邻指指动脉关节支皮瓣的临床研究

余业文，王夫平，冷树立，丘日升，周健辉，陈康察，金日浩，石惠文，王腾彬

（南方医科大学附属小榄医院 手外科，广东 中山 528415）

指端皮肤缺损在手部损伤中较为常见，其要求稳定的皮肤覆盖、良好的外观并尽可能保护手的运动功能，如何以较小的供区损伤达到满意的修复效果是皮瓣移植外科的一个研究主向[1]。应用传统的邻指皮瓣修复可靠、实用，但其在手指背侧供区有明显瘢痕，甚至影响肌腱功能。为避免这些并发症，2012年10月-2015年10月，我院采用邻指指动脉关节支皮瓣修复指端皮肤缺损25例，获得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男16例，女9例；年龄16～50岁，平均32岁。受伤原因：冲床轧伤7例，其他机器伤18例。受伤指别：示指9例，中指9例，环指2例，小指5例。损伤部位为指端、末节指腹、甲床及周围，伴有指骨外露。皮瓣面积最大2.0 cm×1.2 cm，最小1.0 cm×0.8 cm。

1.2 手术方法

受区处理：彻底清创，松止血带后严格止血，用样布量取创面的大小及形状。

邻指指动脉关节支皮瓣设计：点：在邻指相邻侧的侧中线与远侧指横纹的交点为指动脉远侧指间关节支穿出点，以此为蒂。线：指侧中线、远指间关节横纹交点与指背侧中线、近指间关节交点之间的连线。面：在深筋膜腱周组织浅层切取，皮瓣上界不超过指背侧中线，下界不超过指侧中线，皮瓣长宽比例不超2:1。用样布量取创面大小及形状，皮瓣面积略大于创面面积10%。

皮瓣切取：采用指根麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，扎橡胶止血带。先切开皮瓣下界缘，向背侧掀起皮瓣，显露掌侧指动脉和指神经，注意保护防止损伤，然后在背侧上界、近端边界切开皮肤，皮瓣在腱周组织浅层剥离，切取皮瓣至蒂部，蒂部距远指间关节指横纹2.0～3.0 mm为宜，不必刻意解剖皮瓣血管穿支。尽可能使蒂长些，便于术中操作和术后包扎固定，也为断蒂准备好条件。

皮瓣移植：将伤指向皮瓣侧并拢靠近，皮瓣掀起后转移至伤指创面，无张力缝合。皮瓣供区于腕横纹处顺皮纹方向切取全层皮片移植修复，缝合后打包加压包扎。

1.3 术后处理

术后患指在皮瓣低张力下调整位置，指间关节轻度屈曲，皮瓣低张力下包扎，防止皮瓣蒂部有扭转或牵拉。密切观察皮瓣颜色、皮温和张力，常规予显微外科“三抗”治疗。术后2周拆线，拆线后应加强两指间的清洗，指导患指主、被动屈伸活动，以促进皮瓣消肿和塑形。并开始做伤指练习，为断蒂创造良好的条件。术后3周行皮瓣断蒂修整术，并指导功能锻炼以恢复患指活动。

2 结果

术后25例皮瓣均顺利成活，供区植皮均成活良好，创面均Ⅰ期愈合。术后经2～18个月随访，皮瓣质地及颜色与周围皮肤接近，耐磨性好，不易破溃，重建的指腹饱满，外形美观，不臃肿。邻指侧方皮瓣供区瘢痕隐蔽，指关节活动正常，无肌腱功能障碍等并发症，患者对治疗效果满意（图1-6）。

3 讨论

3.1 皮瓣的应用解剖学基础

指固有动脉在向远端行走的过程中向背侧发出多条分支，其中四条分支较恒定，分别位于手指近节中段和远1/3段，手指中节的中段和远指间关节水平[2]。各指固有动脉背侧支自指固有动脉发出后，沿手指纵轴近似垂直方向走行，至伸肌腱侧缘分为上行支和下行支，与邻近阶段指动脉背侧支相吻合，并与对侧同阶段背侧支、指固有神经背侧支伴行动脉、指背动脉终末节形成丰富的血管网[3]。邻指指动脉关节支皮瓣有掌指指固有动脉背侧支动脉顺行供血，以及有伴行静脉及筋膜蒂迷宫式回流，保障了皮瓣顺利成活。

图1 示指末端创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复

图5 术后3周断蒂前

图6 术后18个月随访

3.2 皮瓣设计的改进

Gurdin和Pangman于1950年首次用邻指的背侧皮肤形成皮瓣，修复相邻手指掌侧的皮肤缺损，由于手术简单、皮质薄、质地好，仅用简单的固定，因此在手外科被广泛应用[4]。传统的邻指皮瓣一般在邻指背侧切取，应用过程中会产生相关的并发症，如邻指背侧供区植皮瘢痕外露明显，影响外观；较大面积的肌腱外植皮易致邻指伸指功能障碍，如植皮失败或发生感染，导致伸肌腱坏死，发生严重伸指功能障碍；皮瓣蒂短、宽，不利于早期活动等，这些并发症都影响了传统邻指皮瓣的临床效果，因此应用受限。

自Strauch等[5]对手指动脉详细解剖研究后，Kim等[6]于2001年首先设计并应用以指动脉终末节为血供的逆行岛状皮瓣修复指端创面，近年国内也有大量关于指动脉背侧支岛状皮瓣的临床报道[7]。随着临床解剖及对穿支皮瓣血供认识的不断发展，王增涛等[8]应用手指侧方皮支皮瓣修复指端创面，提出指侧方血管链的概念。以上均为邻指皮瓣这一传统术式提供了一个新的皮瓣供区的依据。

我们在大量应用传统邻指皮瓣和指动脉关节穿支皮瓣的基础上，将前者的术式和后者供血方式进行有益的结合，研究应用邻指动脉关节支皮瓣修复指端皮肤缺损，既继承了传统邻指皮瓣术式，又充分利用了指动脉关节支皮瓣的供血方式，减少了供区并发症的发生，有良好的临床应用价值。

3.3 手术注意事项

⑴术前对手术适应证需严格选择，同时观察及判断邻指是否有损伤；⑵术中严格无创操作及止血；⑶设计皮瓣时指动脉远侧指间关节皮支的定位要准确。设计合理是手术成功的关键；⑷手指的血液循环较好，形成皮瓣的长宽比例可以放宽至2:1[9]；皮瓣切取时应较样布面积大10%；切取蒂部时保留5.0～8.0 mm宽的筋膜，有利于皮瓣的静脉回流及保护背侧支血管；⑸皮瓣蒂部防止紧张或扭转，蒂部反折角度不宜过大，以免影响血运；⑹皮瓣供区面积较小，在腕横纹处取全层皮片成活后色素沉着不明显，与指皮肤相近，且取皮处瘢痕隐蔽与腕横纹相仿，外观美观；⑺断蒂时间以3周后为宜，没有必要为缩短治疗时间而冒皮瓣坏死的风险。

3.4 本术式的优缺点

优点：⑴遵循“以非功能重要区修复功能重要区”的皮瓣修复原则；⑵皮瓣及植皮均属于近位组织，无论组织结构还是外形质地、色泽均与指腹组织接近，术后皮瓣外观较好；⑶皮瓣供区在邻指侧方，植皮易成活，瘢痕隐蔽，手术不会产生危及肌腱的并发症，保护了供指背侧皮肤的完整、光滑和美观，供区创伤小；⑷手术操作简单、安全，并发症少，患者易接受，易于推广，临床应用价值大。

缺点：由于指侧方皮肤面积有限，皮瓣切取面积较传统邻指皮瓣有一定限制，不适宜面积过大的皮肤缺损。

3.5 与其他皮瓣修复指端缺损的比较

常用修复指端缺损的皮瓣种类较多，如腹部带蒂皮瓣，术后指端常显臃肿；传统邻指皮瓣，供区位于指背侧，常发生供区植皮后瘢痕影响美观，如发生植皮失败，会致伸肌腱外露或坏死，影响伸指功能；指动脉岛状逆行皮瓣，需牺牲患指的一条主要动脉，寒冷季节时患指发凉，且皮瓣较臃肿[10]；鱼际皮瓣，供区切取皮瓣后植皮或遗留瘢痕，会对握物功能有所影响[11]；游离皮瓣，对术者的解剖知识及显微外科操作技术要求高，且风险大。

对于手指末节缺损的术式选择，方法较多，各有其优缺点，但需遵从“宁简勿繁、宁近勿远、宁同勿异、宁带蒂勿游离”原则[12]。邻指指动脉关节支皮瓣手术安全、简单，易开展，术后外形美观，并发症少，是修复手指皮肤缺损的一种较好方法。

[1]张文龙，王增涛，于志亮，等.指固有动脉背侧支为蒂的指背皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2012，28（4）：250-251.

[2]李启朝，边朝辉，朱伟，等.长蒂邻指指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复手指中末节侧方组织缺损[J].中华手外科杂志，2015，31（5）：340-342.

[3]张文龙，赵刚，马爱国，等.指掌侧固有动脉背侧支皮瓣的显微解剖与临床应用[J].中华显微外科杂志，2015，38（2）：107-110.

[4].手外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000.112-113.

[5]Strauch B,Moura W.Arterial system of fingers[J].Hand Surg(Am),1990,15:148-154.

[6]Kim SK,Yoo SI,KIM DY,et al.Fingertip reconstruction using a volar flap based on the transverse palmar branch of the digial artery[J].Ann Plast Surg,2001,47(3):263-268.

[7]田恒，顾加祥，盛小明，等.以指动脉背侧支为蒂的岛状皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志，2013，27（1）：80-81.

[8]王增涛，朱磊，许家庆，等.手指侧方皮支皮瓣修复指端创面[J].中华显微外科杂志，2009，32（4）：293-294.

[9]顾玉东，，侍德.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002.288.

[10]周翔，蔡卫明，耿昌年，等.手指远端组织缺损的皮瓣修复[J].实用手外科杂志，2012，26（1）：74-75.

[11]薛云皓，田光磊.指端软组织损伤的修复与重建[J].实用手外科杂志，2005，19（1）：33-34.

[12]孙广峰，王利达，祁建平，等.第5掌骨桡侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复环小指皮肤缺损[J].中华修复重建外科杂志，2011，25（1）：124-125.