不同剂量右美托咪定联合舒芬太尼用于肺癌根治术后自控静脉镇痛的临床研究

李 泉 邵 兵 秦廷英 刘卫华 张耀之 胡宁东

不同剂量右美托咪定联合舒芬太尼用于肺癌根治术后自控静脉镇痛的临床研究

李 泉 邵 兵 秦廷英 刘卫华 张耀之 胡宁东

目的观察不同剂量右美托咪定联合舒芬太尼用于肺癌根治术后自控静脉镇痛（PCIA）的效果。方法90例ASAⅡ～Ⅲ级肺癌根治术患者，分为三组，每组各30例。A组：舒芬太尼+低剂量右美托咪定（0.06μg∙kg⁃1∙h⁃1），B组：舒芬太尼+中剂量右美托咪定（0.08μg∙kg⁃1∙h⁃1），C组：舒芬太尼+高剂量右美托咪定（0.1μg∙kg⁃1∙h⁃1），舒芬太尼用量均为：0.04μg∙kg⁃1∙h⁃1。观察并记录PCIA后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、16 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的VAS评分与Ramesay评分，记录不良反应如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、低血压、心动过缓、呼吸抑制和镇静过度等发生情况，并比较各组血压、心率、呼吸变化PCA按压次数及镇痛满意度。结果与A组比较，B组、C组的收缩压和舒张压和心率在术后各个时间点均有不同程度的降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与B组比较，C组的收缩压和舒张压和心率在术后各个时间点均有不同程度的降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组呼吸在术后各个时间点差异没有统计学意义（P＞0.05）。各时间点的VAS评分均低于4分，A组最高，由高到低依次为A组、B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；除外T6时间点Ramsay评分，均为A组最低，三组由低到高依次为A、B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者术后PCIA按压总次数以及有效次数差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B、C三组的不良反应分别为5例、1例和8例，A组与C组发生的例数较多，但三组间差异没有统计学意义。患者满意度上，B组满意率明显高于A组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论应用舒芬太尼（0.04μg∙kg⁃1∙h⁃1）联合中剂量右美托咪定（0.08μg∙kg⁃1∙h⁃1）进行肺癌根治术后静脉自控镇痛，能产生良好的镇痛、镇静作用，且能够减少相关不良反应发生率，提高患者术后满意度。

舒芬太尼；右美托咪定；肺癌；镇痛；病人控制

肺癌根治术是肺癌的主要治疗手段，但患者术后显著的疼痛使患者痛苦加大，可能影响术后恢复，而且剧烈的疼痛等因素可以使机体应激产生大量的儿茶酚胺及相应的激素，从而导致患者术后心血管反应剧烈，使心脑血管意外发生率明显提高［1，2］。阿片类药物，尤其是舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛是目前常用的药物，舒芬太尼选择性激动μ受体，具有起效快，镇痛作用强，且无蓄积等优点，但随着剂量增大，必然引发呼吸抑制、镇静过度、恶心呕吐等不良反应。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用，无呼吸抑制的不良反应，而其在肺癌术后镇痛方面的研究较少，有研究表明右美托咪定能增强阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，增加患者术后镇痛的舒适度［3，4］。本研究拟对舒芬太尼联合不同剂量右美托咪定在肺癌根治术后进行术后镇痛的临床效果及相关不良反应的影响进行观察，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会同意，并与患者及家属签署知情同意书。研究对象为我院2014年6月～2016年5月期间所收治的ASAⅡ～Ⅲ级肺癌根治术患者共90例，其中男性52例，女性38例；年龄26～74岁，平均年龄为（48.3±4.5）岁；按简单数学顺序排列将患者分为三组：对照组（A组，舒芬太尼+低剂量右美托咪定）和研究组（B组，舒芬太尼+中剂量右美托咪定，C组，舒芬太尼+高剂量右美托咪定），每组30例。

排除标准：既往长期应用麻醉性镇痛药或非甾体类抗炎止痛药或镇静药物、既往有精神疾病、严重心脑血管疾病、心脏传导或节律异常、严重肝肾功能障碍、神经肌肉、内分泌系统疾病史或变态反应疾病史的患者不纳入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 分组A组（n=30）：舒芬太尼+低剂量右美托咪定（0.06μg∙kg⁃1∙h⁃1），B组（n=30）：舒芬太尼+中剂量右美托咪定（0.08μg∙kg⁃1∙h⁃1），C组（n=30）：舒芬太尼+高剂量右美托咪定（0.1μg∙kg⁃1∙h⁃1），舒芬太尼用量均为：0.04μg∙kg⁃1∙h⁃1，各组加生理盐水后，总量达120mL。镇痛泵以字母标记，其与患者的分组信息对患者和术后数据采集者双盲。

1.3 麻醉过程

入室前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放上肢静脉，采用迈瑞T8多功能监护仪（迈瑞心电监护深圳医疗器械有限公司）常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR），左侧桡动脉穿刺置管有创测压。

麻醉诱导采用丙泊酚（西安力邦制药有限公司）2mg∙kg⁃1，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）4μg∙kg⁃1，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2mg∙kg⁃1，纤维支气管镜引导下完成双腔支气管插管后机械通气。行右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。麻醉维持采用吸入1.5%～3.0%七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司），静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.1μg∙kg⁃1∙min⁃1，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.03mg∙kg⁃1。术中维持呼气末二氧化碳分压（Pet⁃CO2）在35～45mmHg。根据血压和心率的变化调整七氟烷浓度和瑞芬太尼的用量，维持麻醉深度BIS值在40～60之间，根据术中情况，必要时给予麻黄碱，阿托品，乌拉地尔维持术中血流动力学的平稳。于缝皮时停用七氟烷，手术结束即刻停用瑞芬太尼。连接电子镇痛泵（南通爱普医疗器械有限公司）行病人自控静脉镇痛（PCIA），镇痛时间48 h，背景输注速率2mL∙h⁃1，PCA剂量0.5mL/次，锁定时间15min。药物配制：A组：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）+低剂量右美托咪定（0.06μg∙kg⁃1∙h⁃1）（江苏恒瑞医药股份有限公司），B组：舒芬太尼+中剂量右美托咪定（0.08μg∙kg⁃1∙h⁃1），C组：舒芬太尼+高剂量右美托咪定（0.1μg∙kg⁃1∙h⁃1）），舒芬太尼用量均为：0.04μg∙kg⁃1∙h⁃1，各组加生理盐水后，总量达120 mL。

1.4 观察指标

①记录患者术后：4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、16 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR、SpO2、呼吸频率（RR）的变化。②观察并记录PCIA后4h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、16 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）安静和咳嗽或者抬头时的VAS评分、Ramsay评分。③48 h内PCIA按压总次数及其有效次数。④记录48 h内恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制（呼吸频率＜12次/min）、心动过缓（心率＜50 bpm）等不良反应发生情况。⑤术后第三天，由患者本人根据自我感觉对PCIA治疗满意度做出综合评价：非常满意：自我感觉舒适；满意：无明显不适；不满意：有止痛不佳或者其他不适。⑥采用VAS评分法［3］进行疼痛评估，0分为无痛，10分为剧痛，分数越高则表示疼痛越明显。采用Ramsay评分法［4］进行镇静评估，烦躁予以1分，安静合作记予2分，听从指令、嗜睡记予3分，可唤醒的睡眠状态记予4分，呼唤反应迟钝记予5分，深度睡眠记予6分。

以上数据的采集由专职医师完成，镇痛方案和患者分组情况对数据采集者和患者采用双盲。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件包对研究中的数据进行分析处理，计量资料数据以均数±标准差表示，组间比较采用多因素方差分析。计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般情况

性别、年龄、体重、手术时间和麻醉时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般情况的比较（x±s，n=30）

2.2 三组患者不同时间点的呼吸循环的情况比较

与A组比较，B组、C组的收缩压、舒张压和心率在术后各个时间点均有不同程度的降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与B组比较，C组的收缩压、舒张压和心率在术后各个时间点均有不同程度的降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组呼吸在术后各个时间点差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者不同时间点的呼吸循环的情况比较（±s）

表2 三组患者不同时间点的呼吸循环的情况比较（±s）

注：与A组比较，* P＜0.05；与B组比较，＃ P＜0.05

组别A组（n=30）B组（n=30）C组（n=30）SBP/mmHg DBP/mmHg HR/bpm RR/bpm SBP/mmHg DBP/mmHg HR/bpm RR/bpm SBP/mmHg DBP/mmHg HR/bpm RR/bpm T1 126.2±6.19 80.6±7.63 86.4±6.36 18.2±0.60 120.7±7.34* 80.2±5.28* 78.3±5.279* 17.2±0.56 112.8±8.61*＃ 76.4±6.79*＃ 70.5±3.54*＃ 16.4±0.59 T2 128.1±5.54 73.5±6.54 88.3±7.63 17.7±0.71 119,±7.28* 82.6±6.19* 80.5±4.69* 17.1±0.39 115.5±6.59*＃ 78.2±8.59*＃ 72.5±5.59*＃ 15.3±0.79 T3 122.3±6.32 76.3±7.32 87.2±8.32 18.2±0.38 125.2±8.32 81.7±8.11 82.3±3.32* 17.5±0.12 111.8±8.18*＃ 72.2±8.32*＃ 75.6±7.10*＃ 15.5±0.27 T4 125.7±4.59 78.2±7.59 85.6±7.19 17.6±0.46 122.7±2.59 78.5±6.65 80.2±5.51* 17.2±0.19 108±2.62*＃ 70.8±5.59*＃ 71.4±6.14*＃ 15.3±0.24 T5 124.2±6.32 80.4±7.72 86.4±8.32 17.3±0.51 125.8±7.12 80.3±6.32 82.6±7.32* 17.2±0.32 105.4±6.23*＃ 69.5±7.56*＃ 68.4±7.10*＃ 15.2±0.21 T6 126.5±5.69 82.3±5.69 86.6±6.56 17.3±0.76 127.4±6.34 83.6±7.13 85.6±2.09 17.3±0.20 108±7.59*＃ 72.3±7.52*＃ 70.1±6.53*＃ 15.1±0.30

2.3 三组患者不同时间点的镇痛、镇静情况比较

在各时间点的VAS评分A组最高，由高到低依次为A组、B组、C组，由此可见C组镇痛效果最好。尽管A组、B组、C组在各时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但是A组、B组、C组在各时间点的VAS评分均低于4分，都能够满足临床镇痛需要。除外T6时间点Ramesay评分，均为A组最低，三组由低到高依次为A、B、C组。由此可见A组镇静效果较差，而C组最容易达到镇静状态，但术后48 h（T6），三组间Ramesay评分无差异。见表3。

表3 三组患者不同时间点的镇痛、镇静情况比较（s，n=30）

表3 三组患者不同时间点的镇痛、镇静情况比较（s，n=30）

注：与A组比较，*P＜0.05;与B组比较，#P＜0.05

指标VAS/分Ramesay/分组别A组B组C组A组B组C组T1 2.73±0.59 2.51±0.52 2.18±0.49＃ 1.95±0.62 2.62±0.41* 3.29±0.63*＃ T2 2.46±0.29 2.18±0.21* 1.89±0.23*＃ 1.93±0.34 2.89±0.31* 3.12±0.51*＃ T3 1.76±0.32 1.42±0.35* 1.23±0.54*＃ 1.88±0.25 2.82±0.23* 3.07±0.76*＃ T4 1.57±0.19 1.28±0.26* 1.13±0.21*＃ 2.00±0.00 2.76±0.21* 3.02±0.81*＃ T5 1.58±0.33 1.21±0.42* 1.03±0.51*＃ 2.00±0.00 2.82±0.57* 2.97±0.62*＃ T6 1.12±0.69 96±0.52 0.91±0.74 2.00±0.00 2.29±0.69 2.53±0.55

2.4 三组患者术后PCIA按压总次数以及有效次数

三组患者术后PCIA按压总次数以及有效次数差异无统计学意义（P＞0.05）。无一例患者使用补救药物。见表4。

2.5 不良反应的发生率

A组的不良反应主要包括明显的恶心或呕吐4例；B组仅1例患者出现较明显恶心和呕吐；C组不良反应主要在血液动力学方面包括心动过缓（3例）、低血压（2例）以及嗜睡。三组的不良反应发生人数的差异没有统计学意义。详见表5。

表4 三组患者术后PCIA按压总次数以及有效次数（x±s，次）

表5 比较三组患者的镇痛不良反应发生率［n（%），n=30］

2.6 三组患者综合满意度

患者满意度上，B组满意率明显高于A组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 三组患者综合满意度比较［n（%）］

3 讨论

肺癌根治手术创伤较大，将对患者产生严重创伤，而且术后留置胸腔引流管的刺激，会导致患者术后剧烈疼痛，严重影响患者术后的下床活动，从而影响患者术后恢复，引起住院时间延长和术后并发症增加。肺癌术后患者如果镇痛不完善会影响术后早期的呼吸锻炼，影响呼吸功能，增加患者的住院时间，增加经济负担，良好的术后镇痛可以有效减少术后并发症的发生，有利于术后呼吸功能的恢复及维持呼吸功能的稳定，对肺癌根治术的治疗效果和患者预后具有重要作用。

舒芬太尼是一种阿片类药物，具有较强的μ受体结合力与脂溶性，易于穿透血脑屏障，快速达到镇痛效果［5］。理论上来说，阿片类药物的镇痛作用无封顶效应，但是在临床应用中往往受到药物耐受性和相关副作用的限制。呼吸抑制是阿片类药物最为严重的副作用。有研究表明，无论采取哪种给药途径，呼吸抑制的发生率均为0.1%～1%［6］，且呼吸抑制的程度往往和剂量相关。

右美托咪定作为一种高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其对α2和α1的选择性为1620：1，α2肾上腺素能受体分布在外周神经系统的交感神经末梢和中枢神经系统（脑皮质和脊髓）。右美托咪定通过激动突触前膜α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号传导，能减慢心率和降低血压；通过激动突触后膜的受体，抑制交感神经活性，同时通过激动脑干蓝斑肾上腺素受体，降低神经兴奋性，减轻疼痛［7⁃9］。

舒芬太尼主要作用于μ受体发挥镇痛作用，而右美托咪定主要激动脑干蓝斑和脊髓的α2肾上腺素能受体发挥镇痛作用，两者产生镇痛作用的机制不同，联合应用却达到良好的协同、平衡镇痛效果，而且研究已经证实右美托咪定能有效减少目标镇痛的阿片类药物的剂量，同时延长其作用时间。

本研究结果发现，在各时间点的VAS评分A组＞B组＞C组（P＜0.05），Ramsay评分A组＜B组＜C组（P＜0.05），A组镇静效果较差，而C组最容易达到镇静状态。提示右美托咪定具有镇静镇痛作用，随着剂量增加，镇静镇痛作用增强。三组患者术后PCIA按压总次数以及有效次数差异无统计学意义（P＞0.05），而且三组在各时间点的VAS评分均低于4分，说明三组都能够满足临床镇痛的需要。

本研究中，不良反应主要表现在A组和C组，三组分别为5例、1例和8例，但三组间的差异没有统计学意义。这反映出本研究选择的患者的一般情况较良好（如年龄、伴随疾病少等）有关，也可能与样本量较少有关。但观察的结果还是可以看出，右美托咪定可以降低恶心呕吐的发生率，与Massad等［9］研究结果一致，可能的机制主要有：①减少PCIA舒芬太尼用量；②右美托咪定可以降低交感张力，减少儿茶酚胺的释放，从而减少恶心呕吐的发生率。本研究结果显示，C组，随着右美托咪定剂量的增加，嗜睡、心动过缓、低血压等发生率增加，这与右美托咪定剂量依赖性的镇静作用有关，随着右美托咪定剂量的增加，不良反应如嗜睡、心动过缓、低血压等相应增加，提示C组安全性较低。

综上所述，应用舒芬太尼（0.04μg∙kg⁃1∙h⁃1）联合中剂量右美托咪定（0.08μg∙kg⁃1∙h⁃1）进行肺癌根治术后静脉自控镇痛，能产生良好的镇痛、镇静作用，且能够减少相关不良反应发生率，提高患者术后满意度。

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Clinical observation of dexmedetom idinew ith different doses combined w ith sufentanil on patient⁃controlled intravenous analgesia after lung cancer radical surgery

LIQuan，SHAO Bing，QIN Tingying，LIUWeihua，ZHANGYaozhi，HUNingdong.
DepartmentofAnesthesiology，The Sixth Affiliated Hospital ofGuangzhou Medical University，Qingyuan People's Hospital，Qingyuan，Guangdong 511518，China.

Objective To investigate the efficacy and safety of dexmedetomidine with different doses combined with sufentanil on patient⁃controlled intravenous analgesia（PCIA）after lung cancer radical surgery.M ethods Ninety patients with ASA physical statusⅡorⅢafter lung cancer radical surgery were divided into three groups（30 cases in each group）.A group（sufentanil plus low⁃dose dexmedetomidine 0.06μg∙kg⁃1∙h⁃1）；B group（sufentanil+mid⁃dose dexmedetomidine 0.06μg∙kg⁃1∙h⁃1）；C group（sufentanil plushigh⁃dose dexmedetomidine 0.06μg∙kg⁃1∙h⁃1）.The patients in three groupswere given sufentanil 0.04μg∙kg⁃1∙h⁃1.The VAS pain score，Ramsay sedation score，blood pressure，heart rate，breathingwere recorded at4 h，8 h，12 h，16 h，24 h and 48 h after surgery.The PCA press times，the satisfaction of patients，the occurrence of adverse reactions such as nausea，vomiting，itching，hypotension，bradycardia，respiratory depression and sedation excessive during the postoperative analgesia were recorded.Results Compared with A group，SBP，DBP and heart rate in B group，Cgroup in all time points decreased with statistically significant（P＜0.05）.Compared with B group，SBP，DBP and heart rate in C group in all time points decreased with statistically significant（P＜0.05）.The postoperative VAS scores in three groups in all time points were less than 4.Group A took the top，followed by Group B，Group C.And the differences are statistically significant（P＜0.05）.Ramsay scores at4 h，8 h，12 h，16 h，24 h，Group C took the top，followed by Group B，Group A.And the differences are statistically significant（P＜0.05）.There were no significant differences in PCA press times and the PCA press effective times in three groups（P＞0.05）.The incidence of adverse effects in the group A and group Cwere significantly higher than those ofgroup B（P＜0.05）.The satisfaction of patients in the group Bwas significantly higher than those ofgroup A and group C（P＜0.05）.Conclusion The application of sufentanil（0.04μg∙kg⁃1∙h⁃1）combined withmid⁃dose dexmedetomidine（0.08μg∙kg⁃1∙h⁃1）on patient⁃controlled intravenous analgesia after lung cancer radical surgery can effectively improve analgesia and sedativeeffectsand reduce theadverse reactions，improve the satisfaction ofpatients.

sufentanil；dexmedetomidine；lung cancer；analgesia；patient⁃control

R614

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.016

2017-03-29）

511518广东清远广州医科大学附属第六医院/清远市人民医院麻醉科

李泉，Email：05910763@163.com