腔镜手术（VATS）治疗原发性自发性气胸已逐步广泛应用于临床，由于其具有切口小、术后恢复快等优点，逐渐替代常规开胸手术方法［1］。选择操作简单、患者痛苦小、具有快速恢复理念（fast⁃track rehabilitation）处理胸部疾患的方法符合现代医学发展，其中包括各类胸腔镜的使用、引流管的选择等［2］。单孔胸腔镜的手术应用越来越多但操作有一定难度，较单操作孔胸腔镜手术操作相对容易，我们采用单孔胸腔镜联合中心静脉导管引流与单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸，通过资料回顾性分析，探讨两者的疗效，现作以下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析66例于2016年1月至2016年8月期间我院收治的原发性自发性气胸的患者，其中21例患者采用单孔胸腔镜手术联合中心静脉导管引流为单孔导引组，另45例患者采用单操作孔胸腔镜手术为单操作孔组。单孔导引组中男性患者19例，女性患者2例，年龄17～36岁，平均年龄（23.6±5.2）岁。单操作孔组中男性患者41例，女性患者4例，年龄19～39岁，平均年龄（24.4±4.5）岁，在年龄、性别等资料上，两组原发性自发性气胸患者比较基本一致（P＞0.05），具有可比性。所有患者术前经胸部CT确诊肺大疱破裂并排除肺内其他原发病变。

1.2 方法

双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气。取健侧卧位，单孔导引组切口选在在锁骨中线和腋前线之间第3肋间或第4肋间位置，长约3.5～4 cm。单操作孔组观察孔选在腋中线第7或第8肋间位置，长约2～2.5 cm，操作孔选在腋前线第3肋间或第4肋间位置，长约2.5～3 cm。置入胸腔镜后，探查胸腔有无粘连，如果有粘连，用超声刀或电凝钩分离。寻找肺大疱所在位置，发现肺大疱后用弯钳提起，设计腔镜切割缝合器切割位置，经同一操作孔置入可转弯头腔镜切割缝合器行肺大疱基底部正常肺组织切割缝合，切除线距离正常肺组织约1.0 cm；未发现肺大疱者，可行肺通气试验，寻找漏气位置，同法予以处理。最后仔细止血，术中两组均行胸膜摩擦固定术。术毕单孔导引组分别于第二肋间锁骨中线及腋中线第七肋间各放置广东百合医疗股份有限公司生产的前端弯曲的ELBE 8Fr单腔中心静脉导管（俗称“猪尾巴管”）1条作为胸腔引流；单操作孔组于观察孔切口留置太平洋医材股份有限公司生产的20Fr胸管一根，于第二肋间锁骨中线放置ELBE 8r中心静脉导管1条作为胸腔引流，患者转平卧位后嘱麻醉师鼓肺，使肺完全复张。所有患者术后均未用镇痛泵。

1.3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间、术后胸管留置时间、住院时间、术后疼痛评分及术后复发率。术后疼痛评分按照世界卫生组织疼痛程度分级法（VRS）分级：0级，无痛；Ⅰ级（轻度），疼痛可耐受，不影响睡眠；Ⅱ级（中度），疼痛明显，睡眠受干扰，需要一般性止痛、镇静、安眠药物；Ⅲ级（重度），疼痛剧烈，伴植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需要麻醉性药物。术后治疗1个月以后，经影像学复查观察气胸复发情况。

1.4 数据处理方法

采用SPSS 18.0软件分析及处理数据，以（x±s）表示计量资料，以百分比（%）表示计数资料，当P＜0.05，具有统计学意义，组间比较以t或卡方检验。

2 结果

2.1 术后情况

术后两组均未发生肺不张、肺持续漏气、出血等并发症，单孔导引组术后疼痛评分、胸管留置时间与单操作孔组比较有明显差异性（P＜0.05），两组术后复发率比较无明显差异（P＞0.05），见下表。

表1 术后情况

2.2 手术相关指标

两组的术中出血量、手术时间、住院时间比较无明显差异（P＞0.05），见下表。

表2 手术相关指标

3 讨论

自发性气胸是由于肺部在无外伤或人为因素情况下使肺组织和脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔，从而引起的病理生理变化的肺部疾病，肺大疱破裂是其主要原因。对于自发性气胸可经非手术方法治疗得到好转，但由于致病病因未去除，故复发率较高，据报道［3］，非手术气胸患者的复发率达到11%以上。而VATS治疗自发性气胸具有切口小、创伤小的微创性，目前已成为治疗自发性气胸的首选术式。术中将肺大疱切除，将病因去除，从而降低术后复发率，据报道VATS气胸术后复发率在5%左右，本组中术后共有4例复发，复发率为6.06%，与文献报道的数据基本相符［4］。

以胸腔镜为代表的微创手术是胸外科发展的主要方向。目前比较流行单操作孔胸腔镜手术，该术式取消腋后线切口，将胸腔镜孔相对延长到2.5～3 cm，便于经由操作孔和胸腔镜孔同时进行操作，由于取消腋后线切口，术后疼痛明显减轻［5］。本文单孔导引组病例中采用单孔胸腔镜手术，仅采用单切口，既是观察孔又是操作孔，从而减少对胸壁的创伤，降低与穿刺孔相关的并发症的发生率［6，7］。除此以外，该组病例采用10号中心静脉导管作为术后胸腔引流，许多证据表明在大多数情况下，小号导管（F8～F14）不仅可以达到与大号导管相同的引流效果，而且更加舒适、易于置入、住院时间缩短、治疗费用明显下降［8］。因此，小号导管在胸腔引流中的地位已得到公认［9，10］。本试验中单孔导引组的术后胸管留置时间、术后疼痛评分均明显低于单操作孔组。在术后复发率、术中出血量、手术时间、住院时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05），由此可见，单孔胸腔镜手术联合中心静脉导管引流治疗自发性气胸可以取得和单操作孔胸腔镜手术同样的临床效果，但因其减少了切口的数量，创伤更小，患者术后切口疼痛明显减轻，渗出减少，术后胸管留置时间缩短，患者满意度增高。

术者须在熟练掌握单操作孔胸腔镜手术基础上，才能进行单孔胸腔镜手术。单孔胸腔镜手术中应用大号切口保护套，能较好地避免污染，且亦有一定的撑开作用，便于胸腔镜与2个器械在同一切口同时操作。为解决操作孔内器械相互干扰，可使用专用的双关节腔镜器械，增大器械在胸腔内的活动度，最好选择30°镜，切割缝合器以有关节头（可旋转头）设计为佳［11］。单孔胸腔镜手术后的气胸多为人工气胸所致，且麻醉复苏鼓肺后胸腔内残留少量气体，肺创面气体溢出速度较缓慢，术后胸液渗出不多，适合使用中心静脉导管作为胸管引流。中心静脉导管作为胸管引流具有以下优点［12］：①静脉导管细而柔软，对胸膜及肺刺激很小，有助于肺慢慢复张，缩短了置管和治疗时间，且引起急性肺水肿及纵隔摆动的可能性很小。②操作简单易行，局部疼痛少，患者活动性好，易于接受；③中心静脉导管因有与之配套的穿刺套管针，穿刺孔匹配好无间隙，可以较长时间保留，气体液体引流效果满意。如果术后出现大量漏气、胸腔大出血等情况，中心静脉导管引流速度无法满足需要，须更换为传统的大号胸管引流。

总之，单孔胸腔镜手术联合中心静脉导管引流治疗自发性气胸，安全、有效、创伤小、疼痛轻。

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Com parative analysis between uniportal VATS combined w ith central venous catheter for thoracic drainage and single utility port VATS for spontaneous pneumothorax

ZHU Lewei，YANG Jie，GU Weiquan，YANGShengli，YE Jun，WANGFei.DepartmentofThoracic Surgery，The FirstPeople’sHospital ofFoshan，Foshan，Guangdong 528000，China.Corresponding author：YANGJie，yjie@fsyyy.com

Objective To evaluate the efficacy of uniportal VATS combined with central venous catheter for thoracic drainage and single utility port VATS for spontaneous pneumothorax.M ethods Between January 2016 and August 2016，a total of 66 patients with spontaneous pneumothorax who underwentuniportal VATScombined with central venous catheter for thoracic drainage or single utility port VATS were retrospectively reviewed.The 21 patients who underwent uniportal VATS combined with central venous catheter for thoracic drainage were assigned to uniportal group，and the other 45 patients who underwent single utility port VATS served as single utility port group.The surgical results and complications of two groups were compared.Results The average chest tube drainage time and the degree of pain in the uniportal group were obvious less than that in the single utility portgroup（P＜0.05）. There was no signifeant difference in themeam intraoperative blood loss，themean operative time and postoperative recurrence between the two groups（P＞0.05）.Conclusion These two operation methods were safe and effective.Uniportal VATScombined with central venous catheter for thoracic drainage is less invasive and painful in the treatmentofspontaneous pneumothorax，and deserve to be used widely.

spontaneous pneumothorax；uniport；single utility port；central venous catheter

R655

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.015

2017-06-03）

528000广东佛山中山大学附属佛山医院/佛山市第一人民医院胸外科

*通讯作者：杨劼，Email：yjie@fsyyy.com