股前外皮瓣在足部皮肤缺损的应用

李文海

（本溪市第一人民医院 手足二科，辽宁 本溪 117100）

收稿日期：2017－03－14

作者简介：李文海（1976-），男，副主任医师，科主任。

足部外伤多为压砸伤，致伤暴力大，软组织血液循环破坏重，经常发生皮肤和足趾的坏死，需要二次手术处理，对于残端修整术无太多讨论，但影响足弓和足部三个负重点的皮肤缺损的情况，不能采用缩短肢体的方案解决，皮肤覆盖就是必然选择。2011年8月-2017年2月，采用股前外皮瓣修复足部皮肤缺损10例。术后皮瓣全部成活，获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，均为男性，年龄30～55岁，手术时间均为入院后二次手术，均予VSD负压吸引，创面肉芽良好，血液检验无异常后进行。所有患者均合并骨折或骨缺损少许，足背皮肤坏死8例，合并前足足底皮肤坏死2例，无距骨及跟骨外露，皮瓣最大面积17 cm×11 cm。

1.2 手术方法

受区扩创：肉芽床面内不保留外露的非人体组织，避免感染，对于已经坏死脱水的趾骨头可去除，保留第1趾骨头下方与籽骨的对应面积籽骨，即可实现第1趾骨的部分负重行走功能。

皮瓣设计：先以多普勒探测并标记皮支位置，进行皮瓣设计，考虑皮瓣厚度，放大皮瓣切取面积，仅足背皮肤缺损可以取超薄皮瓣，不包括阔筋膜和股外侧皮神经，这样可以实现尽可能薄些，厚度仍不能少于4 mm。对于包括足远端及足底的创面，皮瓣可切下后于受区进行厚薄的剪除处理，没有必要完全追求超薄，足底采用包含部分阔筋膜的皮瓣，厚度大于足垫好一些，同时保留股外侧皮神经避免足底区失神经营养，缺少保护性感觉及溃疡难愈。

皮瓣切取：建议先取内侧上半部切口，可观察血管来源变异情况，术中电刀电凝和结扎结合及头镜佩戴是提高效率的好方法。

图1 VSD使用后术前创面

图2 VSD使用后术前创面

图3 皮瓣设计

图4 皮瓣切取

图5 皮瓣修复后

图6 皮瓣修复后

2 结果

本组患者皮瓣均完全成活，可能与皮瓣切取面积小于旋股外侧动脉降支供养范围有关。

典型病例：患者 男，36岁，因左足部挤压伤（左足1-3趾毁损，左前足多发骨折，左前足皮肤脱套伤。）急诊行清创，左足1-3趾残端休整术，左足第4，5趾骨及第4跖骨内固定术。术后发生前足皮肤坏死（包括足背，足底，1-3趾端），第1-3趾骨头外露，二次手术行扩创，VSD负压吸引术。创面允许后，行扩创，游离股前外皮瓣修复术，游离植皮术。术后皮瓣完全成活。拆线出院后复查X-ray片见骨折线较住院的49 d内明显由清晰转为模糊，有促进骨折愈合的良好效果，皮瓣无溃疡发生，取得良好疗效。

3 讨论

足部外伤组织血液循环破坏大，易造成趾体坏死，皮肤缺损，常用于手部的掌背皮瓣原理，在足部经常由于前足的外伤无法开展，而跗内侧皮瓣，跗外侧皮瓣需要切断足背动脉，并且在足部形成瘢痕，若植皮坏死则会形成新的创面，反而更难处理。腓浅动脉皮瓣可以修复足背创面，最远端安全距离可达到跖趾关节，无法安全修复趾端；腓肠神经营养皮瓣可以修复踝关节周围创面，再远些的部位则无法修复；游离皮瓣在足部的修复中有切取方便，血供可靠，供区损失小的特点，可以选择的有腓动脉穿支皮瓣、股前外皮瓣等，其中腓动脉穿支修复面积较小，穿支较细，对显微操作要求较高的特点，不便于基层医院开展。后者的股前外皮瓣有以下优点：⑴远离受区，两组人员可以同时开始手术，缩短手术和麻醉时间，减少手术风险；⑵股前外皮瓣切取面积较大，极限值几乎可以修复全部的足底和足背；⑶厚度可以调整，可以接合神经恢复皮瓣感觉，可以包含阔筋膜，是修复足底的良好选择；⑷吻合的血管直径大，动脉供血充足，抗感染性能强；⑸对受区损伤小，供区常可直接缝合。因此股前外皮瓣是足部皮肤缺损的良好选择。