基础护理操作技术中护士劳务价值影响因素的质性研究

熊欢欢,马小琴

(浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053)



基础护理操作技术中护士劳务价值影响因素的质性研究

熊欢欢,马小琴

(浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053)

目的 了解影响基础护理操作技术中护士劳务价值的相关因素，为构建科学合理的基础护理操作技术中护士劳务价值评价体系提供借鉴。方法 采用现象学研究方法，采取目的抽样法，对16名护士进行深度访谈。结果 通过资料分析、整理和提炼，得出影响基础护理操作技术中护士劳务价值因素的4个主题，分别为操作者有多方面的劳动消耗、操作者需具备一定的技术条件、操作者承担着多维的风险和压力、操作者面临复杂的职业环境。结论 基础护理操作中的护士劳务价值受多方面因素的影响，护理管理者需在兼顾无形劳动与有形劳动下建立合理的护士劳务价值评价体系，同时完善基础护理服务项目价格形成机制。

基础护理；操作技术；劳务价值；护士；质性研究

劳务是以服务形式存在的消费品[1]，劳务价值是生产劳务商品所消耗的人类抽象劳动[2]。护士提供的护理服务项目承载着护士的劳务价值[3]。基础护理是临床各项护理工作的前提与基石，但基础护理中的大量无形劳动[4]被忽略及目前公立医院护士按职称及岗位等支付薪酬方式，皆造成护士的劳务价值无法通过现有护理服务价格合理表现出来。为深入挖掘基础护理操作技术中护士劳务价值的影响因素，本研究对16名临床护士、护理管理者和临床护理专家进行深度访谈，旨在了解基础护理操作技术中护士对劳务价值的感受，以期为构建科学合理的基础护理操作技术中护士劳务价值评价体系提供借鉴。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：在杭三级甲等综合医院工作的护士，从事临床护理工作时间≥1年，熟悉并掌握常见的基础护理操作技术，语言表达能力较好，愿意参与本研究。2016 年3月至6月，采取目的抽样法，根据纳入标准，以临床护士、病区护士长、临床质量控制专家为抽样目标，抽样以受访者的资料饱和后停止，共纳入16名护士，以N01～N16进行编号。受访者的一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用现象学研究方法，以半结构访谈的形式收集资料。访谈提纲由研究者在参阅相关文献[5-8]的基础上编制，并由课题组成员讨论修改，先对2名研究生进行预访谈，做出相应修改与补充后确定。访谈提纲主要内容：您认为基础护理在临床护理中起着怎样的作用？给患者进行生活护理时，您的内心有什么感受？在实施技能性基础护理操作时，您会面临哪些方面的压力？您对目前的基础护理操作技术的收费有何看法？您认为护士在基础护理操作技术中的价值应该从哪些方面来考虑？访谈前通过电话或微信形式与受访者约定访谈地点与时间，地点分布于安静的休息场所或者会议室，访谈前向受访者介绍研究目的、意义，解释需录音并征得对方同意，访谈时间30～60 min。

1.2.2 资料分析方法 访谈资料的分析过程遵循Colaizzi现象学分析法，访谈结束后仔细听取录音并转化成为word文档，仔细阅读、思考并分析文字材料，提取有重要意义的陈述，对反复出现的观点进行编码，写出详细无遗漏的描述，辨别出相似的观点，总结、归纳出受访者共性的观点，返回受访者处核实求证，直至没有新的主题出现，最后按顺序和主题进行重构，形成具有内在关联性的主题群。

1.2.3 质量控制方法 正式访谈前研究者接受质性研究培训。有目的地选取基础护理操作技术开展较多的科室，受访者安排为高、中、低年资的护士，以保证访谈资料来源的全面性；研究者在进行访谈研究前深入研究现场长达3个月，以减少霍桑效应；访谈时间控制在 30～60 min，使受访者处于放松状态以减少疲溃感。

表1 受访者的一般资料(n=16)

2 结 果

2.1 主题1：操作者有多方面的劳动消耗

2.1.1 时间消耗 任何一项基础护理操作均有时间消耗，受访的16名护士均提到自己在工作中的大量时间耗费。N01：“上班管7、8例患者，连轴转，有时候喝口水都顾不上。”N06：“每天都使出洪荒之力去上班，不仅负责治疗，还负责生活照护，擦背、翻身、倒便盆，都得我们做。”

2.1.2 活劳动消耗 活劳动是指物质资料的生产过程中劳动者的脑力和体力的消耗过程[9]。护理操作需肢体与器官协调配合，完成操作需要耗费体力活动与脑力劳动。N01：“每天能走一两万步，微信运动上排名常常都在最前面。给患者翻身、拍背是力气活，碰到肥胖的患者，得几个人一起抬，一圈下来就有点吃不消，我现在就有腰肌劳损。”N09：“护士事无巨细都要记住，文书工作也特别多，患者和家属大小事都找你，不仅身体累，脑子也累。”

2.1.3 情绪劳动消耗 护理工作强调以患者为中心，是一项情绪劳动密集的行业，护士要时刻关注自己的情绪为患者解决心理问题。N08：“现在就医难，难免有到医院里挑毛病的人，我们经常忍气吞声，委屈也只能自己消化。”N15：“医院要求微笑服务，就算被患者和家属骂也不能跟他们起冲突。”

2.2 主题2：操作者需具备一定的技术条件

2.2.1 基础护理操作技术含量高 对于基础护理操作技术，受访者认为无论是基于技术本身，还是对操作者的要求及患者情况，每一项基础护理操作技术都具有不同程度的技术难度与复杂程度。N02：“做会阴护理的时候要考虑到无菌的原则，如果只注重表面清洁，不按顺序随便擦很容易引起感染。”N05：“比如剪鼻毛，不注意的话有可能会把患者的鼻腔剪破，要光滑无创伤，要求还是蛮高的。”

2.2.2 培训与教育投入多 随着护理模式向整体护理转变，社会对护士整体素质的要求越来越高，护士学历也随之不断提升。N03：“我本科5年制，时间长、开销大。实习也要交钱，当然这也是一种学习嘛。”N13：“护理的入学分数线挺高的，入学后除了护理专业课，生理、生化、解剖都要学习，花了很多的时间与精力。”N14：“整个社会环境(对护士学历)就有要求，我之前是中专，又考大专，现在是本科学历。”

2.2.3 理论与实践兼备 大多数受访者都认为扎实、精湛的基础护理理论知识和丰富的工作经验是基础护理操作技术的基石与根本。N11:“给患者进行肌内注射的时候，要找准位置，还要掌握力度、角度，不然扎到坐骨神经了怎么办。”N15：“就拿采集血气分析标本来说，找好血管有底气了才能扎(穿刺采血)，找的时间长，扎(穿刺采血)的时间短，这是经验”N16：“给患者用药的时候，静脉注射用药、肠内营养用药、外用溶液药物，都得搞清楚了，用药途径一定不能错。”

2.3 主题3：操作者承担着多维的风险和压力

2.3.1 操作者职业暴露风险 操作本身对护士有潜在危害，如护士在操作过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而可能带来一定的风险和健康损害。N06：“有时候换液体不小心会被针头刺到，掰安瓿瓶的时候也会被玻璃碎屑沾到。”N08：“在给患者采血时，很容易接触到血液和污染物。”

2.3.2 操作责任压力 护理工作的服务对象是人，稍有疏忽就可能造成不可挽回的伤害。在实施操作时，护士承受对操作的责任压力和失败后带来各种不利影响。N07：“给老年男性插导尿管的时候，他本身存在很多基础病，经常遇到导尿管插入困难。如果一次没有成功就会担心给老人增加痛苦，甚至诱发别的问题。”N10：“一次看似普通的输液都有可能出现过敏性休克危及生命，我们每天都绷着一根弦。”

2.3.3 社会认同压力 确定护理学是一门独立的学科已经多年，但不少患者及家属仍然对护理工作存在误解和片面性。N08：“我们科室小姑娘在找对象的时候，别人一听说你是护士就会打退堂鼓。”N09：“护士跟医生的地位差很大，患者会在护士面前发脾气，但是在医生面前就不敢多说一句话。”

2.4 主题4：操作者面临复杂的职业环境

2.4.1 基础护理服务项目价格偏低 目前护理服务价格扭曲，多位受访者认为无法体现自己在其中的劳务价值。N01：“挂盐水(输液操作)9块钱，包括药物配置、核对、穿刺、健康宣教、换盐水等。如果患者只有3袋盐水(液体)，这个价格还可以接受，可是如果20袋盐水(液体)，来回腿都跑断了才这么点钱，护士劳动太廉价了。”N03：“剪个好点的头发都要几百块，普通洗个脚也要100块钱。一天做那么多宣教，观察饮食、皮肤、粪便，但是护理费一天才几块钱，患者还嫌贵(叹气)。”

2.4.2 患者及家属的合作程度 患者及患者家属对操作的理解及配合程度同样影响着基础护理操作技术的顺利实施与完成。N04：“现在很多健康宣教的内容通过网络与电视都能了解，患者健康意识好的话也比较容易接受我们宣教的内容。”N09：“遇到比较通情达理的患者或家属，不要求穿刺的时候一针见血，我们心里放松反而成功率会比较高。”

2.4.3 医生及其他专业技术人员的合作程度 护理作为医疗服务中的不可分割的一部分，医生积极、合适、规范的临床医嘱与其他专业技术人员适当的配合对于优质护理的实施同样至关重要。N14：“医生忙碌的时候难免有疏忽，而我们跟患者接触最多最频繁，患者病情突变的话，我们一般第一时间发现。所以你看医生跟护士间的良好合作多重要啊，这样不但患者的痛苦减少了，我们的工作质量和工作效率也提高了。”N13：“有的年轻医生医嘱不规范，我们执行不了，还要催他下医嘱、改医嘱，特别麻烦。要是患者碰到的医生业务水平欠佳耽误检查，我们接下来一系列的护理操作都会受到影响。”

3 讨 论

3.1 影响基础护理操作技术中护士劳务价值因素分析 本研究结果显示，基础护理操作中护士劳务价值受多方面因素的影响，主要为劳动消耗、技术条件、风险和压力、职业环境。分析上述因素对基础护理操作技术中护士劳务价值的影响，先要从工时测定来看，临床工作中，工时测定是衡量医护人员工作量的重要方面，“时间”要素在以往医护人员劳务价值相关研究中也有体现[6-8]，而随着社会的发展进步与生产方式的不断演变，单纯计算体力劳动的劳动时间已无法科学计量医护人员劳务价值的大小。护士进行基础护理操作的过程不但包括体力劳动，更为复杂精密的脑力劳动、情绪劳动也是其重要组成部分，这三种劳动相结合的实施过程是大脑、肌肉、神经等各组织器官相互配合的过程，协调、良好的配合才能保证操作的顺利完成。护理工作不是单纯的工作堆积、简单的时间累加和重复的机械劳动，每项护理服务都包含着不同的技术条件需求，具备相应技术条件才能保证操作的顺利实施。随着我国医疗卫生事业的发展，护士学历层次日趋增高，除了在学校接受的教育，护士在入职后多参加各种形式的继续教育，以期提高学历层次和总体职称水平。由此可见，成为一名合格护士的时间成本与经济成本越来越高。作为在与患者及家属接触最直接的群体，护士实际工作中要承受来自各方面的压力。不但服务对象的特殊性使得护士在提供护理服务过程中加大了操作质量的压力，一旦操作失败所造成的各种不利后果也增加了护患纠纷发生的概率。同时，由于护理工作特殊性，护士承担着受伤、受感染等风险。从中可以看出，护理行业的高压力、高风险，也是影响护士劳务价值的重要因素。各项基础护理操作技术的进行都必须获得患者及家属的同意和配合，这是所有医疗服务得以进行的前提条件，如果患者或家属不理解不配合，任何基础护理操作都无法顺利完成，及时、规范的医嘱节省了护士执行医嘱的时间，医技人员的配合也可提升护士的工作效率，因此职业环境也是影响护士劳务价值的因素之一。

3.2 对策

3.2.1 无形劳动与有形劳动兼顾 从护理工作性质出发，基础护理内容丰富、范围广泛、工作琐碎，其中包含大量无形劳动，如护士情绪劳动、护理文书记录、核对把关医嘱、应付患者家属不合作、解决患者对治疗检查费用信息的需求、协调与医技人员之间的关系等。从患者需求出发，患者作为典型的脆弱性人群迫切需要个人的环境保护与资源支持[10]，不但要求护士准确及时地完成给药、输液、导尿等有形护理工作，还要护士完成照料患者饮食、睡眠、个人卫生、心理等无形护理工作。有调查[11]显示，护士每天从事的无形劳动工作量远超出有形劳动，护士在无形劳动中的时间、脑力、体力及情感的消耗也是在有形劳动消耗的数倍。大量无形劳动不收费没有实现其经济价值，即护士的劳务价值无法得到合理补偿。此种情况下护士容易产生消极的职业态度，为了追求更有价值的有形劳动而轻视无形劳动，导致基础护理质量下降，患者满意度降低，如此恶性循环，对于护理事业的健康发展有着诸多弊端。因此，在重视有形护理劳动的同时不可忽略无形护理劳动，双管齐下、双方兼顾方可全面评价基础护理操作技术中的护士劳务价值。

3.2.2 顺应医疗服务经济价值规律建立合理护士劳务价值评价体系 基础护理操作技术作为医疗服务技术的重要部分，同样具有培训成本高、知识更新速度快、脑力消耗大、技术风险高等特点[12]，而现行定价机制主要考虑护理人力及耗材成本，技术成本和风险成本等均未得到充分体现[13]。要全面、科学、合理的评价护士劳务价值不但需考虑到护士在工作中的时间消耗、体力消耗，还要考虑到护士的脑力消耗、情绪消耗；不但要关注护理工作的高强度给护士本人带来的健康损害，还要关注护理工作的高风险带来的巨大心理压力；不但要求护士“打铁还需自身硬”增强自身专业素养，还要重视医疗行业大环境对临床护理工作的影响。顺应医疗服务经济价值规律，才能建立科学、规范、完善的护士劳务价值评价体系，才能为护士这样一个需要终身学习、不断提高、无法松懈、守护健康的行业获得与其付出相匹配的阳光收入提供合理的参照与借鉴。

3.2.3 完善基础护理服务项目价格形成机制 尊重和承认护士的劳动，科学考量护士劳务价值，才能激发护士积极性，促使临床护士以积极专业的态度投入到优质护理示范工程中去。为此，建立科学灵敏的服务成本监测和价格调整机制至关重要，使医疗服务价格在体现医护人员劳务价值的同时满足公众日益增长的医疗服务需求，这不但符合深化医药卫生体制改革的主体思想[14]，也满足“健康中国2030”[15]的整体要求。

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Qualitative research on influencing factors of service value in basic nursing procedure technique// Xiong Huanhuan, Ma Xiaoqin// Nursing School of Zhejiang Traditional Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China

Objective To study the related factors influencing nurses’ service value in basic nursing procedure technique in order to construct a nurses’ service value system in scientifically rational basic nursing procedure technique. Method Choose 16 nurses by purpose sampling method and make in-depth interview by phenomenological research method. Result 4 themes of factors influencing nurses’ service value in basic nursing procedure technique are concluded through analyzing, arranging and extracting, which are operators have many kinds of labor consumption, operators should have some technical skills, operators is undertaking multiple risks and pressure, operators is facing complicated occupational environment. Conclusion Nurses’ service value in basic nursing procedure technique is influenced by many factors. Managers should construct a reasonable nurses’ service value system with consideration into invisible and visible service. Managers should also improve the price forming mechanism of basic nursing service at the same time.

basic nursing care; procedure technique; service value; nurse; qualitative research

熊欢欢(1989-)，女，本科，硕士在读，护士.

2017-03-13

马小琴，浙江中医药大学护理学院

R192.6

A

1671-9875(2017)07-0708-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.002