I型神经纤维瘤病伴腹膜后巨大肿物一例

李松青 董高宏 张毅

·病例报道·

I型神经纤维瘤病伴腹膜后巨大肿物一例

李松青1董高宏2*张毅3

Ⅰ型神经纤维瘤病（NF⁃1）合并腹膜后的巨大肿物临床罕见，同时腹膜后巨大肿物局部区域伴有低级别恶性神经鞘瘤的病例更鲜有报道。本文报道一例腹膜后巨大肿物的NF⁃1病例，患者全身见多发的皮下结节，入院后腹部CT报告提示右侧腹膜后下腔静脉后肿块，胸壁、腹壁、背部皮肤及皮下多发结节，考虑神经皮肤综合征（如神经纤维瘤病I型）。最终手术证实腹膜后巨大肿物为神经纤维瘤并伴有局部区域的恶变。术后3个月随访，患者恢复良好。

神经纤维瘤病Ⅰ型；恶性神经鞘瘤；腹膜后肿物

神经纤维瘤病（NF）是一类常染色体显性遗传疾病，起源于神经上皮组织，可累及皮肤、骨骼、眼、消化系统，周围神经和中枢神经系统，主要包括1型NF（NF⁃1）、2型NF（NF⁃2）、施万细胞瘤病三个亚型。其中NF⁃1也称为Von Recklinghausen病。NF⁃1合并腹膜后巨大肿物的病例国内外报道较少，合并局部区域伴有恶性神经鞘瘤的报道更为罕见。本病例报道旨在提高临床医师对于NF患者腹膜后肿物的鉴别诊断能力，以达到及时正确的诊断和处理各种腹膜后肿物的目的。本例报道主要以全身皮下多发结节及腹腔内包块为主要临床表现，现报告如下。

1 一般资料

患者，女性，34岁，因“腹部包块20余天”于2017年2月8日入院。患者诉今年1月份期间体检发现腹部包块，无恶心呕吐、腹痛腹泻、畏寒发热、咳嗽咳痰、呼吸困难等症状，门诊拟腹部肿物，性质待定收入我科。入院体查：T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 129/84 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。全身见多发皮下结节，最大者约2 cm×3c m，皮肤表面未见溃疡，无红肿热痛，未见明显渗出；腹平软，腹部表浅静脉无扩张。未见胃型、肠型及蠕动波。右侧腹部触及一大小约12 cm×8 cm质硬肿块，无压痛及反跳痛，边界欠清，移动度差，未触及波动感，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：我院CT示：右侧腹膜后下腔静脉后肿块，胸壁、腹壁、背部皮肤及皮下多发结节，考虑神经皮肤综合征（如神经纤维瘤病I型）（图1）。心电图及胸片未见明显异常。

图1 术中所见该肿物

2 诊治经过

根据患者临床表现及辅助检查，初步诊断：①神经纤维瘤病I型；②腹膜后神经纤维瘤。患者于于2017年2月17日（入院后9天）在我院行剖腹探查术，术中见（见图1）：后腹膜内见一巨大肿物，大小约12 cm×8 cm×5 cm，位于脊柱前方，紧邻门静脉和下腔静脉后方。肿物呈近似椭圆形，表面不规则，包膜完整呈分叶状包裹，肿物表面可见丰富的血管丛，探查肿物周围，发现肿物与周围组织无明显粘连，仔细分离肿物包膜，并将肿物完整切除（见图2），术中冰冻切片示：（后腹膜肿物）间叶源性肿瘤，瘤细胞异性性明显，倾向肉瘤，待石蜡及免疫组化确诊。术后病理（见图3）示：（后腹膜肿物）镜下见肿瘤由梭形细胞、泡沫状的黄色瘤样细胞和炎细胞组成，梭形瘤细胞异型性明显，呈束状和席纹状排列；免疫组化S⁃100（+），CD68（+），Lysozyme（+），CD34（-），CD99（-），SMA（-），Des⁃min（-），CD117（-），Ki⁃67约1%。符合：炎症型恶性纤维组织细胞瘤/伴有明显炎症反应的未分化多形性肉瘤。因患者病情较为复杂，故请外院进行病理会诊，外院病理会诊报告示：（后腹膜肿物）镜下：肿瘤细胞呈梭形，大部分区域细胞疏松束状排列，部分区域细胞排列密集，细胞轻度异性，可见灶性坏死，并见透明样变得小血管，间质中见多量炎症细胞浸润，结合免疫组化，诊断为神经纤维瘤，局部区域恶变为低级别恶性神经鞘瘤。免疫组化：S⁃100（+），PGP9.5（+）H⁃Caldesmon（-），SMA（-），ALK（+/-），CD34（部分+），CD117（-），Ki⁃67（5%～10%）。术后至今恢复良好，术后三个月复诊，无腹部不适等症状，目前仍在放疗当中，继续随访。

图3 切下肿物大约12 cm×8 cm×5 cm，包膜完整，包膜表面可见丰富的血管组织

图3 病理报告

3 讨论

Ⅰ型神经纤维瘤病是一种常染色体显性遗传病，1988年美国国家卫生研究会制定NF⁃1的诊断标准［1］：①6个或6个以上皮肤牛奶咖啡色斑，青春期前直径＞5.0 mm，青春期后直径＞15.0 mm；②2个或2个以上任何类型的神经纤维瘤病灶或一个丛状神经纤维瘤病灶；③腋窝或腹股沟区雀斑；④视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤；⑤2个或2个以上虹膜错构瘤（Lisch结节）；⑥特征性的骨性病变，包括蝶骨发育不良，假关节或长骨骨皮质变薄等；⑦一级亲属（父母、子女和兄弟姐妹）患NF⁃1。符合上述两项及以上者，且排除其他疾病即可诊断。NF⁃1的临床表现多样且复杂，可累及身体的多个系统（如皮肤、骨骼、眼、消化系统，周围神经和中枢神经系统等）。

图3 CT检查结果

NF⁃1的临床表现多样且复杂，可导致全身多个系统病变。多发生于皮肤，中枢神经系统及周围神经系统，也可累及骨骼、眼、消化系统等多个器官。NF⁃1的特征性表现主要为：多发皮肤结节、虹膜Lisch结节及髂窝和腹股沟雀斑、皮肤色素沉着（咖啡牛奶斑），少数患者可伴有消化道系统出血、穿孔等症状［2］，极少数患者同时伴有盆腹腔内的巨大肿物［3⁃5］。本例患者症状典型，同时伴有腹腔内的巨大肿物，患者除了腹部能触及明显包块，并无其他明显的腹部症状。根据相关文献报道［3］，NF⁃1的CT主要表现为孤立或弥漫性肿块；大小不一；形状一般为圆形或者椭圆形；部分病灶融合呈分叶状；部分病灶与临近结构部分边界欠清；病灶可从米粒大小到15 cm大小不等，病灶较大时，仅对临近结构产生压迫或推挤，一般不侵犯周围组织。本例患者的CT报告（见图5）提示该肿物导致下腔静脉受压前移，右侧肾上腺外移，门静脉前移，内侧可达腹腔干，与胡小艳［3］等的报道相符。可见NF⁃1的生长方式比较符合良性肿瘤的生长方式。

NF⁃1的致病基因为抑癌基因［6］，其产物为神经纤维瘤蛋白，发病机制主要是通过神经纤维瘤素的三磷酸鸟苷酸激活蛋白（GAP）活性对RAS系统进行负反馈调节，调控哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路及腺苷酸环化酶（cAMP/AC）的水平［7，8］，参与细胞的生长。分化调节及肿瘤发生。因此，NF⁃1与多种肿瘤发生相关，可合并神经系统肿瘤、消化系统肿瘤等。若合并腹膜后肿瘤，NF⁃1患者多数在早期无明显症状，只有当肿瘤增大到一定的体积后，患者才有可能出现明显的压迫症状，可表现为腹痛、腹部包块等。因NF⁃1可导致全身各个系统的结节样肿物（包括腹膜后的肿物），故若发现腹腔内肿瘤首先考虑NF⁃1本身的结节所致。本病例患者在未进行手术前，参与讨论的医师一致认为患者腹腔内的肿瘤应该是NF⁃1，故同意对患者进行剖腹探查术，将腹腔内肿物切除。

目前，NF⁃1的治疗主要是对症处理及手术切除肿瘤。腹膜后的神经纤维瘤治疗手段主要是手术切除。本病例在术中发现该肿物血管组织非常丰富，且紧邻下腔静脉及肝门组织，手术过程中应注意不要损伤肿物表面的大血管，且在游离肿物时应仔细操作，切不可损伤下腔静脉及肝门组织。将该肿物完整切除下来后，术中冰冻与术后病理及免疫组化均考虑该肿物为肉瘤性质。因术前经治医师考虑为神经纤维瘤，但术中冰冻及术后病理及免疫组化均考虑为肉瘤性质，因此经治医师一度困惑于该肿物的性质究竟是神经纤维瘤还是肉瘤？故到更高一级医院进行病理会诊及免疫组化，外院病理诊断为神经纤维瘤，局部区域恶变为低级别恶性神经鞘瘤。参与讨论的医师一致认为该肿物性质为神经纤维瘤的可能性更大，故术后的治疗应与神经纤维瘤的治疗一致。因肿瘤的性质不同，其后续放疗、化学药物治疗等处理方法截然不同。本病例的教训提示我们不应该单纯的相信辅助检查的结果，最终的结果应该紧密结合临床，只有这样才能做出更正确的诊断，避免患者不必要的痛苦及自己工作中的被动。因患者肿瘤只有局部的区域恶变，只需放疗即可，不需要药物化学治疗。目前患者仍在放疗中。

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Neurofibromatosis typeⅠcom p licated w ith massive retroperitonealmass：one case report

LI Songqing1，DONG Gaohong2，ZHANG Yi3.
1The First Clinical Medical College of Jinan University，Guangzhou 510630；2DepartmentofHepatobiliary Surgery，The FirstAffiliated HospitalofJinan University，Guangzhou 510630；3TraditionalChineseMedicineCollegeofJinan University，Guangzhou 510630

DONGGaohong，donggaohong@126.com

Type Ineurofibromatosis（NF⁃1）with retroperitonealmassive tumor is rare in clinical practice，and there are rare cases of the retroperitoneal massive tumor complicated with a low grade malignant schwannoma.This paper reports a case of retroperitoneal hyperplasia of NF⁃1，who presented themultiple subcutaneous nodules and was found right posterior inferior vena cavamass by CT imaging and diagnoses as neurocutaneous syndrome（such as neurofibromatosis type I）.The operation proved that retroperitonealmasswas neurofibroma accompanied with localmalignant change.The patientwas followed up threemonthsand recovered well.

neurofibromatosis；malignantschwannoma；retroperitonealmass

R681.5

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.029

2017-05-09）

1510630广州暨南大学第一临床医学院；2510630广州暨南大学第一附属医院肝胆外科；3510630广州暨南大学中医学院

*通讯作者：董高宏，Email：donggaohong@126.com