cTnT、NT-proBNP、Lac及APACHEⅡ评分与AECOPD伴呼吸衰竭患者预后的相关性分析

李雪翔 程景林 戚金威

●临床研究

cTnT、NT-proBNP、Lac及APACHEⅡ评分与AECOPD伴呼吸衰竭患者预后的相关性分析

李雪翔 程景林 戚金威

目的 探讨血浆肌钙蛋白T（cTnT)、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、乳酸（Lac）水平及APACHEⅡ评分与慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭患者预后的关系。方法 回顾102例AECOPD伴呼吸衰竭患者临床资料，根据预后分为好转组73例和死亡组29例，比较两组cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ评分的差异，分析cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ评分与AECOPD伴呼吸衰竭患者预后的关系。结果 死亡组的cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ评分均高于好转组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；多因素logistic回归分析显示cTnT、NT-proBNP、Lac水平和APACHE II评分是死亡的危险因素（均P＜0.05）；Pearson相关分析提示，NT-proBNP与cTnT呈正相关（P＜0.01）。结论 cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ评分可以作为常规临床检测指标来判断AECOPD伴呼吸衰竭患者的预后。

肌钙蛋白-T N末端脑钠肽前体 乳酸 急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在急性加重期时常存在低氧血症和（或）高碳酸血症，严重者甚至出现呼吸衰竭，需要及时给予机械通气治疗。这类患者合并有心肌损伤往往提示预后不良，是COPD患者病死率增高的重要原因之一。急性生理与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ)评分系统是目前普遍应用的危重症患者评分系统，对COPD急性加重期（AECOPD）患者预后有很好的预测价值[1]。笔者选择肌钙蛋白T（cTnT）及氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）作为AECOPD患者心肌损伤的标记物，通过研究血浆cTnT、NT-proBNP、乳酸（Lac）水平及APACHEⅡ评分与AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的关系，探讨其预后评估的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年1月至2016年12月在我院收治的102例AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者作为研究对象，男70例，女32例，年龄66～84（72.94±3.55）岁。AECOPD诊断符合2013年中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》诊断标准[2]。排除标准：合并心肌病、风湿性心脏病、急性心肌梗死、肺栓塞、左心功能不全、肿瘤及慢性肝病等疾病。所有患者以出院（好转或死亡）为观察终点。根据预后分为死亡组29例和好转组73例。两组患者性别、年龄及其他一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 采用回顾性研究，对入选患者取入院第1个24h静脉血血浆cTnT、NT-proBNP及动脉血Lac值，并记录同时间APACHEⅡ评分，如发现cTnT、NT-proBNP增高者注意与急性心肌梗死、左心衰竭鉴别。比较两组间上述各指标的差异。cTnT和NT-proBNP均采用免疫化学发光法测定，实验室参考范围分别为0～14.0ng/ ml与0～100pg/ml。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；死亡相关危险因素的分析采用多因素logistic回归分析,相关分析采用Pearson相关分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 好转组和死亡组各指标的比较 死亡组的cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ评分均高于好转组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ评分的比较

2.2 多因素回归分析 多因素logistic回归分析显示，cTnT、NT-proBNP、Lac和APACHEⅡ评分是患者死亡的危险因素（均P＜0.05），结果见表3。

表3 死亡相关危险因素的多因素回归分析

2.3 NT-proBNP与cTnT的相关性分析 Pearson相关分析提示，NT-proBNP与cTnT呈正相关（r=0.57，P＜0.01）。

3 讨论

COPD是一种具有气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，急性加重期氧耗量和呼吸负荷显著增加，当超过呼吸肌的自身代偿能力时，出现缺氧及CO2潴留，从而引起肺血管床减少、肺动脉严重痉挛及血管重塑，导致肺动脉高压，发生右心功能不全，而感染、缺氧、缺血、右心负荷增加、酸中毒等这些因素同时也影响了心肌细胞代谢功能，加速了心肌细胞的凋亡和坏死，因此AECOPD患者常合并心肌损伤及右心衰竭。cTnT是心肌细胞内的结构蛋白之一，作为心肌损伤的高度特异和敏感的指标，常用于诊断急性心肌梗死[3]。近年来研究发现cTnT增高也可作为COPD急性加重期患者心肌损伤的重要指标之一[4]。刘的剑等[5]研究发现AECOPD患者cTnT水平高于正常，而合并Ⅱ型呼吸衰竭患者cTnT水平又较单纯AECOPD患者明显升高。常规检测血浆中心肌标记物，尤其是cTnT对于及时了解COPD患者心肌损害程度，改善疗效有着重要的临床意义[6]。脑钠肽（BNP）是1988年日本学者首先从猪脑中分离出的一种脑利钠肽，主要由心室肌合成分泌，各种原因导致的心室负荷和室壁张力改变所引起的心肌细胞牵拉是刺激其分泌的主要条件[7]。近年发现，BNP水平的升高也存在于COPD患者，且在急性加重期明显高于稳定期，其原因可能为：（1）患者随着病情进展，多有右下肺动脉横径、右心室流出道内径及右心室前壁厚度的增加及肺动脉压升高等表现，使心室压力和（或）容量负荷增加，导致心室合成和分泌BNP增多；（2）AECOPD患者多数具有缺氧表现，在大鼠试验中证实缺氧刺激BNP合成和分泌；（3）AECOPD患者肺毛细血管网严重受损，而肺循环是BNP的主要代谢场所，AECOPD患者肺脏对BNP清除能力降低[8]。故BNP水平也可作为判断COPD患者病情严重程度的一个指标。与BNP相比，NT-proBNP有更长的半衰期[9]，更高的血浆浓度，更低的个体变异，更好的体外稳定性，且不受生理性节律影响，不受标本采集条件限制，不受标本类型影响，更适合临床检验部门的常规检测分析，是较理想的标记物[10]。本研究对102例AECOPD患者血浆NT-proBNP及cTnT水平进行分析,严格剔除急性冠脉综合征、心力衰竭、合并有其它非冠心病性心脏疾病患者(如心肌炎、心肌病、心包炎等)、肺栓塞等病变，排除因上述相关因素引起cTnT及NT-proBNP释放的误差。结果显示AECOPD死亡组NT-proBNP及cTnT水平明显升高，与好转组比较差异有统计学意义。同时本研究Pearson相关分析提示，NT-proBNP与cTnT之间呈正相关，表明了这两者之间必然有一定的相关性。NT-proBNP阳性提示患者存在一定的心功能损害，cTnT阳性提示患者存在着早期的心肌损害，两种标记物从不同方面反映AECOPD时心肌细胞水平的病理生理变化。

APACHEⅡ评分系统由急性生理评分、慢性健康状况评分和年龄评分组成，分值范围为0～71分，分值越高病情越重，死亡的危险性也越大，是目前最权威和最流行的危重患者评分系统。近年来研究发现APACHEⅡ评分对AECOPD伴呼吸衰竭患者的预后有很好的预测价值，APACHEⅡ评分与病死率呈正相关，且在20分以上时病情的严重程度和病死率明显增加[14－15]。Lac是糖代谢的中间产物，当缺氧时丙酮酸不能及时氧化为Lac，同时肝、肾清除Lac能力下降，造成机体内Lac堆积。AECOPD时肺血管床减少及缺氧严重，随着病情的加重，可能出现Lac酸中毒[11]。动态监测Lac水平可较准确地反映体内缺氧代谢状态、组织低灌注及酸碱代谢状态，可作为一个重要的评估预后指标[12]。随着医学的发展，动态监测Lac水平及乳酸清除率逐渐变成了医学研究的热点，肯定了Lac水平对评价病情判断预后的重要意义[13]。现有研究发现Lac对重症AECOPD患者的近期病情轻重有指导意义。本研究在对102例AECOPD伴呼吸衰竭患者的研究中发现，死亡组的APACHEⅡ评分明显高于好转组，死亡组的Lac水平较好转组明显增高，差异有统计学意义。充分说明AECOPD伴呼吸衰竭患者进行APACHEⅡ评分及Lac检测，可以反映患者的病情严重程度及对预后评估。

综上所述，常规检测血浆cTnT、NT-proBNP、Lac水平及进行APACHEⅡ评分可以判断AECOPD伴呼吸衰竭患者的病情严重程度，及时采取有效的抗感染、纠正低氧血症、保护心肌细胞等救治措施,对避免病情进一步恶化及改善疗效和预后有重要意义。

[1] Messer B,Griffiths J,Baudouin S V,et al.The prognostic variables predictive of mortality in patients with acute exacerbation of COPD admitted to the ICU:an integrative review[J].QJM,2012, 105(2):115-126.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4): 255-264.

[3] Bandstein N,Ljungr R,Johansson M,et al.Undetectable highsensitivity cardiac roponinT level in the emergency department and risk of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2014, 63(23):2569-2578．

[4]张阳阳,张一清,王彤.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者检测血浆NT-proBNP和cTnT的临床意义[J].江苏医药,2016,20(42):2227-2229.

[5]刘的剑,陈吉华.N-端脑钠肽前体和肌钙蛋白T检测在慢性阻塞性肺疾病合并心肌损伤中的意义[J].国际检验医学杂志,2016,37(9): 1276-1277.

[6] 宋卫华,谢晓谦,郁超.心肌标志物检测在慢性阻塞性肺疾病患者低氧血症中的意义[J].检验医学,2004,19(6):503-505.

[7] Yoshimura M,Yasue H,Okamura K,et al.Different secretion pattern of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in patients with congestive heart failure[J].Circulation,1993,87(2): 464-469.

[8] 肖瑶,王浩彦.脑钠肽与呼吸系统疾病[J].心肺血管病杂志,2009,28 (1):70-72.

[9]马茹,张巧令.BNP、NT-proBNP在心血管疾病中的应用进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(8):987-988．

[10]NT-proBNP临床应用中国专家共识小组.NT-proBNP临床应用中国专家共识[J].中国心血管病研究,2011,9(6):401-408．

[11]荆春明.乳酸阈测定在中重度COPD患者康复治疗中的应用价值[J].山东医药,2007,47(23):18-19．[12] 林爱华,郭凤梅.血管活性药物对感染性休克患者动脉血乳酸的影响[J].齐齐哈尔医学报,2005,26(8):888-889．

[13] 黄海东,朱杰,吴晓宇.血乳酸动态监测在危急病人诊治中的临床应用[J].中国实验诊断学,2010,14(8):1288-1289．

[14]方向群,黄嵘,汪健蕾,等.APACHEⅡ评分对AECOPD伴机械通气患者预后的预测价值[J].安徽医药,2011,15(10):1253-1254.

[15] 孙军浩,斯一夫.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的APACHEⅡ评分[J].现代实用医学,2007,19(2):124-126.

APACHEⅡ scores and plasma CTnT,NT-proBNP,lactate levels in prognosis of AECOPD patients with respiratory failure

LI Xuexiang,CHENG Jinglin,QI Jinwei.Department of Emergency,the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601,China

Cardiac troponin-T N-terminal pronatriuretic peptide Lactate APACHEⅡscore Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

2017-01-18）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2017-144

230601 合肥，安徽医科大学第二附属医院急诊内科

李雪翔，E-mail：52356260@qq.com

【 Abstract】 Objective To assess the prognostic value of plasma cardiac troponint(cTnT),N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP),lactate(Lac)levels and ApacheⅡ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)scores for patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)with respiratory failure. Methods The clinical data of 102 AECOPD patients complicated with respiratory failure admitted in our hospital were retrospectively reviewed.The plasma levels of cTnT,NT-proBNP,Lac and APACHEⅡscores of survival patients(n=73)and fatal ones(n=29)were compared,and the correlations of above variables with clinical outcomes were analyzed. Results The plasma CTnT，NT-proBNP,Lac levels and APACHEⅡscores in fatal group were all higher than those in survival group(all P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that cTnT,NT-proBNP,Lac levels and APACHEII scores were significantly correlated with poor prognosis of patients(all P＜0.05).Pearson correlation analysis showed that NT-proBNP was positively correlated with cTnT(P＜0.01). Conclusion Plasma levels of cTnT,NT-proBNP,Lac and APACHEⅡscores are correlated with the clinical outcomes in AECOPD patients with respiratory failure,suggesting that these variables may be used for prognostic indicators.