应用后踝解剖型接骨板治疗踝关节周围骨折的临床研究

魏更生，张丛笑，查君璞

（1.北京市海淀医院 骨科，北京 100080；2.河北医科大学第三医院 骨伤科，河北 石家庄 050001）

踝关节是个鞍状负重关节，有多组韧带参与关节稳定，是人体最重要的负重关节之一，踝关节的稳定性对保持其负重和运动功能具有重要意义[1]。踝关节损伤是当前临床的常见病，而且多伴有踝关节韧带断裂、撕裂等严重损伤[2,3]。踝关节骨折为关节内骨折，包括单踝骨折或双踝骨折或三踝骨折，骨折后踝关节肿胀、疼痛活动受限。如果是单踝或双踝骨折，骨折无错位，可采取保守治疗，石膏或支具固定；如骨折有错位应手术治疗。随着社会的老龄化和现代化程度的提高，踝关节损伤的发生频数在不断增加。踝关节骨折的特点是常合并关节内骨折和干骺端骨折，骨折类型比较复杂，治疗中对于关节的恢复质量要求比较高[4]。钢板内固定治疗踝关节周围骨折能使骨折解剖复位，但术后并发症较高，特别是很多老年人常因骨质疏松发生内固定松动及内固定失败[5,6]。近年来新型内固定器材相继涌出[7-9]。有研究表明后踝解剖型接骨板不仅可解剖复位跟骨关节面、恢复跟骨的外形，也能最大程度地减小手术创伤和软组织并发症，减少并发症的发生，但是还无在踝关节周围骨折的应用报道[10,11]。本文具体探讨了后踝解剖型接骨板治疗踝关节周围骨折的临床疗效与应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性研究方法，选择2012年8月-2015年2月在我院诊治的踝关节周围骨折患者84例。纳入标准：符合踝关节周围骨折的诊断标准[3]，且波及踝关节面；单侧发病；不合并严重的基础性疾病，可耐受手术，配合临床研究；知情同意本研究且得到医院伦理委员会批准。排除标准：开放性骨折；踝关节面无法重建关节面，而需要行关节融合术或关节置换术；合并严重的心脑血管、神经精神、内分泌代谢等疾病；陈旧性骨折、病理性骨折。根据随机信封抽签法分为治疗组与对照组各42例，两组的性别、年龄、疾病类型、骨折原因、Danis-Weber分类、受伤至手术时间等基础资料对比差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

表1 两组基础资料比较（n）

1.2 治疗方法

治疗组：采用后踝解剖型接骨板内固定治疗。选择连续硬膜外麻醉，手术顺序为外踝、内踝和后踝。对于内踝骨折的处理以内踝尖为中心做内侧弧形切口，小范围剥离骨膜，切开皮肤、皮下组织，内翻踝关节，使骨折复位，沿内踝关节面的方向平行置入后踝解剖型接骨板进行固定；对于外踝骨折做后外侧弧形切口，选择接骨板固定，后踝解剖型接骨板放置在腓骨外侧并偏后，于骨折线两端各留置3孔，置入皮质骨螺钉，不主张穿透胫骨内层皮质骨。对后踝骨折的患者，从前方置入后踝解剖型接骨板固定。

对照组：传统钢板内固定治疗，采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，取胫骨远端前内侧或前方切口，恢复关节面的解剖对位，用克氏针临时固定。建立皮下隧道，再插入定制钢板，螺钉固定钢板两端。

所有患者术前给予冰敷，术后2周行踝关节主动功能锻炼，8～10周后开始部分负重，3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。两组手术均由同一组医生操作。

1.3 观察指标

手术恢复指标：观察两组的手术时间、术后住院时间与骨折愈合时间。骨折临床愈合标准：局部无压痛，无纵向叩击痛，X线片示有连续性骨痂通过骨折线，连续观察2周骨折处不变形，局部无异常活动。

踝关节功能评定：所有患者在术前与术后6个月采用AOFAS踝与后足功能评分标准[12]进行评分，标准满分100分，优96～100分，良91～95分，中81～90分，差0～80分。所有功能判定也由同一组医护人员判定。

并发症情况：观察与记录两组患者术后6个月发生的并发症情况，包括内固定松动、软组织感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等。

1.4 统计学方法

选择SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量数据选择（±s）表示，对比采用t检验；计数数据选择百分比表示，对比运用χ2检验或Fisher检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术恢复指标对比

经观察，治疗组手术时间、术后住院时间与骨折愈合时间分别为（41.34±10.32）min，（6.98±2.14）周与（11.40±1.49）周，均明显低于对照组的（56.33±9.28）min，（8.24±1.84）d 与（14.87±2.94）周（P＜0.05，表 2）。

2.2 踝关节功能评分对比

经评定，治疗组与对照组术后6个月的踝关节功能评分为（89.14±4.24）分和（81.45±4.89）分，均明显高于术前（64.25±5.98）分和（64.19±6.14）分（P＜0.05），同时治疗组术后6个月的踝关节功能评分明显高于对照组（P＜0.05，表3)。

2.3 并发症情况对比

经观察，治疗组术后6个月的内固定松动、软组织感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并发症发生情况明显少于对照组（P＜0.05，表4)。

典型病例：患者 男，24岁，因车祸导致内外踝骨折来我院就诊，为闭合性骨折。早期采用保守治疗失败，后采用后踝解剖型接骨板内固定治疗。在连续硬膜外麻醉下进行，内踝行后侧弧形切口，外踝行前外侧切口，手术顺利，并于l0周后取出内固定物，踝关节保持正常生理功能（图1-3）。

图1-3 围手术期正侧位X线片

表2 两组手术恢复指标比较（x±s）

表3 两组手术前后踝关节功能评分比较（分,±s）

表3 两组手术前后踝关节功能评分比较（分,±s）

组别 例数（n） 术前 术后6个月 t值 P值治疗组 42 64.25±5.98 89.14±4.24 20.958 ＜0.05对照组 42 64.19±6.14 81.45±4.89 15.298 ＜0.05 t值 0.194 5.398 P值 ＞0.05 ＞0.05

表4 两组术后6个月并发症发生情况比较（n，%）

3 讨论

踝关节是由距骨与胫骨远端、距骨与腓骨外踝、距骨与胫骨内踝等3个关节所组成。踝关节的关节接合紧密，属于屈戍关节，以负重为主要功能，以屈伸为主要动力方向，是将人体重力由垂直状态转化为平面负重形式的重要关节[13]。临床上踝关节的损伤机制及骨折程度在不断复杂化，传统采用保守治疗的复位困难，易致关节僵硬及肌肉萎缩，固定不可靠，且骨折复位较差，增加创伤性关节炎可能。而手术治疗可使踝关节恢复其正常解剖结构，利于软组织恢复，早期功能锻炼，减少感染可能，但是对于如何选择手术方法还值得商榷[14]。

3.1 后踝解剖型接骨板治疗具有更好的微创性，能促进骨折愈合

踝关节是个高度适配的鞍状负重关节，周围有3组主要韧带参与关节稳定，包括内侧韧带、外侧韧带、胫腓下联合韧带等。内侧韧带是踝关节最坚强的韧带，主要功能是防止踝关节外翻，外侧韧带主要作用为限制距骨前移和内翻，胫腓下联合韧带可使得胫、腓骨下端形成牢固连结，从而稳定踝关节[15,16]。在常规治疗方法中，早期切开钢板内固定骨折会增加切口感染几率，而待软组织恢复后进行钢板内固定治疗，会增加患者疼痛和住院时间。后踝解剖型接骨板是通过螺钉与接骨板整体的稳定对骨折进行固定，对局部骨质的要求较小，而对胫骨远端的控制力更强，固定强度较好；另外接骨板与螺钉之间的锁定螺纹及其固定的牢靠性，符合人体生物力学的要求，能够有效地避免骨折复位后再移位或复位丢失，降低了应力遮挡效应，骨折端较少产生骨吸收[17,18]。本研究显示治疗组的手术时间、术后住院时间与骨折愈合时间分别为（41.34±10.32）min，（6.98±2.14）d与（11.40±1.49）周，明显低于对照组（56.33±9.28）min，（8.24±1.84）d 与（14.87±2.94）周，表明后踝解剖型接骨板治疗具有更好的微创性，能促进骨折愈合。同时有研究显示后踝解剖型接骨板与骨质间留有间隙，骨与钢板接触面的骨膜和血运得到了较好的保护，有利于骨折愈合；且锁定螺孔角度与关节面平行，不需要调整角度，可以缩短手术时间，且手术造成的二次损伤较小。

3.2 后踝解剖型接骨板治疗能减少并发症的发生

解剖和生物力学权威认为踝关节和距下关节两者相互补充，形成功能性复合体，距下关节可以联合出现背屈、外展、外翻，跖屈可联合内收、内翻；踝关节可以联合出现背屈伴外展、跖屈伴内收，从而保障机体活动自如[19]。手术治疗能使踝关节周围骨折解剖复位，便于早期功能锻炼，但是钢板内固定治疗缺乏良好的抗旋转作用，对于患者的创伤比较大；特别是切口较大，增加切口感染可能，广泛剥离软组织，而且大多患者因内固定不适Ⅱ期要求手术取出。而后踝解剖型接骨板能最大程度地减少手术创伤和软组织并发症，促进了骨折愈合[20]。特别是在有骨块的地方设计螺钉，增强了接骨板对关节周围骨折块的把持力，形成坚强的内固定，有利于骨折愈合和关节功能的早期恢复，有利于早期关节功能锻炼[21]。本研究显示治疗组术后6个月的内固定松动、软组织感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并发症发生情况明显少于对照组（P＜0.05），表明后踝解剖型接骨板治疗能减少并发症的发生。特别是接骨板在临床应用中可进行个性化设计，能避开骨折线设计钉孔，增强对骨折块的把持力，同时还能在骨折块的地方设计钉孔，形成坚强的内固定，为术后早期功能锻炼提供了条件。

3.3 后踝解剖型接骨板治疗能改善踝关节功能

踝关节周围骨折中使用的内固定技术包括克氏针、普通螺钉、金属板钉、加压螺钉等。克氏针内固定是较早期的内固定技术，但是固定一般不太坚实；加压螺钉的优点在于骨折复位后无需广泛剥离，固定坚强稳定，但是对于患者的创伤比较大。本研究采用的接骨板比较薄，增加踝关节周围骨皮质处的辅助固定点，使其更好地达到全踝关节固定[22]。本研究显示治疗组与对照组术后6个月的踝关节功能评分均明显高于术前（P＜0.05），同时治疗组术后6个月的踝关节功能评分明显高于对照组（P＜0.05），表明后踝解剖型接骨板治疗能改善踝关节功能。并且后踝解剖型接骨板的质量比较轻，组织反应小，能有效恢复外踝的长度及外翻角度，使踝穴恢复原有的宽度。本研究是一个小样本的初期疗效，还需要进一步加大样本量，延长随访时间。

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