密闭包扎法与指动脉岛状皮瓣治疗指端缺损的临床疗效比较

尹成国，郝作斌，高广辉，王鑫，赵亮，姚保兵，王业本

（济南市第三人民医院 手外科，山东 济南 250132）

指端组织缺损是一种常见的手外伤，据国内文献报道，指端组织缺损可占手外伤患者的16%[1]。治疗的目的是尽量恢复患指的外观及功能，国内外学者[1-3]报道了多种类型的皮瓣修复指端缺损创面以保留伤指长度。然而，任何皮瓣均无法满足既能保留长度又无供区瘢痕的理想治疗效果。近年来，临床报道[4]采用生物半透膜密闭包扎法治疗指端缺损取得了令人满意的效果。本科自2012年6月-2014年6月应用密闭包扎法与指动脉岛状皮瓣治疗指端组织缺损创面80例，取得了不同的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：指端缺损创面大小在1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm（无法直接缝合或应用“V-Y”皮瓣修复）；骨质有无外露均可；新鲜无感染创面；获得随访时间超过6个月。A组(密闭包扎组)45例，男25例，女20例。年龄13～72岁，平均45.3岁。受伤至手术时间0.5～5.5 h，平均2.5 h。B组(指动脉皮瓣组)35例，男20例，女15例。年龄25～58岁，平均43.2岁。受伤至手术时间1.0～7.0 h，平均3.8 h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治疗方法

密闭包扎方法：相对清洁创面，无麻醉下生理盐水反复冲洗（血凝块可不予以清理）并压迫止血；挫伤污染较重的创面，局麻下清创并电凝止血，反复应用生理盐水冲洗；合并有末节皮肤挫裂伤口的，局麻下清创缝合并创面止血。指端创面清创后，生理盐水冲洗、止血、酒精擦拭正常皮肤，予生物半透膜密闭包扎。指端创面每5～7天更换半透膜1次，若发现渗出液外溢，及时更换。每次换药时，只应用生理盐水冲洗创面以及擦洗创面和附近正常皮肤，附着于创面的血浆样凝块可不予清除，创面无需碘伏消毒，包扎方法与首次相同。创面包扎后口服抗生素3～5 d，指体适当抬高；1～2周创面渗出减少后，开始患指屈伸功能练习。

指动脉逆行岛状皮瓣手术：臂丛神经阻滞麻醉，不驱血下上气囊止血带。以手指近节侧面中心线为轴，皮瓣近端以指蹼为限，血管蒂远端游离不超过中节中远1/3处，宽度不超过指背及指掌侧正中线，切取平面为腱周膜。沿设计线切开皮瓣近侧，切断指动脉近端并结扎，按设计线游离皮瓣，蒂部切口为“齿”状，仔细分离指神经，使指神经保留原位，蒂部宽约0.4 cm，以保护伴行静脉，电凝止血，观察皮瓣血运良好，皮瓣覆盖创面无张力缝合。供区应用全厚皮片植皮，打包加压。术后予抗生素2～3 d，活血等药物治疗1周左右，术后2周拆线，指导患指功能练习。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用±s)表示。两组的手术时间、住院时间、治疗费用、指端感觉恢复以及指间关节活动度采用两独立样本t检验，进行性别、年龄等计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后获6～24个月 (平均13个月)随访。两组创面均Ⅰ期愈合，未发生感染及皮瓣坏死。A组在手术时间、住院时间、治疗费用等方面明显低于B组，差异有统计学意义(P＜0.01，表2)。术后6个月远指间关节以及近指间关节活动度明显大于B组，差异有统计学意义(P＜0.01，表3)。术后6个月两点辨别觉：A组明显优于B组，差异有统计学意义(P＜0.01，表 4)。

表1 两组病例术前一般资料比较(n，±s)

表1 两组病例术前一般资料比较(n，±s)

组别 例数 性别 年龄（岁） 受伤至手术时间（d）男 女A组 45 25 20 41.4±15.6 3.3±1.4 B组 35 17 8 42.5±10.8 3.6±1.7检验值 - χ2=0.847 t=0.711 t=-1.269 P值 - ＞0.05 0.711 0.209

表2 两组在住院时间、手术时间、治疗费用方面的比较±s)

表2 两组在住院时间、手术时间、治疗费用方面的比较±s)

组别 例数 住院时间（d） 手术时间（min） 治疗费用（元）A 组 45 2.5±3.5 9.6±5.2 1160.9±860.4 B 组 35 10.2±2.1 69.9±13.7 7678.8±579.9 t值 - -12.130 -20.634 -40.378 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 两组在指间关节活动范围方面的比较±s)

表3 两组在指间关节活动范围方面的比较±s)

组别 例数 远指间关节活动 近指间关节活动范围（度） 范围（度）A 组 45 68.3±9.5 89.4±4.1 B 组 35 55.7±6.8 84.3±3.8 t值 - 6.898 5.835 P值 - ＜0.01 ＜0.01

表4 两组感觉功能分级及两点辨别觉比较(±s)

表4 两组感觉功能分级及两点辨别觉比较(±s)

注：参照1954年英国医学研究会的标准

组别 例数 感觉功能分级（例） 两点辨别觉S4 S3+ S3 S2 S1 S0 A组 45 19 15 11 0 0 0 6.4±1.2 B组 35 8 14 13 0 0 0 7.8±1.1 t值 - - -5.396 P值 - - ＜0.01

根据总主动活动度(TAM)法[5]评定末次随访时手指功能：A组优30例，良12例，可3例，优良率为93.3%；B组优17例，良15例，可3例，优良率为91.4%；两组优良率评估比较，差异无统计学意义(P=0.06)。

典型病例：患者1男，45岁。挤压伤致左环指末节远端组织缺损，指骨外露，创面大小1.8 cm×0.9 cm，指端创面清创后，采用生物半透膜密闭包扎。术后指动脉皮瓣成活良好，外形美观。术后6个月指间关节屈曲活动正常，局部有轻度瘢痕（图1-3）。

患者2男，49岁。挤压伤致右中指末节远端组织缺损，指骨外露，创面大小2.0 cm×1.1 cm，采用指动脉逆行岛状皮瓣修复，术后指动脉皮瓣成活良好，外形美观。术后1年可见皮瓣供区瘢痕明显，指间关节伸直活动轻度受限，远指间关节伸直活动受限（图 4-6）。

图1 术前创面

图2, 术后6个月随访

图3 术后6个月随访

图4 术前创面

图5 术后1年随访

图6 术后1年随访

3 讨论

目前指端缺损的治疗方式多样，取得了不同的治疗效果。甲床无缺损、指骨无外露的AllenⅠ型[6]指端缺损，经过清创后油纱敷料包扎换药处理，创面可以逐渐愈合，但是愈后瘢痕较大。孙凯等[7]认为“海肤康”指套组织反应小，创面感染率低，对247指指端缺损采用海肤康护创指套套住创面，无菌纱布适当加压包扎，有232指获得Ⅰ期愈合，大部分3～4周创面愈合，远期随访发现指腹饱满、自然，无残端疼痛；然而，由于创面干燥，容易与指套粘连，换药时疼痛感明显。残端修复术操作简单，基层医院能够广泛开展，适用于损伤严重，不接受再造、皮瓣等其他方法修复的患者。但残端修复术后指体短缩、指甲缺失、影响外观并存在一定功能的障碍。“V-Y”皮瓣位于指体远端，与缺损处皮肤质地相似，具有耐磨、不臃肿、成活率高等特点。文献报道[7]，“V-Y”皮瓣最大推进范围在10.0～15.0 mm，适用于缺损面积小于（1.0～2.0）cm2的水平缺损，对于面积较大或掌向倾斜的指端缺损创面很难修复。指动脉皮瓣修复指端缺损是一种相对简单、安全的手术方式。王文德等[8]长期随访指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损42例，术后皮瓣感觉均达S3级以上，而且手指功能恢复好。应用皮瓣修复或残端修复指端组织缺损后，虽然对手指功能影响较小，但对手指外形、感觉以及精细动作影响较大。指尖再造术无论在外形还是在感觉、运动功能恢复方面均较满意[9]，甚至可以达到“以假乱真”的效果，但其缺点是破坏部分足趾。

密闭包扎技术是一种简单、经济、实用的治疗指端组织缺损的方法，临床效果满意[4]。其适应证为单纯指端软组织缺损、单纯甲床缺损、指端软组织和甲床及骨质均有缺损、单纯末节指腹软组织缺损。指端创面面积不足0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×2.5 cm（中末节指腹皮肤缺损）均可在3～6周完全愈合。指动脉逆行岛状皮瓣是治疗指端组织缺损的传统方法，其血供来源于对侧指固有动脉，通过中节指骨远端指动脉交通支吻合，静脉回流依靠两条恒定的伴行静脉迷宫式回路交通。而且指动脉周围包含约0.4cm宽筋膜蒂，能确切地保证皮瓣的静脉回流，手术操作简单，是一种安全可靠的手术方法。文献报道[2]皮瓣切取面积1.5 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.5 cm，同时将皮瓣的感觉神经与指神经终末支接合，可获得满意外观，最大限度地恢复手部功能。然而，相比密闭包扎技术，指动脉皮瓣明显增加了手术瘢痕长度，供区外形欠饱满。

为增加两组患者的可比性，本研究制定病例纳入标准时将创面大小设置为1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm，而且排除了可以应用“V-Y”皮瓣修复的创面。密闭包扎技术操作简单，无需住院或住院时间短，术后1周创面渗出明显减少后即可主被动活动指间关节，运动功能恢复良好；而指动脉皮瓣术后2周拆线后才允许功能锻炼，由于指侧方软组织水肿以及瘢痕，导致指间关节活动恢复缓慢。国外有学者[10]研究发现，湿润环境不仅能维持细胞的存活，使它们释放生长因子，而且能调节和刺激细胞的增殖；密闭伤口的渗出液中，成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子以及血小板衍生生长因子等含量显著高于伤口开放组；这些渗液本身也能促进离体培养的成纤维细胞、角质细胞和内皮细胞的生长。炎性细胞及单核巨噬细胞在密闭湿性环境下聚集较多，其分泌的生长因子也较多，因而更强烈地刺激成纤维细胞活跃，有利于指端组织感觉的恢复[11]。本研究通过对符合条件的80例指端组织缺损患者的术后随访，对两种治疗方式在手术时间、住院时间、治疗费用以及感觉、运动功能恢复等方面进行了比较，进一步证实了密闭包扎组术后指端感觉、运动功能优于皮瓣组，手术时间、住院时间、治疗费用等方面明显少于皮瓣组。

临床研究以及动物实验均发现密闭湿润环境、缺氧微酸环境有利于创面愈合[12,11]。密闭性敷料正是利用相对密封与保湿原理，形成创面低氧或相对缺氧的微酸环境能抑制创面的细菌生长、刺激血管增生，加速了创面的愈合。通过对本组45例密闭包扎病例的长期随访，我们发现其具有如下优势：⑴操作简单，治疗费用低；⑵无需供皮区，无需增加辅助切口，不增加手术瘢痕；⑶肉芽组织及上皮细胞较传统敷料包扎生长速度快；⑷治疗期间可早期进行患指功能练习，手指功能恢复好；⑸创面愈合后皮肤可新生指纹，瘢痕程度轻；⑹感觉恢复较传统皮瓣快而且好；⑺创面环境密闭湿润，减轻疼痛，降低了感染几率。但该技术相关的病理生理有待进一步深入研究。

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