临床药师参与1例晚期乳腺癌疼痛治疗的实践体会并文献复习

林小燕 庄俊鹏 黄惠娇

（福建医科大学附属漳州市医院药学部，福建漳州363000）

·病例报告·

临床药师参与1例晚期乳腺癌疼痛治疗的实践体会并文献复习

林小燕 庄俊鹏 黄惠娇

（福建医科大学附属漳州市医院药学部，福建漳州363000）

目的 探讨临床药师参与晚期癌痛患者止痛治疗中的作用。方法 结合1例晚期癌痛患者具体病例，在患者住院过程中从癌痛的全面评估方法、止痛药物合理选择、药品不良反应等方面为患者提供药学服务并进行药学监护。结果 本次药学监护在保障患者用药安全、减轻患者疼痛症状等方面取得明显效果，提高了临床药物治疗水平。结论 临床药师深入临床直接面向晚期癌痛患者提供药学服务，开展药学监护，可在药物选择、防范严重药品不良反应发生等多个方面保障患者用药安全，体现临床药师价值。

癌痛；药学监护

疼痛已被定为继呼吸、脉搏、血压、体温四大生命体征后的第五个生命体征。癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，严重影响患者的整体生活质量。目前，进行癌痛规范化治疗，提高患者的生活质量，已被提高到和肿瘤治疗同样重要的地位[1]。以下就1例乳腺癌复发转移患者的疼痛治疗进行分析，探讨癌痛规范化治疗中的药物合理性选择，进一步明确临床药师参与晚期癌痛患者止痛治疗中的作用。

1 资料与方法

患者，女，35 岁，H160 cm，W 65 kg，BMI 23.309 kg/m2，BSA1.727 m2，因左乳腺癌，行 TAC 方案化疗4次，化疗后左乳房包块缩小。于2014年6月在行左乳癌改良根治术，术后病检示：左乳浸润性导管癌，Ⅱ级7分，腋窝淋巴结见癌转移（12/14），免疫组化：CerbB-2（3+），ER 30%（+），PR 20%（+），Ki67 10%（+）。于2014年6月至2014年7月再行TAC，化疗2周期，化疗过程顺利。化疗结束后行右胸壁+右锁骨上淋巴引流区放射治疗（DT：50 Gy/25 F/5 W），于2014年8月结束放疗。化疗结束后予以阿那曲唑＋戈舍瑞林内分泌治疗。3月前头颅+胸部增强CT、脊柱MRI示肿瘤全身多处转移，2月前患者出现右膝关节隐痛不适，呈持续性，服用复方对乙酰氨基酚片后疼痛缓解。1月前：患者上述症状加重伴腰部疼痛，服用复方对乙酰氨基酚片无法缓解。查骨ECT示全身多处骨转移。既往2型糖尿病史1年，规律服用二甲双胍850 mgbid控制血糖，血糖控制可。未服用过阿片类药物治疗。于2015年5月11日入院治疗，入院诊断：左乳腺癌化疗后术后伴全身多处转移；2型糖尿病。

2 药学监护与分析

2.1 癌痛全面评估：在患者入院初期，临床医生采用数字评分量表（NRS）法对其疼痛强度进行评分为5分，为中度疼痛，伤害感受性疼痛为主。随后，在患者住院期间，患者出现麻木样疼痛，其疼痛病理分型应为伤害感受性和神经病理性的混合性疼痛。入院第4天起临床药师每天对患者疼痛变化情况进行及时、全面的疼痛评估，为患者后续的止痛治疗提供较好的药学服务。

2.2 初始选药原则及用药分析：按照WHO三阶梯止痛原则，对中度癌痛应给予弱阿片类镇痛药物，必要时联合非甾体抗炎药[1]。NCCN癌痛临床实践指南对于中重度疼痛建议初始治疗可以考虑给予强阿片类药物滴定，尤其是伴有肝肾功不全的患者、老年人、儿童等特殊人群[2]。疼痛控制目标一般是使疼痛控制在NRS≤3分，24小时爆发痛少于3次，解救次数少于3次，最佳疼痛治疗目标是取得疗效与不良反应的平衡[2]。

2.3 止痛方案调整[6]：入院第四天患者右膝关节、腰部疼痛加剧，情绪低落，对事物兴趣减弱伴有睡眠障碍，NRS评分：6分，临床药师建议临床停用曲马多联合氨酚羟考酮，改用盐酸羟考酮缓释片联合双氯芬酸钠止痛。盐酸羟考酮缓释片为合成的阿片类药物，具有速释和缓释特点，起效时间与达峰时间与速释吗啡相似，1 h内快速起效，24～36 h达稳定血药浓度，生物利用度高，镇痛强度是吗啡的1.5～2.0倍。因此采用盐酸羟考酮缓释片为背景用药，在此基础上用即释吗啡进行滴定，效果可靠，步骤简单，容易掌握，易于普及。患者为阿片类药物未耐受者，临床药师采用盐酸羟考酮缓释片10 mg作为初始用量，60 min后评价疗效。

2.4 癌性神经病理性疼痛的治疗：第5天患者左上肢出现麻木样痛，NRS评分：4分，仍情绪低落伴睡眠障碍。临床药师建议加用阿米替林片止痛。患者出现躯体性疼痛伴有神经病理性疼痛时，可以在应用阿片类药物的基础上联合应用三环类抗抑郁药或抗惊厥药。

2.5 癌痛治疗中的药学监护：入院第4天患者改用盐酸羟考酮缓释片联合双氯芬酸钠止痛，第5天加用阿米替林后患者疼痛症状好转，NRS评分基本为2～3分，说明当前的止痛方案可行的，但仍需注意患者疼痛变化情况，做好及时、全面的疼痛评估。同时针对多种药物不良反应应考虑到并作出相应对策控制，如有明显不适，即时告知医务人员。

3 讨论

癌痛给患者的内心及生活质量带来了极大的影响。对于晚期癌症患者，疼痛治疗的目的是让患者充分减轻痛苦，改善其生活质量，体现临终关怀。临床药师深入临床直接面向晚期癌痛患者提供药学服务，开展药学监护，在患者病情变化时提出合理化建议，注重细节的观察和分析，可在药物选择、防范严重药品不良反应发生，同时注意患者心理、情绪变化，及时进行医患沟通，从多个方面保障患者用药安全，提高患者的生存质量，体现临床药师价值。

［1］ 中华人民共和国卫生部.癌症疼痛诊疗规范（2011年版）［J］.临床肿瘤学杂志，2012，17（2）：153-158.

［2］ Polson J，James LP，Davern TJ，et al.Acetaminophen as a cofactor in acute liver failure due to viral hepatitis determined by measurement of acetaminophenprotein adducts［J］.Gastroenterology，2006，130（l4）：772-779.

［3］ 李虹义，刘端祺.阿片类药物治疗癌痛：理念和认知在实践中的演化［J］.中国新药杂志，2014，23（14）：1651-1653.

Pharmaceutical Care and Experience of a Case With Advanced Cancer Pain Provided by Clinical Pharmacists and Literature Review

Lin Xiaoyan Zhuang Junpeng Huang huijiao
（Department of Pharmacy，Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou 363000，China）

ObjectiveTo explore the role of clinical pharmacists in pain management of advanced cancer.Methods Based on one case with advanced cancer pain，clinical pharmacist provided pharmaceutical care for the patient including comprehensive assessment on cancer pain，drug selection for rapid titration of opioid drugs，maintenance treatment principle，and prevention of adverse drug reactions.Results The pharmaceutical care ensured patient safety，improved the quality of life，and improved patient me dication compliance to achieve significant effect and improved pharmacotherapy level.Conclusion Clinical pharmacists guaranteed the safety of drug use and showed their value through providing pharmaceutical care for patients with cancer pain directly，developing pharmaceutical monitoring，selecting drugs rationally，avoiding drug interactions and preventing serious adverse drug reactions.

Cancer pain；Pharmaceutical care

R730.4

A 学科分类代码： 32067

1001-8131（2017）04-0379-02

2016-12-05