游离踇趾甲皮瓣联合第2趾骨瓣再造拇指

苗峰，唐阳平，张桂红，张兴奎，丁桂友，董中洋

（中国中铁阜阳中心医院 手足外科，安徽 阜阳 236028）

手指再造的方法较多，游离第2趾再造手指是应用较早、较为成熟的手术方式，但第2趾末端粗大、屈曲外形成为患者选择该术式的顾虑之一。随着解剖、显微技术的发展，为手外伤的修复提供多种方法[1，2]，从而再造术式亦不断改善[3-5]。早期应用趾腓侧皮瓣崁入第2趾中从而改善第2趾中近节趾体细小特征，但末节屈曲仍不能改善，指甲的短小不能改善。随着甲皮瓣、关节移植应用，联合组织瓣在手指再造中得以应用。2015年7月-2016年7月我科应用该方法再造拇指10例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男6例，女4例；年龄20～35岁。Ⅱ度缺损2例，Ⅲ度缺损5例，Ⅳ度缺损3例。缺损原因：离断遗失2例，机器碾轧毁损5例，旋转撕脱离断再植失败2例，儿时外伤缺损1例。10例均为择期再造手术。再造拇指长度1.5～5.0 cm。

1.2 手术方法

患者仰卧位，选择臂丛神经阻滞与硬膜外联合麻醉或全身麻醉。上肢采用气囊止血带，下肢采用驱血带止血。术区常规消毒铺巾。

皮瓣设计：与健侧对比，根据患者拇指缺损长度设计第2趾骨瓣，设计时可适当延长，根据需要必要时给予第2趾远侧趾间关节融合。根据骨瓣长度、健侧拇指粗细、指甲的大小在趾腓侧设计甲皮瓣，趾甲可适当放大，以期改善甲皮瓣萎缩后的指甲外形。

甲皮瓣切取：在趾腓侧及第1趾蹼切开皮肤、皮下，暴露出趾背静脉，由远至近分离，分离适当长度。切开趾端及趾底皮肤，掀起趾腓侧皮瓣，皮瓣边缘仅留取少量的皮下组织，暴露出趾腓侧动脉、趾腓侧趾神经，将趾动脉神经带入皮瓣内，向近端游离至趾蹼跖背动脉分叉处。切开甲板及甲床组织，用骨膜剥离器剥离甲床组织，掀起甲皮瓣。

第2趾骨瓣切取：在第2趾胫侧切开皮肤，在骨瓣中段胫侧留取宽约0.3 cm岛状皮瓣，沿岛状皮瓣的两侧切开皮肤、皮下组织，暴露出静脉，向近端游离适当长度。暴露出第2趾胫侧趾动脉、神经，将趾动脉、神经包含于岛状皮瓣内，向近端及远端游离至趾蹼跖背动脉分叉处，沿途保护进入骨干及关节的血管穿支，皮瓣向腓侧掀起，暴露出屈伸肌腱，向近端游离适当长度，根据所需骨质长度，给予截取趾骨。根据需要可给予第2趾远侧趾间关节融合。沿趾蹼处趾背动脉分叉向近端游离适当长度。

松止血带，观察趾腓侧甲皮瓣及第2趾骨瓣血运，明确无血运障碍，在所需血管长度处切断动静脉，近端结扎。

组织组合与组装：将趾甲皮瓣包裹第2趾骨瓣，给予缝合固定。将组织块移植于受区，克氏针固定骨质，修复屈伸肌腱，将动脉与指总动脉吻合或桡动脉、静脉与指背静脉、掌背静脉、或桡动脉伴行静脉吻合。趾腓侧、第2趾胫侧趾神经与拇指双侧指神经接合或与指总神经接合。

供区处理：将第2趾残留趾骨去除，将剔骨皮瓣覆盖趾腓侧创面，若皮瓣不足，可给予植皮修复。必要时为保留第2趾可游离植骨与皮瓣修复。

2 结果

术后给予抗凝、解痉、抗炎常规治疗。10例再造指体全部成活，因出血卡压致1例静脉危象，1例动脉危象，及时手术探查，并给予充分止血后，血运恢复。供区剔骨皮瓣全部成活，1例因植皮有磨损溃疡形成，通过积极换药，伤口愈合，无再次磨损。术后随访12～20个月，再造指体外形美观，拇指指间关节屈曲活动度在40°～70°，伸 -30°～0°，掌指关节屈曲活动度 30°～70°，伸 -20°～-10°。两点辨别觉达5～8 mm。

图1术前创面

图2 皮瓣切取

图3 供区修复

图4,5 皮瓣修复术后

图6术前创面

图7皮瓣设计

图8皮瓣切取

图9供区修复

图10，11皮瓣修复术后

3 讨论

手被比作是人的“第二张面孔”、“双手创造世界”，可见手外形、功能的重要性。随着人民生活水平的提高，对生活质量的要求进一步提高，对手指的再造要求也越来越高。再造手指单纯追求功能已不能满足患者要求，还要追求外形的完美，手指再造应遵循功能与外形并重的原则[6]。自1980年Morrison[7]发表应用甲瓣游离移植、1983年郭恩覃等[8]发表跖趾关节移植及后期显微外科技术的发展以来，现临床已开展了联合组织修复拇手指手术。

传统的单纯游离第2趾再造拇指的方法，再造指体外形远端粗大，近中节细长，末端屈曲，指甲短小，外形差[9]。踇甲皮瓣的修复具有外形美观，与指体的长短、粗细外形极为相似[10]。第2趾近侧指间关节与手指近指间关节极其相似，为关节的活动提供了解剖学基础[8]。应用联合组织瓣再造拇指，弥补了单纯移植第2趾再造指体的功能，同时弥补了其外形的不足。供区对足部影响较小，行走步态正常。

3.1 手术注意事项

踇甲皮瓣的设计：长宽设计比实际创面放大2.0～3.0 mm为宜[11]，近端皮瓣要略大，与残端皮肤无张力缝合，皮瓣近端应设计成三角形，以崁入受区拇指残端的皮肤，预防术后环形瘢痕形成。

组织的组合：在踇趾腓侧甲皮瓣与第2趾骨瓣组合时，注意预防血管蒂的扭转、打折，必要时可给予血管剪断，调整血管方向后给予重新吻合。第2趾胫侧岛状皮瓣裸露，便于观察骨瓣血运。

供区处理：根据患者要求，若强烈要求保留第2趾者，行皮瓣修复，皮瓣需带可靠的神经支配，以便恢复皮瓣感觉，预防后期挤压、磨损创面不愈。第2趾植骨时，将第2趾趾端适当背伸，预防屈曲导致趾端负重磨损。

术中严格止血，术后应用抗凝药物预防创面出血，导致血管危象发生。

3.2 该术式的优缺点

优点：踇 趾腓侧甲皮瓣有踇趾腓侧趾神经支配，骨瓣有第2趾胫侧趾神经支配，从而为再造指体的感觉恢复提供了解剖生理基础。第2趾本身的屈伸肌腱，使术后再造指体的功能恢复得以保障。

缺点：再造指体一侧甲皱襞不能形成，踇趾腓侧组织量相对较多，术后再造指体指腹过于饱满，从而影响术后外形。该术式难度、风险高，需熟练的显微外科技术、良好的团队协作方能完成。术前应与患者充分交流，明确告知风险与利弊方能决定。

[1]许亚军，寿奎水.手指多指或多处软组织缺损皮瓣一期修复[J].实用手外科杂志，2008，22（1）：7-9.

[2]王文海，侯瑞兴.微型皮瓣修复手指皮肤软组织缺损[J].中华手外科杂志，2006，22（5）.273-275.

[3]李亮晖，陈焕伟.踇趾背侧甲皮瓣修复指甲背复合组织缺损[J].实用手外科杂志，2010，24（2）.152-153.

[4]魏在荣，王达利，王玉明，等.踇 趾 腓侧皮瓣塑形第二趾中段再造拇、手指[J].中国美容整形外科杂志，2008,19（5）:358-360.

[5]王增涛，孙文海，仇申强，等.双踇趾甲骨皮瓣拼合法再造手指[J].中华显微外科杂志，2011，34（2）:103-105.

[6]顾玉东，陈德松，张高孟，等.足趾移植再造拇、手指400例报告[J].中华手外科杂志，1995,11（3）:195-199.

[7]Morrisom WA,O’brein bm,Macteod AM.Thumb reconstruction with a free neuroyascutar wrap-around flap from the toe[J].J Hand surgl Am,1980,5:575,583.

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[9]滕国栋，汤海萍，方光荣，等.足趾移植再造手指术后外形的整形[J].中华手外科杂志，2011,27（2）:134-135.

[10]赵军，朱爱建，曾昕明，等.游离移植定点法改良踇甲皮瓣在拇指再造及拇指脱套伤中的应用[J].实用手外科杂志，2016,30（3）:432-435.

[11]张兴奎，张桂红，吴加明，等.应用改良踇趾腓侧皮瓣游离修复拇指指腹缺损12例[J].中华显微外科杂志，2011，34（3）:225-226.