腰方肌阻滞的临床应用研究进展

余卓颖 翟文雯 综述 李 民 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

·文献综述·

腰方肌阻滞的临床应用研究进展

余卓颖 翟文雯 综述 李 民*审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)2007年由Blanco[1]首次提出，目前应用于腹部手术、髋部手术等复合麻醉、术后镇痛等。与传统躯干阻滞不同的是，QLB无法利用穿刺时针尖落空感，只能在超声引导下进行。超声具有实时、动态等优点。超声引导下进行神经阻滞，定位更准确，创伤更小，病人更能获益。本文对超声引导下不同入路QLB、临床应用与腹横筋膜阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)的比较、不良反应进行文献总结，探究QLB临床研究及未来发展方向。

1 应用解剖

前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对胸神经及第1对腰神经支配。这些神经前支离开各自的椎间孔后，在肋弓处越过肋缘，然后穿入侧腹壁的肌肉组织，经过腹内斜肌与腹横肌间，感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后，继续在此平面向前，进入腹直肌鞘，支配肌肉和皮肤，远至正中线。

2 超声引导下不同入路QLB

超声引导下后路TAPB，是将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腹横肌浅面的腰方肌，在腹壁肌肉与腰方肌之间注药，可见药物沉积在腹横肌筋膜与腰方肌之间。Blanco[1]指出腹壁肌后方与腰方肌之间存在潜在间隙，将局麻药注射到胸腰筋膜中层，可阻滞肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。由于这个潜在间隙位于腰方肌外侧，因而命名为QLB1或外路QLB[1]。操作如下：患者仰卧位，将高频线阵探头放在Petit三角区域(位于腰区下部，以髂嵴为下边，腹外斜肌的边缘为前边，背阔肌边缘为后边围成)，找到腰方肌，针尖穿刺到腰方肌前外侧腰方肌和腹横筋膜交界，在此处注药(图1)。Murouchi等[2]采用此种入路测出阻滞平面为T7～T12，Parras等[3]测出阻滞平面为T10～L1。

图1 不同入路QLB的解剖图像，浅蓝色为前路注药点：腰大肌与腰方肌之间；红色为后路注药点：腰方肌后缘；深蓝色为外路注药点：腰方肌外侧。QL：腰方肌；PM：腰大肌；灰线提示腹横筋膜

为使局麻药扩散到胸椎旁间隙，Blanco在尸体上进行的染料扩散的研究中观察到，在腰方肌和背阔肌之间注药可使药物向头端扩散更为可靠。这个位置更靠近后方，因而命名为QLB2或后路QLB。操作如下：仰卧位，低频凸阵探头找到腰方肌后缘，将局麻药注射到腰方肌后腰筋膜内三角(图1)。用此入路行QLB，腰方肌可将针尖与腹膜分隔开，从而减小腹腔穿刺及肠道损伤的风险[4]。Spence等[5]采用此入路测出阻滞平面为T7～L1。

将局麻药注射到腰方肌和腰大肌之间，深达胸腰筋膜的前层，命名为经肌肉QLB、QLB3或前路QLB。操作如下：患者侧卧位，将低频凸阵探头垂直放在髂嵴上方，针尖从探头后方经前内侧方向穿过腰方肌，直至针尖位于腰方肌和腰大肌之间，然后将局麻药注射于此处的筋膜(图1)。注药后超声上可见局麻药将腰大肌下压。

Carline等[6]通过施行QLB1、QLB2、QLB3，在尸体观察染料的扩散情况，QLB1和QLB2主要扩散至TAPB包含的神经，有时能扩散至腹侧周围皮肤组织以及背部深部肌肉。行QLB3时均能扩散至L1～L3神经根分布区域，且能扩散至腰大肌及腰方肌，提示QLB3阻滞平面最广。该实验在5例防腐尸体上进行，要深入理解QLB的机制，研究者建议在更大数量的尸体上进行染料扩散的研究。

3 单次及连续QLB

单次QLB常用0.25%左布比卡因、0.125%布比卡因或0.25%罗哌卡因20～30 ml或0.2 ml/kg，镇痛持续时间18～24 h，或持续48 h以上[4,7～9]。通过放置导管可进行连续QLB，延长麻醉和术后镇痛持续时间。操作者多在置管前推注一定量的局麻药，导管置管长度超出针尖4～5 cm[10～12]，放置导管后可通过患者自控方式给药。

4 临床应用

目前，QLB主要用于剖宫产、髋部手术、腹部手术的麻醉及术后镇痛。此外，还可以用于疝修补术后慢性疼痛的治疗。复合其他神经阻滞的方法，可以进一步扩大其应用范围。

4.1 剖宫产术后镇痛

此处讨论的剖宫产手术均采用椎管内麻醉。Blanco等[4]在50例剖宫产术后的随机对照研究中，分为2组进行超声引导下QLB，实验组给予0.125%布比卡因，对照组给予生理盐水。实验组术后6 h(2.0 mg vs. 7.0 mg ，P=0.001)、12 h (8.0 mg vs. 14.0 mg ，P=0.002)患者自控静脉吗啡使用量明显降低，术后6、12、24、48 h吗啡需要量减少。实验组静息痛较对照组在术后4 h(中位数：0分 vs.3分，P=0.0001)、6 h(中位数：0分 vs.4分，P=0.0001)、12 h(中位数：0分 vs.3分，P=0.0001)、48 h(中位数：0分 vs.0分，P=0.004)明显减轻，实验组运动痛在术后4 h(中位数：0分 vs.3分，P=0.0001)、6 h(中位数：0分 vs 4分，P=0.0001)、12 h(中位数：0分 vs.4分，P=0.0001)、24 h(中位数：2分 vs.4分，P=0.006)、48 h(中位数：0分 vs.2分，P=0.004)较对照组明显减轻。传统镇痛方式可引起瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等不良反应[13]，QLB可提供持续到术后48 h的镇痛效果，且不引起相关不良反应，有一定优势。Sebbag等[8]对3例剖宫产术后行QLB，患者术后最初24 h内不需要额外的吗啡，且NRS<6分。

TAPB可以在达到满意镇痛效果的同时，节省吗啡用量，减少术后镇痛相关并发症的发生率，提高患者镇痛舒适度[14]。Blanco等[9]对76例剖宫产术后的随机对照研究中，实验组行QLB，对照组行TAPB，实验组患者术后12、24、48 h吗啡累积使用量少于对照组，2组术后4、6 h无统计学差异，2组静息痛及运动痛VAS评分均无统计学差异。该研究观察至术后48 h，认为QLB较TAPB更能减少剖宫产术后静脉用吗啡的使用量。

4.2 胃肠道手术后镇痛

目前，尚无QLB用于胃肠道手术的随机对照研究，只见个案报告。Cardoso等[15]报道1例化脓性腹膜炎行开腹胃切除手术，应用QLB2可减轻术后疼痛而避免阿片类药物的使用；Shaaban等[10]报道1例行直肠乙状结肠切除术后因使用阿片类药物镇痛引起呼吸抑制，后行双侧连续QLB补救镇痛，明显减少阿片类药物用量。此外，QLB还可用于疝修补术后慢性疼痛的治疗[16]。对阿片类药物效果差、血小板减少症的疝修补术后神经病理性疼痛患者，QLB扩散范围广、安全可靠，可作为此类病人疼痛治疗的一种选择。胃肠道手术后疼痛不仅包括手术切口引起的皮肤痛，还包含内脏痛。QLB后局麻药扩散广泛，可能阻滞腹壁神经及内脏神经传入通路，因此，QLB对腹壁疼痛及内脏痛可能有一定作用[17]。后续可进行相关研究以明确QLB对胃肠道手术术后镇痛的有效性。

4.3 髋关节置换术后镇痛

有研究[11，12，18]采用连续QLB3的方法，为全髋关节置换患者提供更长时间术后镇痛，且不引起患者肌力减弱，在临床上有广阔的应用前景。由于L1、L2出椎间孔形成腰丛前亦在胸腰筋膜与腹内筋膜之间走行，在此注药，可以部分阻滞由L2分出的股外侧皮神经、股神经以及闭孔神经。因此，QLB作为一种躯干阻滞，能用于髋关节术后多模式镇痛[12]。目前，尚无此方面随机对照研究说明QLB对髋关节置换手术的影响，今后可进一步完善。

4.4 下肢手术麻醉及术后镇痛

Ueshima等[19]报道1例QLB3用于股骨骨折切开复位内固定手术的麻醉，认为QLB3可能会阻滞腰丛从而完成手术。由于QLB的镇痛范围可达T10～L1，可完成股动脉搭桥手术的麻醉[20]。对于椎管内麻醉禁忌或穿刺失败、全麻风险高的患者，此方法可减少相关并发症，同时用于术后镇痛，利于患者康复。

5 与TAPB的比较

作为新型的躯干阻滞，QLB较TAPB有一定的优势。Blanco等[9]对76例剖宫产术后随机对照研究表明，至术后48 h QLB较TAPB更能减少剖宫产术后静脉用吗啡的使用和需求量。Murouchi等[2]对11例全麻下腹腔镜卵巢手术采用QLB，与既往对类似患者行TAPB的研究[21]相比，QLB患者术后第1次补救镇痛时间较TAPB延长；大部分患者QLB平面为T7～T12，TAPB的阻滞平面仅为T10～T12。可见，使用相同剂量的罗哌卡因，QLB持续时间更长，阻滞平面更广。

6 不良反应

目前，有关QLB不良反应的报道很少。Wikner[7]对1例妇科腹腔镜手术行QLB1，术后出现髂腰肌可能还包括股四头肌肌力的下降，运动阻滞持续大约18 h，可能是由于局麻药扩散到L2椎旁间隙或者腰丛，建议日间手术的患者在行QLB前应权衡利弊。Sá等[22]对2例全胃、部分结肠切除行QLB2，阻滞后30～40 min出现明显的血压下降、心率增快，排除其他因素，认为可能与局麻药向椎旁间隙、硬膜外间隙扩散引起交感阻滞相关，通过加快补液、应用麻黄碱处理使循环恢复稳定状态，提示QLB时应警惕这一并发症的发生。至今尚无QLB导致局麻药中毒或感染等并发症的报道。总的来说，QLB是一项较为安全的神经阻滞技术。

QLB是一项新的神经阻滞技术，目前主要用于剖宫产、胃肠道手术后镇痛及髋部手术的麻醉及术后镇痛。此外，QLB还可以用于慢性疼痛治疗。复合其他神经阻滞的方法，可以拓展QLB的临床应用范围，与目前临床上应用较广的传统TAPB比较，QLB阻滞平面更广，适用范围更广。因此，可以预期QLB将在临床上得到越来越广泛的应用。

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(修回日期：2017-07-02)

(责任编辑：李贺琼)

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1009-6604(2017)08-0725-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.015

2017-05-04)

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