闭合复位骺板外克氏针横向固定治疗青少年掌骨颈骨折

张文龙，赵刚，高顺红，于志亮，孙文弢，董亮

（唐山市第二医院 临床解剖实验室 手外科，河北 唐山 063000）

掌骨颈骨折是手外伤中常见的骨折类型，多为直接暴露损伤或握拳打斗时作用于掌骨头的纵向暴力所致，所以也称之为拳击手骨折。青少年运动多，冲动好斗，发生掌骨颈骨折的几率高于成人。因青少年掌骨骺未闭合，为减少对骺板的干扰，我科自2010年5月-2016年1月应用闭合复位骺板外并排克氏针横向固定治疗青少年掌骨颈骨折36例，获得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共36例，男30例，女6例；年龄11～17岁，平均14.8岁。右手27例，左手9例。均为握拳打斗时击中硬物受伤。第2掌骨颈骨折3例，第4掌骨颈骨折9例，第5掌骨颈骨折24例。受伤至入院时间1.5 h～6 d。按OTA分类[1]36例均为A 3型骨折。

1.2 手术方法

36例手术均于尺神经沟处行尺神经阻滞麻醉或腕管处正中神经阻滞+局部麻醉下进行。术者左手握住患者手掌并固定骨折近端，右手握住骨折手指牵引，拇指从掌侧将骨折掌骨头向背侧托起，同时右手拇指从背侧将骨折近端向掌侧按压，使骨折复位。术者维持复位，在C型臂X线透视机监视下，助手用直径1.0 mm克氏针由第2掌骨头骨骺桡侧或第5掌骨头骨骺尺侧水平进针穿入第3掌骨头骨骺过双侧骺或第4掌骨头骨骺皮质，取另一枚直径1.0 mm克氏针平行第1枚克氏针相距约3.0 mm同样穿入，过4层皮质。根据相邻掌骨长度比例，也可以经第5掌骨头骨骺或第2掌骨头骨骺穿入第4掌骨或第3掌骨干骺端（手术示意图1，2），术后石膏托固定掌指关节，3周后开始主动屈伸掌指、指间关节，术后4～5周根据拍片骨折愈合情况拔除克氏针，加强功能训练，直至恢复正常活动范围。

2 结果

X线检查骨折均解剖复位。34例获随访6～29个月（平均19.5个月），骨折愈合时间4～5周（平均4.6周），无畸形愈合及关节僵直等并发症发生。根据术后X线片情况，一般术后4～5周拔除内固定克氏针，无再次骨折发生，关节活动良好。按TAM(total active move-ment)系统评定方法[2]，优：TAM为 250°～270°，25例；良：TAM为 195°～245°，7例；可：TAM为135°～185°，2例。优良率 94.1%。

3 讨论

3.1 骨折特点及术式选择

图1，2 手术示意图：第5掌骨颈骨折，颈干角增大；复位第5掌骨骨折端，恢复颈干角，两枚克氏针并排固定于第4掌骨头（黑色两枚克氏针）或分别固定于第4掌骨头及干骺端（黑色、绿色克氏针各一枚）

正常掌骨颈向背侧轻度成角，称为“颈干角”，2-5掌骨中以第5掌骨颈干角最大，当遭受纵向暴力时，掌骨头有近节指骨遮掩和保护通常不易骨折，随着力的传导而导致掌骨颈骨折，临床中以第5掌骨颈骨折最多见。尽管掌骨颈骨折多为横断骨折，但实际上此类骨折并不稳定，因掌侧断裂骨皮质往往呈粉碎性，复位后掌侧存在骨质缺失，再加之骨间肌的牵拉作用，易造成骨折再移位及成角畸形[3]。掌骨颈骨折治疗常用的方法有闭合复位石膏托或绷带卷固定法[4]，切开复位接骨板内固定术[5]和闭合复位克氏针贯穿固定[6]或交叉固定术[7]等。闭合复位石膏托或绷带卷固定需定期复查拍片，骨折不稳定容易再移位，需要反复多次整复固定，增加患者痛苦，对手功能影响较大。切开复位内固定术虽能准确复位骨折，需切开伸肌腱膜及骨膜[8]，影响骨折端血运，同时增加患者痛苦及费用，而且术后手功能恢复较慢。因青少年与成人比较，骨膜较厚，骨质中有机成分如胶原纤维和粘多糖较多，弹性膜量小，掌骨颈骨折掌侧皮质粉碎的情况较成人轻。闭合复位时在坚韧的骨膜牵拉维持下，骨折复位较容易。两枚横向平行固定克氏针足以维持骨折端的稳定，与本术式相似的方法是闭合复位克氏针贯穿固定或交叉固定，其主要缺点是影响掌指关节早期功能练习[9-12]。

图3,4 右第5掌骨颈骨折术前正斜位X线片

图5,6 克氏针固定术后正斜位X线片

图7 克氏针固定术后

图8,9 术后10个月随访屈曲、伸直功能恢复情况

图10,11 右第5掌骨颈骨折术前右手正斜位X线片

3.2 本术式优缺点

闭合复位骺板外克氏针横向固定治疗青少年掌骨颈骨折的优点：⑴手术时间短，手术操作简单，本组患者平均手术时间为25 min（包括术中拍片时间）。⑵骺板外横向并排穿针，固定物不干扰骺板发育，不影像掌骨生长。⑶闭合复位固定，骨膜完整，骨折端血运破坏最小，克氏针不通过骨折端，骨折愈合快[13，14]。⑷利用相邻掌骨为支架维持骨折复位可靠，两枚克氏针可有效防止骨折远端旋转移位。⑸手术对掌指关节干扰最小，不影响侧副韧带及伸腱滑动，内固定克氏针不影响掌指关节活动，术后即刻手功能正常。⑹取出内固定物方便[15-18]。缺点：手术操作需要在C型臂X线机监视下复位，对医患存在一定辐射；术者对儿童骨骺结构要有较好的理解，需要有一定的解剖与临床手术经验。

3.3 手术操作要点

⑴闭合整复骨折端时牵引伤指，过伸掌指关节从掌侧向背侧顶起掌骨头复位[19]。⑵根据X线片上掌骨头骨骺大小，两枚直径1.0 mm克氏针可以在骨骺范围内掌背侧并排放置或远近侧并排放置。⑶当邻近掌骨较受伤掌骨过长时，两枚克氏针可以分别固定于邻近掌骨骨骺和干骺端，也可以都固定于邻指掌骨干骺端。⑷术后3周骨折进入软骨痂期，去除支具托由康复医师指导下进行主动屈伸功能训练，断端重复微动对软骨痂形成是重要力学刺激[20]，有利于手功能康复，且不影响骨折愈合。

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