小腿外侧皮支链逆行岛状皮瓣的应用

伍美艺，徐亚非，邱辉，李春光，曾辉，李冠军

（南海区第三人民医院 骨一区，广东 佛山 528244）

足部、踝部的解剖特点决定了在遭受外伤时容易出现软组织缺损合并肌腱、骨外露[1]。由于下肢需要负担全身重量并容易出现磨损等特点，所以常需使用皮瓣修复足部、踝部皮肤缺损创面。2007年3月-2016年3月，我们采用小腿外侧皮支链岛状皮瓣逆行移位修复足部、踝部皮肤缺损11例，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例；年龄15～56岁，平均34岁。车祸伤7例，机器割伤3例，重物压砸伤1例，均为足、踝部外侧皮肤软组织缺损并骨骼肌腱外露，足背外侧皮肤5例，外踝皮肤软组织6例，缺损面积8.0 cm×6.0 cm～3.0 cm×2.0 cm。应用小腿外侧皮支链逆行岛状皮瓣移植修复，切取皮瓣面积10.0 cm×7.0 cm～5.0 cm×3.0 cm。全部病例均急诊修复。

1.2 手术方法

清创：彻底清除创面的失活坏死组织，彻底止血。

皮瓣设计：在腓骨小头后侧沿外踝引一条连线作为皮瓣的轴心线。皮瓣旋转点距离创面近端3.0～4.0 cm处，皮瓣应设计成“水滴”状，避免皮瓣蒂部受压，皮瓣面积较创面大1.0～2.0 cm，避免皮瓣回缩。

切取方法：先以旋转点为中心纵向切开轴线4.0～6.0 cm，观察腓动脉的肌间隙穿支情况，找到稍粗大的动脉穿支血管1～3条，视情况以其中1条作为皮瓣的最终旋转点。调整皮瓣的设计，根据最终旋转点量出旋转点与创面的距离，确定皮瓣蒂部的长度。再切开皮瓣，在深筋膜下层游离皮瓣，注意将深筋膜与皮瓣皮肤缝合数针，防止皮瓣游离过程撕脱。掀起皮瓣后再切取蒂部筋膜，蒂部是轴心线为中心4.0～5.0 cm宽的血管筋膜蒂，可深达肌膜层，最后完全掀起皮瓣、蒂部。放松止血带，观察皮瓣渗血情况10～15 min，观察时可用热水外敷蒂部，以解除小血管痉挛，促进皮瓣血运恢复。将旋转点至创面的皮肤切开形成明道，皮瓣转移覆盖创面，缝合皮肤。注意缝合蒂部皮肤时应保持皮肤宽松状态，避免过紧导致术后肿胀并压迫，放置胶片引流。皮瓣供区稍小即直接缝合；供区稍大，拉紧缩小后仍不能直接缝合的，取大腿中厚皮片移植于皮瓣供区，加压包固定。

2 结果

术中完全游离皮瓣后，放松止血带，观察皮瓣渗血情况10～15 min，可见皮瓣有毛细血管反应，皮瓣边缘渗血良好，术后9例皮瓣成活良好，2例皮瓣术后48 h皮色轻度暗紫，出现1～2个血疱，血疱用针刺破即可，保留血疱的表皮完整，14 d后11例皮瓣均成活。术后随访3～24个月，皮瓣色泽正常，质地柔软，无硬块，与正常皮肤无差别，弹性好，耐磨性佳，未出现破溃现象，接合神经重建感觉的皮瓣也恢复了部分感觉。4例皮瓣面积出现轻度回缩。皮瓣供区植皮或直接缝合。患者恢复正常行走功能，外观满意（图 1-10）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复

图5 术后随访

图6 术前创面

图7 皮瓣切取

图8 皮瓣修复

图9 术后随访

图10 术后随访

3 讨论

3.1 足踝部皮肤修复的原则

足踝部皮肤血供差，外伤、破溃后易造成皮肤坏死，且足踝部肌肉极少，皮下组织和脂肪菲薄，皮肤坏死后即出现肌腱、骨骼外露，进一步导致肌腱干性坏死及骨感染[1]，所以要求足踝部创面修复及时有效。由于下肢有负重、耐磨等特殊要求，足部、踝部组织缺损如果用植皮修复，容易出现植皮破溃，常需使用皮瓣移植修复创面。既往采用交腿皮瓣[2]、游离组织瓣[3]修复，这两种修复方法操作复杂，需要精湛的显微外科技术来保证[3]，且要牺牲一条主干动脉，有一定局限性；带腓动脉的小腿外侧皮瓣由于腓动脉在腓骨后缘，位置深，对小腿损伤严重[4，5]；腓肠神经营养血管皮瓣要以切取腓肠神经、小隐静脉为代价，均有所限制[6,7]。随着微小动脉网解剖学的研究不断深入，以微小动脉网供血而不损害主干动脉的皮支链皮瓣不断开展[8,9]，以小腿远端为蒂的小腿外侧皮支链逆行岛状皮瓣[10-12]移植术因对供区破坏小、受区覆盖良好、操作简单、易成活，近年来已逐渐应用于临床。

3.2 小腿外侧皮支链逆行岛状皮瓣的链型血供基础

该类皮瓣具有很好的血供来源：小腿下段粗大的动脉有腓动脉，另外，外踝附近有4条动脉，腓动脉穿支、外踝前动脉、跗外侧动脉跟外侧动脉[13]。张世民等[14]的解剖实验发现，小腿外侧肌间隙特别是趾长伸肌与腓骨长、短肌之间数目很多但口径较小(0.3～0.5 cm)的肌间隙穿支动脉，每一肌间隙穿支动脉又分成3～5个放射状的分支(升支、降支、横支)，在深筋膜深浅面错综复杂、纵横交错、“蜘蛛网”样的进行各方吻合，形成类似铁链的环环相扣的纵向链型血管丛，血管丛内有鲜明的纵行方向血流“渠道”性[14]，从而提出链型血供、链型皮瓣概念[13]，这些血管丛继续向浅层行走营养皮下组织及皮肤。3.0～4.0 cm宽蒂内可有几十条纵向细小血管，总和口径不小于1.5 mm[14]，这就保证了皮瓣有足够的动脉供血。在链型血供的基础上，学者进一步提出了皮支链的概念，认为皮支链皮瓣的血供是依靠与轴型动脉平行的、恒定的皮微细血管链，但蒂部应设计在穿支动脉发出处。这是切取不带知名血管的小腿外侧皮支链岛状皮瓣的血供理论基础[8-14]。

3.3 小腿外侧皮支链逆行岛状皮瓣的的优缺点

通过临床应用，我们发现不带知名血管的小腿外侧皮支链逆行岛状皮瓣有如下优点：⑴皮瓣切取容易，只需在深筋膜下，从肌间隙间找到一穿支，并以此为轴点，调整皮瓣位置，转移覆盖创面即可，无需刻意分离轴心血管，操作简单。⑵切取面积大，成活可靠。⑶不损伤重要血管，对小腿、足部伤害较少。⑷应用范围广，可以修复足踝部、小腿的创面。

3.4 手术注意事项

通过本组病例的手术治疗，我们体会在应用不带知名血管的小腿外侧皮支链逆行岛状皮瓣时需注意： ⑴伤口清创要彻底、充分，要彻底止血，以防止感染，影响皮瓣的成活。⑵皮瓣蒂部应保留4.0～5.0 cm宽的筋膜，这样筋膜内可保留足够数量的微小血管丛，可为皮瓣提供足够的血液供应。⑶术前可以使用多普勒超声血流探测仪确定旋转点附近的皮支动脉[10]。在旋转点附近操作时注意勿损伤从动脉主干发出的间隔穿支，使其保留在蒂部，使链型吻合血管丛血供来源轴型化，皮瓣得到较多的血液和较高的压力灌注。⑷在可能的情况下，皮瓣旋转点设在轴线上离创面3.0～4.0 cm处，不宜过长或过短，过长影响动脉供血，过短影响静脉回流。皮瓣设计成“水滴”状，避免蒂部受压迫。⑸皮瓣下放置胶片引流，以防形成血肿，如蒂部肿胀严重，应及时拆除部分明道的缝线。

综上所述，应用不带知名血管的小腿皮支链筋膜皮瓣，有适用范围广、切取方便、成活可靠、不损伤重要血管的优点，值得推广应用。

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