常规器械经脐减孔腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用*

廖健南 区小卫 欧阳少勇 冯伟清 彭 亮 张海雄 胡海涛

(广东医科大学附属佛山禅城医院 佛山市禅城区中心医院普外科，佛山 528000)

·临床研究·

常规器械经脐减孔腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用*

廖健南 区小卫**欧阳少勇 冯伟清 彭 亮 张海雄 胡海涛

(广东医科大学附属佛山禅城医院 佛山市禅城区中心医院普外科，佛山 528000)

目的 探讨常规器械经脐减孔腹腔镜结直肠癌根治术的安全性及可行性。 方法 回顾性分析2015年10月～2016年12月经脐减孔腹腔镜结直肠癌根治术47例的临床资料，取经脐或脐下切口4～5 cm，切口保护套及手套自制单孔操作通路，置入1个10 mm及2个5 mm trocar，右下腹或左上腹置入12 mm trocar，行经脐减孔腹腔镜结直肠癌根治术，切除标本经脐或脐下切口取出，经左或右侧腹戳孔置入引流管1根。 结果 行右半结肠癌根治术15例，横结肠癌根治术2例，左半结肠癌根治术6例，乙状结肠癌根治术8例，Dixon直肠癌根治术16例(其中低位直肠癌根治术2例)，手术均顺利完成，无中转常规多孔腹腔镜或开腹。TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。术后5例并发症(吻合口漏1例，切口感染3例，胃瘫1例)，无围术期死亡。 结论 常规器械经脐减孔腹腔镜结直肠癌根治术安全、可行。

结直肠肿瘤； 腹腔镜； 减孔

腹腔镜结直肠癌手术具有创伤小、恢复快、术中暴露佳等优势，目前已成为主流术式[1]。传统腹腔镜结直肠癌手术需在腹壁行5个穿刺孔及1个辅助切口。为进一步减少创伤，我们在熟练掌握常规腹腔镜结直肠癌根治术的基础上，于2015年10月开始探讨经脐减孔腹腔镜结直肠癌根治术，至2016年12月共开展47例，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组47例，男24例，女23例。年龄27～88岁，中位年龄63岁。BMI 15.6～39.1，平均22.5。腹痛33例，便血23例，排便习惯改变26例。经肠镜及腹部CT检查诊断结直肠癌，位于回盲部4例，升结肠4例，结肠肝曲4例，横结肠近肝曲3例，横结肠中段2例，横结肠近脾曲1例，降结肠1例，降乙交界处4例，乙状结肠8例，直肠16例(距肛缘5～13 cm，其中>5 cm 14例，5 cm 2例)。肿瘤长径2～6 cm，平均4.3 cm。47例术前均获得活检病理，其中黏膜慢性炎改变4例，绒毛状腺瘤2例，低级别上皮内瘤变3例，高级别上皮内瘤变14例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例。有腹部手术史9例，合并高血压13例、糖尿病4例。

病例选择标准：术前肠镜及全腹部CT明确结直肠肿物，术前病理确诊或拟诊结直肠癌，腹部CT评估肿瘤可切除。

排除标准：肿瘤直径>6 cm和(或)与周围组织广泛浸润；直肠癌肿瘤位置低(距离肛门<5 cm)需行Miles术；腹腔严重粘连；重度肥胖；凝血功能异常；多原发癌，肿瘤复发；盆腔放疗史；施行联合脏器切除；有严重心、肺、肝、肾疾患，经治疗仍不能纠正或改善；急性梗阻、穿孔等结直肠癌急症手术。

1.2 手术方法

气管插管全麻，取“人”字位或改良截石位。取脐下或经脐4～5 cm纵切口直视下入腹，置入一次性切口保护套，外套并固定6.5号外科橡胶手套自制成防漏气装置，剪开手套指尖部分，分别于手套拇指、中指、小指置入5、10、5 mm trocar，丝线捆绑牢固，建立单孔操作通路(图1)，10 mm trocar为观察孔，2个5 mm trocar作为术者和助手辅助操作孔，建立气腹，腹压维持12 mm Hg，导入30°腹腔镜。根据手术部位于右下腹(左半结肠、直肠、乙状结肠手术)或左上腹(右半结肠、横结肠手术)置入12 mm trocar作为主操作孔(图2)，可进入腹腔镜切割闭合器(GIA)及进出腹腔镜专用纱条。另根据手术难易程度及手术部位可增加一个5 mm trocar作为助手辅助操作孔。根据肿瘤位置按肿瘤根治的原则行肿瘤肠段游离及区域淋巴结清扫[2]，腹腔镜切割闭合器于肿瘤远端切断肠段，或经切口保护套取出并切除病变肠段，行体外吻合或在腹腔镜下经肛门行管状吻合器吻合。冲洗腹腔，经左或右侧主操作孔或辅助操作孔放置引流，逐层关闭脐部切口(图3)。

图1 切口保护套-手套单孔操作通路 图2 左半结肠切除术操作孔分布 图3 术后切口及引流管位置

2 结果

行右半结肠癌根治术15例，横结肠癌根治术2例，左半结肠癌根治术6例，乙状结肠癌根治术8例，Dixon直肠癌根治术16例(其中低位直肠癌根治术2例)，手术均顺利完成，无中转常规多孔腹腔镜或开腹手术。4例术前病理黏膜慢性炎的肿物分别位于升结肠1例，横结肠近脾曲1例，降结肠1例，直肠1例(距肛缘13 cm)，由于术前CT均提示明显肿物，因此均未重复取活检，手术仍按恶性肿瘤根治原则进行，由于肿瘤位置均在高位，无切除肛门风险(均能保肛)，术中未行冰冻病检，术后病理4例均为中分化腺癌。术后TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。

不同术式的手术指标见表1。术后5例发生并发症：吻合口漏1例，发生于术后第2天，急诊行吻合口漏修补术，术后经抗炎、补液及腹腔引流治愈；切口感染3例，切口负压引流后行切口二期缝合；胃瘫1例，发生于术后第5天，经禁食、制酸、促胃动力及肠外营养支持治疗，术后2周治愈出院。其余病例均恢复良好，无围术期死亡。

表1 不同术式的手术指标

括号内为均数

3 讨论

传统腹腔镜结直肠癌手术需在腹壁行5个穿刺孔(包括1个10 mm观察孔，1个12 mm主操作孔，3个5 mm辅助操作孔)及1个4～5 cm辅助切口(取标本切口)，术后腹壁遗留多个手术瘢痕。减孔、单孔腹腔镜技术，甚至经自然腔道手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)是近年备受关注的热点。NOTES由于手术入路、切口闭合、需要特殊操作器械等限制，尚未广泛应用于临床[3]。单孔腹腔镜结直肠癌手术存在操作技术难点和局限性：单孔腹腔镜在腹腔内形成直视视野，影响术者对距离和深度的判断；器械间存在“同轴效应”或“筷子效应”，很难形成“操作三角”，增加手术难度；腹腔外器械手柄活动空间相互干扰，不利于操作。要克服上述困难，需要使用特殊的单孔腹腔镜器械，费用昂贵而且容易损坏，而且超声刀产生的烟雾无法快速排出，影响手术视野。单孔腹腔镜手术后无法放置腹腔引流管或引流管经切口引出，引流效果差，且增加了切口感染和切口疝的发生等问题[4～6]。上述因素制约了单孔腹腔镜的推广，目前尚未能广泛应用于临床。相比之下，减孔腹腔镜手术操作难度较为适中，更适合临床广泛开展应用。

目前国内有三孔法腹腔镜结直肠癌根治术的报道[7,8]，仅限于中高位直肠或乙状结肠癌手术，其完全取消助手辅助，仅由扶镜者和术者完成手术，使手术野显露变得尤其困难，而且并没有较好地利用取标本的辅助切口。国外腹腔镜结直肠癌根治术采用脐部单一切口置入专用单孔装置，另加一trocar完成手术[9,10]，但专用单孔装置价格昂贵。

我们所采用的减孔腹腔镜结直肠癌手术是通过自制“切口保护套-手套操作通路”将传统腹腔镜多个体表穿刺孔集中于辅助切口中，只用一个4～5 cm的小切口加1孔或2孔完成操作，比传统腹腔镜结直肠癌手术减少3～4个戳孔，使手术更加微创，尽可能减少戳孔造成腹壁创伤以及术后切口疼痛、不适，达到快速康复、减少戳孔疝发生，避免腹壁血管及神经损伤的目的。与单孔腹腔镜相比，减孔腹腔镜于右下腹或左上腹增加一个trocar，利于形成操作三角，有效避免操作的“筷子效应”及器械“打架现象”，同时此处方便排出超声刀工作时产生的气雾，保证术野清晰。可使用常规腹腔镜手术器械，无需弯曲的腹腔镜镜头和弯曲的肠钳等特殊器械，降低医疗费用，便于基层医院开展[11]。减孔腹腔镜可根据手术难度增加trocar数量，保证手术顺利、安全进行。减孔腹腔镜结直肠癌根治术在不明显增加手术难度的基础上，可进一步减少创伤，提高术后切口美容效果及患者心理满意度，充分体现微创的理念。

初步临床实践表明，减孔腹腔镜结直肠癌根治术安全、可行。其肿瘤根治性、肿瘤相关的近、远期疗效及术后生活质量等方面尚待多中心、大样本、前瞻性随机对照研究来进一步证实，也是我们下一步的研究课题。

1 郑民华.腹腔镜手术-结直肠癌根治性手术金标准？中国实用外科杂志，2012,32(9)：731-733.

2 池 畔,李国新,杜晓辉.腹腔镜结直肠肿瘤手术学.第1版.北京:人民卫生出版社,2013.30-95.

3 张 泽，王亚楠,李国新.经自然孔道内镜手术临床研究现状及展望.中国实用外科杂志，2015，35(12)：1363-1366.

4 吴玉立,吕 超,吴硕东,等.单孔腹腔镜结直肠手术的研究现状及进展.中国微创外科杂志,2013,13(7):659-661.

5 熊文俊,王亚楠,李国新.单孔腹腔镜结直肠手术的应用进展.南方医科大学学报,2014,34(4):576-581.

6 吴玉立,吕 超,吴硕东,等.单孔腹腔镜结直肠手术的研究现状及进展.中国微创外科杂志,2013,13(7):659-661.

7 赵 任,张 弢.腹腔镜结直肠手术减孔技术及经验分享.国际外科杂志,2014,41(2):140-142.

8 胡乐皆,李 佑，项 明,等.减孔腹腔镜高位直肠或乙状结肠癌根治术的临床研究.中华胃肠外科杂志,2014,17(12):1212-1215.

9 Ishii Y,Hasegawa H,Endo T,et al.Reduced-port laparoscopic surgery for rectal cancer:feasibility based on our early experience.Asian J Endosc Surg,2013,6(3):249-252.

10 Kawahara H,Watanabe K,Ushigome T,et al.Umbilical incision laparoscopic surgery with one assist port for anterior resection.Dig Surg,2010,27(5):364-366.

11 赵智力,杜记涛,万相斌,等.减孔腹腔镜直肠前切除术在中高位直肠癌的应用.医药论坛杂志,2016,37(3):22-24.

(修回日期：2017-06-27)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Application of Transumbilical Incision Reduced Port Laparoscopic Radical Resection with Conventional Laparoscopic Instruments for Colorectal Cancer

Liao Jiannan, Ou Xiaowei, Ouyang Shaoyong, et al.

Department of General Surgery, Chancheng District Center Hospital of Foshan, Foshan 528000, China

Ou Xiaowei, E-mail: ouxiaoweidf@126.com

Objective To evaluate the safety and utility of transumbilical incision reduced port laparoscopic radical resection with conventional laparoscopic instruments for colorectal cancer. Methods The clinical data of 47 patients with colorectal cancer undergoing reduced port laparoscopic radical resection from October 2015 to December 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. The self-made single port device with protector of incision and gloves was located through a 4-5 cm incision transumbilical or subumbilical involving one 10-mm port and two 5-mm ports. Another 12-mm port was located at the right lower or left upper abdomen. After accomplishment of resection, the specimen was extracted through the transumbilical or subumbilical incision, and a drainage tube was placed from the port at the right or left abdomen. Results All the operations were performed successfully without conversion to conventional laparoscopic surgery or open operation, including 15 cases of reduced port laparoscopic right colonic carcinoma radical resection, 2 cases of transverse colonic carcinoma radical resection, 6 cases of left colonic carcinoma radical resection, 8 cases of sigmoid colonic carcinoma radical resection, and 16 cases of Dixon rectal carcinoma radical resection (including 2 cases of low rectal carcinoma). The TNM stages were stage Ⅰ in 9 cases, stage Ⅱ in 16 cases, stage Ⅲ in 20 cases and stage Ⅳ in 2 cases. Postoperative complications included 1 case of anastomotic leakage, 3 cases of incision infection and 1 case of gastric retention. There was no perioperative death. Conclusion Transumbilical incision reduced port laparoscopic radical resection with conventional laparoscopic instruments is safe and feasible for colorectal cancer patients.

Colorectal neoplasms; Laparoscopy; Reduced port

广东省佛山市医学类科技攻关项目课题(编号：2016AB002481)

A

1009-6604(2017)08-0701-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.008

2017-02-12)

**通讯作者，E-mail:ouxiaoweidf@126.com