手术治疗创伤性第一跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位的临床观察

邓海棠 黄绍贤 成本强 冯文杰 苏晓恩

手术治疗创伤性第一跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位的临床观察

邓海棠1黄绍贤2成本强1冯文杰1苏晓恩1

目的分析总结手术治疗创伤性第一跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位的临床疗效。方法选取2012年10月至2015年12月接受切开复位内固定治疗的跖骨基底部闭合性粉碎骨折伴脱位患者24例，对所有患者术后的伤口愈合情况进行观察记录，分别于术后第6个月和第12个月进行影像学检查。同时采用美国矫形足踝协会的评分标准对足部功能进行评价。结果1年随访结果显示所有接受手术治疗的患者其骨折均愈合，平均愈合时间为12.4±2.6周。所有患者均未发生内固定松动、钢板断裂。最后一次随访的AOFAS评分结果显示所有患者的均分为85.6±6.2分。结论切开复位内固定治疗创伤性第一跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位的临床疗效确切，具有操作简单，术后功能恢复快。

内固定；第一跖骨基底部；骨折；脱位

跖骨骨折属于严重的足部关节内损伤，并且由于第一跖骨和第二跖骨基底部之间仅在背侧覆盖有关节囊及韧带，缺少横向韧带，因而结构上较薄弱，当外力引起跖骨基底部骨折时，往往伴随着跖跗关节背侧或内侧脱位［1⁃3］。若不尽早进行准确、合理的诊断与治疗，将会导致足部出现行走疼痛、骨折不愈合等一系列并发症［4］。而该类患者在临床治疗中极易发生断端压缩、复位不充分、固定不可靠等问题，严重影响预后。故本项研究就手术治疗创伤性第一跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位的临床效果进行了分析总结，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月至2015年12月接受切开复位内固定治疗的跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位患者24例，其中男性14例，女性10例；年龄22～55岁，平均年龄38.4±3.6岁。骨折原因：车祸15例，压砸伤3例，高处坠落6例。左侧15例，右侧9例。受伤至接受手术时间3～7天，平均时间4.2± 0.5天。临床表现：第1跗跖关节处出现皮肤青紫、肿胀、压痛以及畸形。影像学检查提示患者均为累及关节面的第1跖骨底部粉碎骨折，同时合并第1跗跖关节脱位。排除不符合上述诊断标准且为病理性骨折的患者。足部肿胀消退，软组织条件允许方进行手术。

1.2 手术方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，取仰卧位，常规实施气压止血带后进行手术。于关节背侧第一跖骨与第二跖骨序列间作纵切口，逐层分离，趾长伸肌腱内侧锐性分离，将其向腓侧牵拉，显露出骨折端及第1跗跖关节，注意分离过程中保护足背动脉、第一跖间分支、腓浅神经以及腓深神经。术中进一步明确所有患者均为跖骨基底部粉碎性骨折合并第1跗跖关节脱位，将骨折端进行复位，然后使用直径3 mm的空心螺钉导针对较大的骨折块进行临时固定，接着使用T型微型接骨板固定骨折及关节脱位，最后使用直径3 mm的空心加压螺钉固定较大的骨折块，同时使用克氏针对较小的骨折块进行辅助固定。有5例患者骨折端出现骨质压缩明显缺损，于患侧胫骨近端取骨修复缺损。术中透视证实复位满意后关闭伤口。

1.3 术后处理

术后采用软垫适度加压包扎并抬高患肢，术后第3天拔除引流管。对于骨折严重的患者采用石膏下托固定患肢于中立位4～6周，第6周以后视患者恢复情况进行不负重功能锻炼，2～4周后开始进行负重功能锻炼。

1.4 观察指标

骨折愈合标准［5］：①局部无压痛以及纵向叩击痛；②局部活动正常；③影像学资料显示骨小梁通过骨折线；④在无外固定辅助的前提下，能徒手连续步行3分钟，且不少于30步。参考美国足与踝关节协会（AOFAS）制定的关于踝与后足的功能评分［6］，满分100分，分数越高说明功能恢复越好。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，其中3例复位难度较大，经多次复位后达到满意，固定均良好。术中无损伤血管、神经情况。手术平均时间为（2.4± 0.9）小时，住院时间平均为（4.1±1.2）周。1年随访结果显示所有接受手术治疗的患者其骨折均愈合，平均愈合时间为（12.4±2.6）周。所有患者均未发生内固定松动、断裂等情况，且无切口感染和皮肤坏死等严重并发症发生。最后一次随访的AOFAS评分结果显示所有患者的均分为85.6±6.2分，详见图1。

3 讨论

临床上对于第一跖骨基底部骨折伴脱位的诊断主要依靠病史、临床表现以及影像学检查等手段，第一跖骨骨折的主要临床表现为足内侧疼痛、淤青、肿胀、淤青以及活动受限等。此外影像学资料也是该病确诊的主要依据［4］。目前临床上对第一跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位的治疗以手术治疗为主，治疗目的为恢复骨与第1关节脱位的解剖复位，从而恢复足部功能。内固定手术方式有多种，具体包括螺钉固定、经皮克氏针固定以及外支架固定等［7］。单仅仅依靠单纯螺钉并不能达到稳定固定的要求，有国外学者研究显示，若对螺钉长度或置入位置选择不当，甚至有可能对关节面造成损伤［8］。而微型钢板作为应用于精细部位骨折治疗的一种新的内固定方式，其在骨折复位和防止移位方面的效果与螺钉相似，但是其固定强度明显高于单纯螺钉［9］。将两者联合应用于该类患者治疗的相关报道，在国内仍不多见。

在本组病例中，笔者采用了微型接骨板联合螺钉的支撑固定方式对创伤性第一跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位进行复位治疗，结果显示所有接受该手术方式治疗的患者其骨折均愈合，平均愈合时间为12.4±2.6周，并且所有患者均未发生内固定松动、断裂、切口感染和皮肤坏死等情况，AOFAS评分较高。提示接骨板能够在关节外起支撑作用，从而保证粉碎骨折端复位后在无大的挤压作用力下愈合，同时还能够有效地避免关节面的进一步损伤。此外，我们还需注意以下几点：①手术开始患者需接受跗跖关节三维CT检查。②手术过程中不宜将橡皮止血带应用于踝部，因其弹性压力会影响骨折复位。另外在复位过程中注意保护足背动脉、第一跖间分支、腓浅神经以及腓深神经。③接骨板尽可能放置在足背内侧，从而减少内固定物对长伸肌腱的影响。

综上所述，我们认为将微型接骨板联合螺钉应用于创伤性第一跖骨基底部闭合性粉碎骨折脱位的切开复位内固定治疗，临床疗效确切，能够有效避免螺钉单独使用的弊端，具有操作简单、固定牢固、关节面损伤少，术后功能恢复快等优点。

图1 男性患者，41岁，左足第一跖骨骨折合并第1跗跖关节脱位A，B术前正斜位片；C，D切开复位内固定术后2月正斜位片

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Clinical observation of surgical treatment of the firstmetatarsal base closed comm inuted fracture and dislocation

DENG Haitang，HUANG Shaoxian，CHENG Benqiang，FENG wenjie，SU Xiao’en.
Department of Orthopedics，The First People's Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing，Guangdong 526020，China.

Objective To observe the clinical effect of the first metatarsal base closed comminuted fracture and dislocation.M ethods Twenty⁃four patientswith the firstmetatarsalbase closed comminuted fracture and dislocation were treated by surgery of reduction and internal fixation in our hospital from October 2012 to December 2015.The clinical data of the patients analyzed respectively.The foot function was evaluated using the standard of American Orthopaedic Foot and Ankle Society.Results All the patientswere followed up for one year.Radiographic healingwas observed atan overall average of 12.4±2.6.Therewere no internal fixation loosening，implantscrew fracture.AOFASscorewas 85.6+6.2 at the final follow⁃up.Conclusion Open reduction and internal fixation for the treatmentof traumatic first metatarsal basal closed comminuted fracture dislocation could result in good functional outcome with simpleoperation.

internal fixation；the firstmetatarsalbase；fracture；dislocation

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.020

2017-05-08）

526020广东肇庆1肇庆市第一人民医院骨科；2肇庆市第二人民医院骨科

邓海棠，Email：dd559798@163.com