42例耐多药肺结核肺切除术治疗效果分析

姜友定 刘志辉 高健齐 陈 穗 江涛劳 燕 萍

42例耐多药肺结核肺切除术治疗效果分析

姜友定 刘志辉 高健齐 陈 穗 江涛劳 燕 萍

目的分析耐多药肺结核的手术治疗效果。方法回顾性分析我院2009年1月至2016年6月行单肺叶切除术17例、复合肺叶切除术15例、全肺切除术5例、余肺切除术3例、肺段切除术2例等共计42例耐多药肺结核肺切除术患者的临床资料和随访结果。结果42例患者随访1～84月（26±24.8月），单肺叶切除术、肺段切除术各1例患者随访1月后丢失。40例随访资料完整的患者的治疗成功率、病情缓解率、失败率分别为80.0%（32/40）、7.5%（3/40）、12.5%（5/ 40，其中3例死亡），其中：单肺叶切除术分别为16/16、0、0，复合肺叶切除术分别为11/15、2/15、2/ 15，全肺切除术分别为3/5、1/5、1/5，余肺切除术分别为2/3、0、1/3，肺段切除术分别为1/1、0、0；手术并发症发生率35.0%（14/40），包括顽固性空腔（12.5%，5/40）、支气管胸膜瘘（12.5%，5/40），胸腔感染（5.0%，2/40），胸腔内出血（2.5%，1/40）和伤口感染（2.5%，1/40），5种手术方式的并发症发生比例分别为2/16、8/15、2/5、2/3、0。结论手术治疗有助于提高耐多药肺结核患者的治疗成功率，对于单肺叶内局限性病灶患者，建议首选单肺叶切除术；对于多肺叶切除的手术，则应积极防范手术并发症。

结核；肺；结核杆菌；药物耐受性；外科手术；肺切除术；叶切除术

2012年，WHO组织的一项9153例耐多药肺结核疗效的荟萃分析显示：单纯药物治疗耐多药肺结核成功率仅仅54%（4934/9153）［1］。这预示着近一半的耐多药肺结核患者得不到有效的治疗，所以，在目前尚无抗结核新药广泛应用于耐多药肺结核治疗的情况下，探索包括手术在内的多学科治疗势在必行。目前的研究表明手术是一种有效的治疗方法［2］。为了丰富和充实手术治疗耐多药肺结核的研究资料，进一步提高手术治疗耐多药肺结核的认识，笔者回顾性分析了我院近8年42例耐多药肺结核手术治疗情况，今报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

根据《耐药结核病化学治疗指南_2015》［3］耐多药肺结核诊断标准，从广州市胸科医院2009年1月至2016年6月检验科数据库、病案室、影像数据库和门诊电子病历库，筛选出资料齐全的42例耐多药肺结核手术病例。其中男30例，女12例，年龄19～64岁（36.9±12.6岁），术前病程2月～35年（6.4±6.4年），耐多药、泛耐药结核各21例。主诉咳嗽、间断咯血14例（中大量咯血7例），咳血痰13例，咳黄脓痰13例，胸壁自发流脓2例。并发结核空洞39例（壁厚＞3mm的厚壁空洞28例、薄壁空洞7例、直径＞3 cm的巨大空洞3例、多发空洞12例，空洞并感染7例。注：部分特征重复）、支气管结核19例（疤痕狭窄型17例）、糖尿病2例、白血病1例。患者都无免疫缺陷。

所有患者经内科药物治疗效果不佳后，符合内、外科综合评估手术指征，包括：①支气管结核性疤痕狭窄伴远端肺不张。②慢性纤维厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞、多发空洞、下肺叶空洞、空洞内继发感染。③合并气胸、脓胸、结核性支气管扩张、支气管胸膜瘘、毁损肺、难以控制的大咯血，对侧肺无活动性病变。④手术前规则化疗2～6个月，痰菌持续阳性、局部病变进展如空洞增大、新发空洞、肺病灶增多。⑤耐多药肺结核治愈后局部复发病灶、空洞闭合后复发、痰菌复阳。⑥单肺叶切除术后，余肺病变进展如空洞增大、痰菌复发、余肺毁损、余肺支气管扩张或咯血。⑦全身状况能耐受手术，术后有有效的药物维持化疗。术前完善胸部CT、肺功能、电子气管镜等检查，排除手术禁忌症，在双腔气管插管静吸复合全身麻醉下手术，术后继续抗结核药物治疗。

1.2 手术方法

①病变局限在一个肺叶、叶间裂容易分离时选择单肺叶切除术，共17例。②病变侵犯到相邻的2个肺叶，但未达一侧全肺，若单肺叶切除术，会在余肺切面遗留明显结核病灶时，选择复合肺叶切除术，共15例。③一侧全肺病变、对侧无或少量稳定的病灶时，选择全肺切除术，共5例。④单肺叶切除术后、余肺有手术指征时选择余肺切除术，共3例。⑤下叶背段局限的小病灶选择背段切除术，共2例。

1.3 随访与疗效

患者经过门诊每月监测肝肾功能、血常规，每月痰3次分枝杆菌涂片和1次培养检查，每3月复查胸片，疗程结束时复查胸部CT平扫。根据《耐药结核病化学治疗指南_2015》［3］判定疗效：①治疗成功：包括痰菌阴转（疗程结束时，连续3次痰分枝杆菌培阴，每次间隔至少30 d，第3次阴性结果在疗程结束时的最后1个月末；无痰未能获得连续3次、每次间隔至少30 d的痰培阴结果，但此前痰培阴）、症状和肺结核影像表现均消失。②病情缓解：痰菌阴转，但咳嗽咯血咳痰等症状自觉减轻，和（或）病变影像表现减少，和（或）有术后并发症影响着一般的生活。③失败：痰菌阴转失败，症状和影像表现均无缓解，包括任何治疗原因所致的死亡。

1.3 统计学方法

使用Excel软件对资料进行频数、频率等描述性统计，采用饼形图和横条图展示手术并发症和其在不同术式间的构成。

2 结果

2.1 手术疗效

42例患者随访1～84月（26±24.8月），单肺叶切除术、肺段切除术各1例患者随访1月后丢失而不能评估疗效。40例随访资料完整的患者中：32例患者全部痰菌阴转、肺部病灶和症状均消失，治疗成功率80.0%（32/40）；3例患者痰菌阴转、余肺病灶减少，但因为术后并发症需要每天胸腔开放换药引流，病情有所缓解，病情缓解率7.5%（3/ 40）；痰菌阴转失败2例，死亡3例，治疗失败率12.5%（5/40）。5种手术方式的疗效分别为16/16、0、0，11/15、2/15、2/15，3/5、1/5、1/5，2/3、0、1/3，1/1、0、0，详情见表1。死亡3例患者分别为：1例患者余肺切除术后出现支气管胸膜瘘，第33天并发呼吸道感染院内死亡于急性呼吸窘迫综合征；1例患者复合肺叶切除术后第9天拔除深静脉输液管时出现急性肺栓塞而死亡；1例患者左全肺毁损并左侧原发性支气管胸膜瘘行左全肺切除术后，痰菌阴转，但因右肺多发肺大疱、多次自发性气胸、肺部感染，术后3.6年院内死亡于呼吸衰竭。

表1 手术疗效和并发症分布比较（n）

图1 并发症的频数比较

图2 术后并发症在不同术式间的分布

2.2 手术并发症

共14例次，发生率35.0%（14/40），详见图2，包括顽固性空腔5例（12.5%，5/40）、支气管胸膜瘘5例（12.5%，5/40），胸腔感染2例（5.0%，2/40），胸腔内出血1例（2.5%，1/40）和伤口感染1例（2.5%，1/40）。5种手术方式的并发症发生比例分别为2/16、8/15、2/5、2/3、0，详见表1和图3。全肺切除术后的胸腔空腔不纳入并发症。5例顽固性空腔患者随访中均未见残腔感染。5例支气管胸膜瘘包括4例肺切面瘘、1例支气管残端瘘。支气管胸膜瘘和胸腔感染共6例患者经胸腔闭式引流2周无效后，均给予胸壁开窗引流术，3例患者现已行胸壁关窗术，1例已行胸廓成型术，1例支气管胸膜瘘、1例胸腔感染患者仍在胸腔开放换药引流，病情有缓解。

3 讨论

2013年，Chang等［5］对1995～2012年1058例耐多药肺结核手术治疗情况的综述显示：成功率、死亡率、并发症发生率的中位数分别为89%（78%～95%）、1%（0～3%）、16%（12%～23%）。于大平等［6］报道了1980～2007年133例耐多药肺结核手术治疗的痰菌阴转率90.2%，死亡率2.3%，并发症发生率17.3%。本组患者的治疗成功率80%，在Chang等［5］报道范围内，痰菌阴转率（90%，36/ 40）同于于大平等［6］报道，三者的这些结果都显示出手术是治疗一些内科药物治疗效果不佳的耐多药肺结核患者的一种有效方法。

然而，本组患者的死亡率、并发症发生率都明显高于Chang等［5］、于大平等［6］报道，也高于Vashakidze S等［7］格鲁吉亚国家结核病中心80例耐药结核手术治疗的9%的并发症发生率和无死亡发生的报道。分析其原因，可能与病程、合并原发性支气管胸膜瘘、结核空洞内合并感染、术后胸腔渗血多、大咯血、余肺切除术等有关。与此同时，我们本组病例的术前痰菌阳性率高于于大平等［6］的研究（100%：84.2%），我们广泛耐药患者的比例达到50%，虽然于大平等［6］研究没有给出相应信息，但明显高于Vashakidze S等［7］研究的比例（31.3%），根据术前痰菌阳性（P＜0.001）、广泛耐药病例的比例（P=0.02）、有效抗结核药物的数量（P= 0.03）是影响手术疗效的危险因素［7］，氟喹诺酮类是目前治疗耐多药结核的广泛应用的药物之一［8］、泛耐药是在耐多药的基础上至少同时对一种氟喹诺酮类和一种二线注射类抗结核药物耐药［3］等报道，以及手术本身不能消灭所有的结核病灶和结核菌的外科治疗现状，我们可以这样理解：比起痰菌阴性、氟喹诺酮类药物敏感的患者，痰菌阳性和广泛耐药的患者的肺实质会更加受到耐药结核菌的持续性破坏，以致于手术时病情更加严重，故而手术死亡率和并发症发生率相对更高；同时，手术中痰菌阳性患者的肺切割游离面和胸腔，较之痰菌阴性的患者，更容易出现结核菌残留、污染、播散和新一轮菌株定植等情况，从而更容易导致肺切面瘘、胸腔感染等并发症；并且，痰菌阳性患者随着手术切除范围的增大，这些并发症发生机率也随着增多，所以，本组患者的这些特征与相对较高的并发症和死亡率有相对密切的关系，这也提示我们应谨慎评估术前耐多药肺结核患者病情以积极防范并发症。在本组手术方式中，我们看到：单肺叶切除术治疗成功率100%，并发症发生率最低，而并发症大多（12/14）发生在多肺叶切除术中，这提示我们：单肺叶内局限性病灶应首选单肺叶切除术，应积极防范多肺叶切除手术的并发症。

支气管胸膜瘘、顽固性空腔和胸腔感染是本组病例的主要并发症，这跟于大平等［6］报道不一致。而根据笔者此前对肺外科术后常见并发症的分析［9］，我们认为：因为肺结核是慢性传染性疾病，肺实质常常出现肉芽肿、干酪性坏死等病理损害，加上结核分枝杆菌引起病人的迟发型变态反应等全身改变，所以，耐多药肺结核手术的主要并发症的分布情况可能也跟病例的基础性情况密切相关，并且比肺癌手术的并发症种类可能更多，而限于本研究有限的病例数和回顾性研究，我们还不能准确反映耐多药肺结核肺手术并发症的全貌，故而有些结论显得有些粗糙。发生并发症的患者整体预后良好：本组顽固性残腔患者都没有残腔感染，手术中预防支气管胸膜瘘的措施包括采用闭合器闭合残端、周围胸膜加固缝合、残端不留过长、清除残端周围增大的淋巴结、维持良好的残端血供、肺切面加固缝合并喷洒纤维蛋白胶等，仅1例患者直接相关死亡；而对于胸腔感染患者，我们除了力尽减少病灶破溃入胸腔、缩短手术时间、围术期合理使用抗生素等措施外，我们还在手术后给予充分的胸腔冲洗引流，而冲洗引流2周无效时，我们给予胸壁开窗引流术［4］，再择期胸廓成型术或直接关窗术，无相关死亡病例。

需要指出的是：由于抗结核新药缺如、化疗方法良策不多和效果不佳、不治和难治病例的堆加和传播，形成和加剧了现代耐多药结核的日益流行和蔓延，最终严重威胁着我们的公共卫生健康，我们应进一步完善耐多药肺结核的手术治疗策略，规范手术路径，因人而异地制定手术方式，以进一步提高患者的治愈率、减少手术并发症和提高病人生活质量。

［1］Ahuja SD，Ashkin D，Avendano M，et al.Multidrug resistant pulmonary tuberculosis treatment regimens and patient outcomes：an individual patient data Meta⁃analysis of 9153 patients［J］.PLoSMed，2012，9：e1001300.

［2］World Health Organization.Companion handbook to the WHO guideline for the programmatic management of drug⁃resistant tuberculosis［M］.WHO/HTM/TB/2014.11.Geneva：World Heatth Organization，2014.

［3］中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南（2015）［J］.中国防痨杂志，2015，37（5）：421⁃469.

［4］李文涛，姜格宁，高文，等.耐多药肺结核188例的外科治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（8）：524⁃526.

［5］Chang KC，Yew WW.Management of difficult multidrug⁃resistant tuberculosis and extensively drug⁃resistant tuberculosis：update 2012［J］.Respirology，2013，18（1）：8–21.

［6］于大平，傅瑜.耐多药肺结核133例外科治疗效果探讨［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：450⁃453.

［7］Vashakidze S，Gogishvili S，Nikolaishvili K，et al.Favorable outcomes for multidrug and extensively drug resistant tuberculosis patients undergoing surgery［J］.Ann Thorac Surg，2013，95（6）：1892⁃1898.

［8］何国均，肖和平.抗结核药物的研究进展［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（10）：621⁃625.

［9］姜友定，徐建军，喻东亮.肺外科术后常见并发症的分析［J］.江西医药，2006，41（8）：610⁃612.

Clinical analysis of lung surgery in 42 cases w ith multi⁃drug resistant pulmonary tuberculosis

JIANG Youding，LIU Zhihui，GAO Jianqi，CHEN Sui，JIANG Tao，LAO Yanping.
Guangzhou Chest Hospital，Guangzhou 510095，China.

Objective To analyze the effectof surgical treatmenton the patientswithmulti⁃drug resistant pulmonary tuberculosis.Methods A retrospective analysis of the clinical data and follow⁃up resultswere performed on a total of 42 patientswithmulti⁃drug resistant pulmonary of tuberculosis in our hospital from January 2009 to June 2016.These 42 patients underwent different surgery procedures，included single lobectomy in 17 cases，multiple lobectomy in 15 cases，Pneumonectomy in 5 cases，completion pneumonectomy in 2 cases and segmentectomy in 2 cases.Results One patientwith single lobectomy and one patientwith segmentectomy were lost after onemonth of follow⁃up.And 40 patients were followed up for one to 84 months（26±24.8 months）.For the rest 40 patients，the treatment success rate，remission rate，failure rate were 80.0%（32/40），7.5%（3/40），12.5%（5/40，including 3 death patients）respectively.They were 16/16，0 respectively in single lobectomy patients；11/15，2/ 15，2/15 respectively in multiple lobectomy patients；3/5，1/5，1/5 respectively in pneumonectomy patients；2/3，0，1/3 respectively in completion pneumonectomy patients；1/1，0，0 respectively in segmentectomy patients.The incidence of complication was 35.0%（14/40）.The complications included intractable cavity（12.5%，5/40），bronchopleural fistula（12.5%，5/40），pleural infection（5.0%，2/ 40），pleural active bleeding（2.5%，1/40）and incision infection（2.5%，1/40）.The complication proportions in the five surgical procedures were 2/16，8/15，2/5，2/3，0 respectively.Conclusion Surgery is helpful to improve the treatment success rate for patients with multi⁃drug resistant pulmonary tuberculosis.Single lobectomy should be the preferred surgical procedure for the single lobe lesions.For themultiple lobectomy，surgical complications should be prevented.

tuberculosis；pulmonary；mycobacterium tuberculosis；drug⁃resistant；surgery；pneumectomy；lobectomy

R655.3

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.04.014

2017⁃06⁃07）

广州市医药卫生科技项目（20161A011032）

510095广州广州市胸科医院，呼吸疾病国家重点实验室（结核病研究室）

姜友定，Email：jydmgkyc@sina.com