单侧TKA术中氨甲环酸灌注关节腔对术后出血影响及安全评估

胡志刚 王新亮 陈 铭 张光明

单侧TKA术中氨甲环酸灌注关节腔对术后出血影响及安全评估

胡志刚 王新亮 陈 铭 张光明*

目的探讨单侧TKA手术中氨甲环酸灌注关节腔对术后出血影响及安全评估。方法分析我院2014年6月至2016年6月中因膝关节炎行膝关节置换手术的60名患者，在手术过程中使用氨甲环酸灌注关节腔的手术30例，没有使用氨甲环酸注射关节腔的手术30例，分为观察组与对照组两组：观察组，在关闭关节腔后经引流管注射溶有1 g氨甲环酸的生理盐水20 mL；对照组，关闭关节腔后经引流管灌注20mL生理盐水。手术后闭合引流4 h，比较手术后两组患者24 h引流量、隐性失血量、总失血量，同时评估手术后两组患者是否出现下肢深静脉血栓。结果手术后观察组24 h引流量、总失血量及隐性失血量均显著少于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后均没有发现下肢静脉血栓发生。结论单侧膝关节置换术后关节腔注射氨甲环酸能减少出血，可能不会增加深静脉血栓风险。

膝关节置换；氨甲环酸；失血量；关节腔；静脉血栓栓塞

人工关节置换技术已经广泛的应用，其手术技术成熟，接受TKA的患者越来越多。但TKA手术创伤面大、出血多、止血难，手术后出血一直是关节骨科医生遇到的难题，软组织和截骨面出血是全膝关节置换手术后失血的主要原因。因此临床常采用术中低压麻醉、术后弹力包扎、自体血回输［1］、股骨远端髓腔封闭［2］、引流管夹闭［3］、关节内注射氨甲环酸、关节周围冰敷等方法来减少术后出血。氨甲环酸是一种人工合成抗纤溶药，通过抑制纤溶酶原转变为纤溶酶，进而抑制纤溶酶原清除纤维蛋白原及纤维蛋白的能力而发挥抗纤溶作用。本研究观察了单侧全膝关节置换手术中关节腔采用氨甲环酸灌注对术后出血影响及安全。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2014年6月至2016年6月收治的膝关节骨性关节炎患者60例，根据是否应用氨甲环酸灌注关节腔分为观察组和对照组两组（每组30例）。男7例，女53例，年龄62～76岁，平均年龄66.8岁，手术采用椎管内麻醉，由同一组医生完成手术，使用同一家公司假体，髌骨未行置换。纳入标准：①成年膝骨关节炎患者，男女不限；②X线片显示，Kellgren⁃Lawrence分级［4］达到Ⅲ～Ⅳ级；③未服用影响凝血系统的药物或停药＞1周；④血凝检查在正常范围。排除标准：①对氨甲环酸过敏；②凝血机制异常；③合并严重心脑血管或其他系统基础疾病；④既往有膝关节手术史。

1.2 手术方法及术后处理

术前完善相关检查，并严格排除各项手术禁忌证，手术均由同一组医师采用同样手术方法完成。手术前应用充气式止血带，压力280mmHg。所有关节假体均采用骨水泥型人工膝关节，经内侧髌旁入路，取膝关节正中切口，均未置换髌骨而予髌骨修整及髌周去神经化，手术均在90min内完成。截骨完成后，脉冲枪冲洗松质骨面，擦干水及清理周围碎骨，随后依次安装胫骨假体和股骨假体，放置引流管1根，缝合关节囊，逐层关闭切口。观察组通过引流管向关节腔内注射20mL溶有1 g氨甲环酸的生理盐水，术后夹闭引流管4 h后放开；对照组通过引流管直接向关节腔内注射生理盐水20mL，同样夹闭引流管4 h后放开，手术后引流管留置24 h，记录患者手术后显性失血量、隐形失血量及总失血量，术后常规复查血常规，麻醉清醒后，嘱患者行踝泵以及肌肉等长收缩锻炼。术后第2～3天助行器辅助下地适度活动锻炼，术后约14天拆线。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者显性失血量、隐形失血量，失血总量的差异。术后总的失血量（包括显性出血与隐性出血）通过引流量的变化和术后患者血红蛋白、红细胞压积的改变来推算估计［5，6］。总计失血量＝血体积改变（或称总计丢失红细胞体积）+输血量。其中，血体积改变（总计丢失红细胞体积）＝患者血容量×（术前红细胞压积⁃术后红细胞压积）/（术前Hct＋术后Hct/2）。而患者血容量：男性（L）＝身高（m）3×0.3669＋体重（kg）×0.03219＋0.6041；女性（L）＝身高（m）3× 0.3561＋体重（kg）×0.03308＋0.1833。隐性失血量根据Gross［7］的循环血量计算方程式计算；术后24 h常规复查血常规及凝血功能，包括国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）；术后10天左右行双下肢血管彩超检查。

1.4 统计学处理

应用IBM SPSS 20.0统计学软件，符合正态分布的计量资料用x±s表示，两组患者之间计量资料的比较采用两独立样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术后失血量的比较：对照组的总失血量、术后24 h引流量和隐性失血量显著低于观察组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组TKA术后氨甲环酸关节腔灌注后各项指标比较（30例/组）

3 讨论

全膝关节置换术以及关节镜下清理术是目前减轻骨关节炎，改善关节功能较为可靠的两个治疗办法［8］。由于手术创伤及止血带应用均可显著刺激全膝关节置换患者术后的纤维蛋白溶解，使机体溶血作用增高，术后出血量增加。从本数据可以看出，氨甲环酸注射组跟0.9%氯化钠注射组的手术失血量主要由显性失血跟隐性失血组成，隐性出血量超过总失血量的50%。使用1 g氨甲环酸关节腔注射大大减少了隐性失血量，从而减少了输注异体血的风险。

氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物，其作用机制为抑制纤溶酶原激活，并抑制纤溶酶与纤维蛋白结合，最终抑制纤维蛋白的降解。氨甲环酸本身并不促进凝血，但对正在进行中的凝血起到催化剂的作用［9］。目前，氨甲环酸的使用方法包括静脉滴注、肌内注射、局部关节腔注射［10］等。Raveendran等［11］认为，静脉滴注氨甲环酸可能会使深静脉血栓（DVT）和肺栓塞风险增高。近年来，局部关节腔注射的给药方式得到了更多学者的关注。本研究结果显示，1 g氨甲环酸关节腔局部注射的治疗组对术后24 h凝血功能无明显变化，术后10天复查双下肢没有发现DVT病例。值得注意的是，本组病例药物灌注后，氨甲环酸关节腔内的保留时间4小时，远远高于McConnell报道的1小时，这提示氨甲环酸应用可能不会增加下肢静脉血栓的风险。但这个结果可能与作者选择的病例数不足、排除了合并心脑血管或其他系统基础疾病的健康患者有关，这对于老年患者来说限制了使用范围。

总之，单侧TKA手术中使用1 g氨甲环酸灌注关节腔可显著减少术后总失血量、隐性失血量及24引流量，并没有明显的并发症发生，也未深静脉血栓的风险，推荐在有选择的情况下使用。

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The safety assessment of intra⁃articular injection of tranexam ic acid on unilateral total knee arthrop lasty

H U Zhigang，WANG Xinliang，CHEN Ming，ZHANGGuangming.
Department of Joint Surgery，the First People's Hospital ofGuangzhou Affiliated to Guangzhou Medical College，Guangzhou 510180，China.Corresponding author：fmanzhang@163.com

Objective To explore the blood loss and the safety of intra⁃articular injection of tranexamic acid during unilateral total knee arthroplasty.Methods Sixty patients were enrolled from June 2014 to June 2016，and assigned to two groups，observation group and control group.All patients underwent unilateral total knee arthroplasty（TKA）.In the observation group，had an intra⁃articular injection of 1 g（20 m l）tranexamic acid and drain clamping for 4 h postoperatively.And in the control group，20m l saline was given by intra⁃articular injection after the surgery and the drain was clamped for 4 hours.Blood loss，drain volume，hidden blood loss and the incidence of deep venous thrombosis between the two groups were recorded.Results Total blood loss，total drainage，cult blood loss were lower in the observation group than that in control group（all P values＜0.05）.Therewere no deep venous thrombosis or other complications in either group.Conclusion Immediately postoperative intra⁃articular retrograde injection of TA and 4 h of drain⁃clamping effectively reduced blood lossafter TKA.

total knee arthroplasty；tranexamic acid；blood loss；intra⁃articular；venous thromboembolism

R684.3

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.023

2017-04-04）

广东省科技计划项目（2010B031500005）

510180广州广州医科大学附属广州市第一人民医院骨科

*通讯作者：张光明，Email：fmanzhang@163.com