系统性红斑狼疮并组织坏死性淋巴结炎1例并相关文献复习

朱丹莉 甘 平 刘晓霞

（贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550004）

系统性红斑狼疮并组织坏死性淋巴结炎1例并相关文献复习

朱丹莉 甘 平 刘晓霞

（贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550004）

组织坏死性淋巴结炎（Histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL）或 Kikuchi Fujimoto′s病（Kikuchi Fujimoto disease，KFD）是一种罕见的原发疾病，发病率低[1]，主要发病年龄在30岁以下，以女性患者为主[2]。最常见的临床表现为发热、白细胞减少和淋巴结肿大，多为急性及亚急性起病。近年来随着病理活检诊断率升高，对该病的认识也逐渐增多，该病可能与自身免疫性疾病相关，尤其与系统性红斑狼疮（SLE）有显著关联。本文报道1例系统性红斑狼疮合并组织坏死性淋巴结炎，结合相关文献探讨其发病机制及诊治体会。

1 病史简介

患者，女性，32岁，因“发现面部红斑5月，关节痛1月，发热20天”入院。入院查体：体温：37.9℃，脉搏：88 次/分，呼吸：20 次/分，血压：106/72 mm Hg。神清，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及瘀斑，颈部两侧可扪及多个淋巴结肿大，大小不等，最大约2×1cm2～2×2 cm2大小，质软，有轻压痛，活动度好，皮温正常、皮肤无红肿。余查体无特殊。实验室检查：血常规：WBC 1.76 G/L，Neut#1.18 G/L，RBC 3.27 T/L，Hb66.00g/L，PLT 65.00 G/L；24 h 尿蛋白定量：2799.68mg；肝功能：AST 78.67 U/L；血沉：55 mm/h；超敏 C-反应蛋白：15.82 mg/L；肾功能、电解质、DIC全套、血脂、降钙素原、甲乙丙丁戊肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒抗体未见明显异常；血、尿轻链、蛋白电泳、免疫固定电泳未见明显异常；ANA谱：ANA核颗粒型1：3200阳性，抗dsDNA阳性，抗Sm/nRNP抗体强阳性，抗Sm抗体强阳性，抗SSA抗体强阳性，抗SSB抗体弱阳性，抗Ro-52抗体强阳性，抗核小体抗体阳性。免疫球蛋白：IgG 27.90 g/L。补体：C3 0.10 g/L，C4 0.04 g/L。Coombs实验：阳性。抗心磷脂抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。沙门氏菌IgM类抗体/伤寒抗体、真菌G试验、病毒全套、结核抗体、腺苷脱氨酶、结核感染T细胞检测、血培养及骨髓培养未见异常。心电图未见异常；胸部CT示：纵膈、双侧腋窝及颈根部多发增大、增多淋巴结，脾大；腹部B超示：脾大。骨髓活检检查：涂片：①增生性贫血；②浆细胞增生。活检病理：骨髓造血组织增生尚活跃，免疫组化：CD20+（散在，小于5%），CD3+（约12%～15%），CD138及CD38+（约10%）。

根据1997年美国风湿病学会的SLE诊断标准，患者存在颧部红斑、关节炎、血液系统异常、肾脏损害、抗dsDNA、抗Sm抗体及抗核抗体阳性，SLE诊断明确，活动评分为15分。结合患者存在烦渴及口唇干燥，抗SSA抗体强阳性，诊断为继发性干燥综合征。另患者存在蛋白尿，但拒绝行肾穿活检术。患者病程中反复高热、畏寒，最高体温为40.2℃，抗感染及NSAID治疗效果欠佳，且未找到感染灶及相关病毒、细菌、结核和真菌。排除感染及血液肿瘤后予甲泼尼龙40mg，每日1次治疗。行右侧颈部淋巴结活检术，病理诊断：符合组织细胞坏死性淋巴结炎。免疫组化：CD68（+），CD8（+），CD3（+），MPO（-），CD4 阳性可疑；κ∶λ 为 1∶1，Ki67（+）约30%。诊断为组织坏死性淋巴结炎。停用抗生素治疗，考虑足量激素欠佳，且肝酶逐渐升高，可能与SLE活动有关，将甲泼尼龙加量至250mg治疗，经过上述治疗后，发热消退，肿大淋巴结缩小，复查肝功能、白细胞、中性粒细胞及血小板恢复正常；后考虑患者血液系统受损严重，出院时予醋酸泼尼松40mg，每日1次，加用硫酸羟氯喹200mg每日2次及吗替麦考酚酯片750mg每日2次；1月后患者复查蛋白尿转阴，贫血基本恢复正常，8周后将激素逐渐减量，半月减1片；随访3月后，血常规、肝肾功能、蛋白尿均恢复正常。

2 讨论

组织坏死性淋巴结炎（HNL），即Kikuchi-Fujimoto病（KFD）在 1972年由Kikuchi和Fujimoto在日本最先发现。全球性分布，在日本和其他亚洲人中具有更高的流行率[3]。目前病因不详，最可能的病因为病毒感染引起的自身免疫所致。常见病毒可见于EB病毒、单纯疱疹病毒6、巨细胞病毒和细小病毒B19[4]。基于家族聚集性发生考虑与遗传因素有关。Tanaka等报道在亚洲人中常见的两种HLAⅡ类基因可能与HNL相关[5]。Amir等[6]通过在日本相同环境中发现一些KFD的家族聚集性病例，同时还发现两个HLA相同的姐妹，在不同城市生活10年，且没有最近的感染或结缔组织疾病的证据，同样患有该病。Stasiuk等报道了相同环境下生活的两姐妹同时检测到HLA-Cw7阳性。

HNL主要临床特征为颈部肿大的淋巴结（70%～80%）[2，6]，通常为无痛、质软、可移动性淋巴结，也可在其他区域发现肿大淋巴结，随发热而增大，退热后可缩小；可伴有发烧、畏寒、大汗、全身乏力、体重减轻、皮疹、肌痛、关节疼痛及胃肠道等无特异性症状。

HNL的明确诊断仍需淋巴结活检，特征性组织病理学改变为不规则皮质区域的凝固性坏死和大量细胞核碎屑，并且可以在边缘观察到大量不同类型的组织细胞的坏死区。本研究病例中行淋巴结活检诊断为坏死性淋巴结炎，结合免疫组化结果，暂可排除淋巴瘤及淀粉样病变。相关文献报道SLE的组织学表现可以与HNL相似。SLE淋巴结炎可能具有不同程度的皮质性坏死与核突碎屑和炎症细胞反应，包括组织细胞浸润，但SLE淋巴结炎经常显示苏木精体的聚集，可存在大量浆细胞、中性粒细胞、显著的纤维素样坏死和动脉炎，这些可与HNL鉴别，另外我们通过相关检查排除了细菌及病毒感染。因此，我们诊断为系统性红斑狼疮合并坏死性淋巴结炎明确。

本病例以足量甲泼尼龙治疗后效果不佳，改为大剂量甲泼尼龙250 mg/d治疗，待发热、肝脏受损及血小板逐渐恢复后，将激素减量至足量激素治疗。同时考虑系统性红斑狼疮存在血液系统严重受损，加用羟氯喹及吗替麦考酚酯治疗，激素治疗8周后逐渐减量，以每两周减5 mg，随访3月后，取得了较好的疗效。

［1］ Diez-Morrondo C，Pantoja-Zarza L，Manjón-Haces JA.Kikuchi Fujimoto′s disease appearing as systemic lupus erythematosus.Inicio de lupus eritematoso sistémico como enfermedad de Kikuchi-Fujimoto［J］.Reumatol Clin，2012，8（2）：153-155.

［2］ Ruaro B，Sulli A，Alessandri E，et al.Kiku-chi-Fujimoto′s disease associated with systemic lupus erythematous：difficult case report and literature review［J］.Lupus，2014，23（9）：939-944.

［3］ Santana A，Lessa B，Galrao L，et al.Kikuchi-Fujimoto′s disease associated with systemic lupus erythematosus：Case reportand review ofthe literature［J］.Clin Rheumatol，2005，24（2）：60-63.

R593.24+1

B 学科分类代码： 32024

1001-8131（2017）04-0380-02

2017-02-03