显微外科急诊修复重建上肢局部严重损伤

赵军，曾昕明，朱爱剑，骆家伟，李建杭，陈海生，王鹏程，尹志成

（东莞市人民医院谢岗院区 手足显微外科，广东 东莞 523590）

上肢局部严重损伤由于大多伤情局限于肢体，肢体的修复与重建往往有条件可以提出更高的要求。随着显微外科技术的提高，更好地把握修复重建时机和方法，对于临床实践有着重要的意义。2009年5月-2016年8月，我们对11例上肢体局部严重损伤患者应用显微技术，采用急诊Ⅰ期修复重建，取得较好临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例；龄21～58岁，平均36.3岁。损伤病因：均为急性机械创伤。其中挤轧或绞轧伤7例，连续螺旋切割伤4例。损伤部位：手掌5例，腕部4例，前臂2例。创面全部有不同程度骨折或关节骨折破坏及关节囊破裂、肌腱断裂、神经断裂、血管断裂损伤或伴不同程度缺损。其中主干血管桡动脉、尺动脉血管断裂损伤或缺损9例。血管缺损范围2.0～4.0 cm。正中神经、桡神经浅支、尺神经断裂损伤或缺损6例。神经缺损范围1.5～3.5 cm。皮肤软组织清创后均缺损，缺损面积最小为2.0 cm×3.0 cm，最大为13.0 cm×21.0 cm。病例采用MESS评分，5～7分不等。

1.2 方法

均应用显微外科技术急诊修复重建。先对创面肉眼清创、反复冲洗，再于显微镜下再次彻底清创。对于有活力组织最大限度保留。对骨折、关节骨折给予手法复位，采用克氏针或钢板螺钉内固定，恢复骨、关节面完整。骨缺损者采用髂骨取骨植骨。关节囊损伤Ⅰ期修补。肌腱、神经、血管损伤Ⅰ期吻合或自体移植桥接方法修复。创面均给予急诊移植皮瓣修复。采用足背游离皮瓣修复手掌5例，腕部2例。采用股前外侧穿支游离皮瓣修复腕部2例，前臂2例。其中对主干血管损伤或缺损9例同时给予Flow_through皮瓣蒂部血管血流桥接，恢复肢体血运。供区创面严密止血后拉拢缝合或采用移植皮片修复。术后观测肢体、皮瓣的毛细血管充盈反应、张力、色泽、温度等，常规“三抗”治疗。出现肢体、皮瓣血管危象情况及时手术探查。术后1～3个月定期复查X线片，根据骨折愈合情况和克氏针对关节影响情况，逐次取出内固定的克氏针，在医生指导下进行肢体功能训练和物理治疗。术后随访测评肢体的外形、感觉、血运、功能和供区恢复等情况，对住院时间、治疗成本等临床资料进行综合分析。

2 结果

本组11例，1例于术后出现移植皮瓣血管危象，经手术探查发现吻合血管扭曲，给予重新吻合后缓解。全部损伤肢体和移植皮瓣均成活，治愈出院。平均住院时间23.6 d。获随访时间5～38个月，平均18.3个月。所有肢体外形恢复良好，感觉、血运恢复满意，运动功能根据神经损伤不同获得相应恢复。移植皮瓣外观好，恢复保护性感觉。皮瓣供区恢复情况满意。按照中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准，评定主干神经损伤，正中神经、桡神经、尺神经损伤或缺损6例的疗效：良4例，可2例。屈、伸肌腱功能恢复按TAM系统评定为：优8例，良2例，可1例。

图1术前创面

图2，3 术前X线片

图4骨折固定后X线片

图5皮瓣设计

图6 皮瓣切取移植

图7，8 术后6个月屈伸指功能及皮瓣外观

典型病例：患者 男，46岁。因“右前臂远端、腕部被立轴机机器绞轧伤致疼痛出血伴活动受限3 h余”于2015年5月9日以右腕部及前臂桡侧毁损伤入院。查体：神清，生命体征平稳，心肺腹（-)。专科情况：右前臂中远段、腕部桡侧见多处不规则皮肤切割伤口，皮肤软组织及拇指骨、掌腕骨、桡骨远端碎裂，呈毁损状，血管神经肌腱群多平面断裂及缺损，右1-5指感觉减退、活动受限，血运差，色苍白。X线片提示：右腕部掌腕骨、桡骨多发性骨折。入院急诊行右上肢清创，多发骨折复位内固定术，肌腱、关节囊、韧带、神经Ⅰ期移植修复，右足背Flow_through皮瓣移植修复，移植桥接吻合足背动脉、大隐静脉、足背皮神经，右大腿取皮，足背游离植皮术等。术后予预防感染、抗凝、抗血小板聚集、抗血管痉挛、扩血管、消肿止痛等对症支持治疗。术后肢体、皮瓣成活。2周拆线出院。门诊早期指导功能锻炼，分阶段复查骨折愈合情况并取出内固定物。随访6个月。皮瓣质地和外观良好。多发骨、关节骨折获骨性愈合。愈合时间2～4个月。无疼痛、感染发生。拇指指间关节、掌指关节、掌腕关节、腕关节关节活动度、旋转活动度均有不同程度恢复。按照中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准评定正中神经、桡神经浅支损伤疗效为良。屈、伸肌腱功能恢复按TAM系统评定为优（图1-10）。

3 讨论

显微外科广泛在临床应用，修复重建水平已达到高效的“精准”修复。使得许多过去认为难以修复的严重创伤或毁损伤，能够得到较好的恢复。手术时机选择、方式方法选择是目前提高显微修复重建水平的瓶颈之一。对肢体局部严重损伤应把握修复重建时机，采用急诊Ⅰ期修复，具有治疗周期短、成本低、功能恢复好特点。

急诊Ⅰ期修复的意义：⑴急诊Ⅰ期修复组织结构、伤情容易辨明。⑵创面清创彻底并且易于把握尺度。⑶组织的进一步损伤得到逆转。⑷治疗周期短降低时间及费用成本。⑸减少手术次数。⑹对提高修复水平有更加积极意义。Brenner等[1]将早于120 h定为早期，提出创伤后软组织缺损早期创面覆盖可降低感染等并发症，并获得更好的治疗效果。Rinker等[2]提出在7 d内手术，并发症少于超过这个时段。陈雪松等[3]更倾向于急诊进行手术，可使合并大面积软组织缺损的严重开放性骨折在治疗周期、治疗效果上接近闭合性骨折。得出Ⅰ期修复与重建治疗周期短、功能恢复好的结论。

基层医院急诊不急常见原因：⑴急诊接诊人员“质与量”不足，急诊不急。常见的策略可以成为常见的借口（保命先于保肢、保外形先于保功能、简单先于复杂，化急诊为亚急诊)。⑵认识不够，缺少经验与信心。⑶缺乏横向对比及评价要求。管理困难。

骨、关节损伤修复方式及时机选择意义：骨、关节损伤最大限度恢复连续性，恢复原有结构是功能恢复的第一选择，轻易不言放弃。判断骨折、关节损伤修复的可能性随着显微外科技术进步不断放宽指征。第一时间手术，消除创面外露，恢复血运对骨、关节损伤修复的意义重大。本病例骨与关节恢复为急诊Ⅰ期修复提供了机会，Flow_through皮瓣提供了条件。

Flow-through皮瓣应用对于肢体主干血管损伤具有重要意义：⑴同时修复皮肤软组织、血管、神经等组织缺损。股前外侧穿支皮瓣游离移植修复大面积四肢软组织缺损，受区外形满意，同时皮瓣供区外形恢复好，对伴有肢体主干血管损伤可以血流桥接，恢复肢体血运[4]。⑵皮瓣血供丰富对感染预防有较好作用。⑶对肌腱、骨、关节损伤的Ⅰ期修复提供了可能。⑷使创面在最快时间得到稳定的修复环境，逆转了创面进一步损伤，使得保肢、功能恢复同时成为可能。Pollak等[5]总结了195例用于修复小腿缺损的皮瓣，发现游离皮瓣的感染、坏死等发生少，尤其是合并严重骨损伤者。

对于肢体严重创伤，可以采取更加积极的态度。在加强急诊一线显微外科诊治力量基础上，力求在肢体严重创伤发生“黄金时间”，Ⅰ期对骨、肌腱、血管、神经、皮肤软组织等同时给予修复重建，并且对术后血管危象及时处理[6]。勇于尝试降低治疗成本和提高修复效果。以“外形第一，功能第一”的追求，发挥手外科擅长的“缺什么，补什么，缺多少，补多少”特长，不断提升手显微修复重建水平。

[1]Brenner P，Rammelt S，Gavlik JM，et a1．Early soft tissue coverage after complex foot trauma[J].World J Surg，2001，25：603-609．

[2]Rinker B，ValerfoIL，Stewart DH，et a1.Microvascular free flap reconstrutlion in pediatric lower extremity trauma：a 10year review[J].Plastic and Reconstructive Surg，2005，115：1618-1624．

[3]陈雪松，肖茂明，王元山，等.GustiloⅢ型长管骨高能量损伤的Ⅰ期修复与重建[J].中国矫形外科杂志，2008，16（12）：1845-1848.

[4]赵军，曾昕明，朱爱剑，等.游离移植股前外侧穿支皮瓣在四肢软组织大面积缺损修复中的应用[J].实用手外科杂志，2017，31(1)：43-45.

[5]Pollak AN，Mccarthy ML，Burgess AR，el a1.Short—term woundcomplicationsafterapplicationofflapsfor coverage of traumatic soft。tissue defects about the tibia[J].Bone Joint Surg(Am)，2000，82：1681-1691．

[6]袁灼辉，赵军，王鹏程，等.静脉皮瓣移植术后血管危象的原因及处理[J].实用手外科杂志，2015,29(2)：184-185.